Cocaína, dependência de cocaína: sintomas e tratamento

Cocaína e outros psicoestimulantes

A prevalência do abuso de estimulantes flutua ciclicamente, em contraste com a prevalência relativamente constante do abuso de opioides. A cocaína passou por dois períodos de alta popularidade nos Estados Unidos no século passado. Seu pico mais recente foi em 1985, quando o número de usuários ocasionais de cocaína atingiu 8,6 milhões e o número de usuários regulares foi de 5,8 milhões. Mais de 23 milhões de americanos usaram cocaína em algum momento de suas vidas, mas o número de usuários contínuos diminuiu constantemente para 2,9 milhões em 1988 e 1,3 milhão em 1992. A metade da década de 1990 pode ser considerada a fase final da epidemia. Desde 1991, o número de usuários frequentes (pelo menos semanalmente) de cocaína permaneceu estável em 640.000. Cerca de 16% dos usuários de cocaína em algum momento perdem o controle e se tornam dependentes. Alguns dos fatores que influenciam a progressão do uso de cocaína para o abuso e, em seguida, para a dependência foram discutidos no início deste capítulo. Entre estes, a disponibilidade e o custo são cruciais. Até a década de 1980, o cloridrato de cocaína, adequado para administração intranasal ou intravenosa, era a única forma de cocaína disponível e era bastante caro. O advento de alcaloides de cocaína mais baratos (base livre, crack), que podiam ser inalados e também estavam prontamente disponíveis na maioria das grandes cidades por US$ 2 a US$ 5 a dose, tornou a cocaína acessível a crianças e adolescentes. Em geral, o abuso de substâncias é mais comum entre homens do que mulheres, e para a cocaína a proporção é de cerca de 2:1. No entanto, o uso de crack é bastante comum entre mulheres jovens, aproximando-se dos níveis observados em homens. Consequentemente, o uso de cocaína é bastante comum entre mulheres grávidas.

O efeito de reforço da cocaína e seus análogos está mais bem correlacionado com a capacidade da droga de bloquear o transportador de dopamina, que garante sua recaptação pré-sináptica. O transportador é uma proteína de membrana especializada que recaptura a dopamina liberada pelo neurônio pré-sináptico, reabastecendo assim os estoques intracelulares do neurotransmissor. Acredita-se que o bloqueio do transportador aumenta a atividade dopaminérgica em áreas críticas do cérebro, prolongando a presença do mediador na fenda sináptica. A cocaína também bloqueia os transportadores que garantem a recaptação de norepinefrina (NA) e serotonina (5-HT), portanto, o uso prolongado de cocaína também causa alterações nesses sistemas. Assim, as alterações fisiológicas e mentais causadas pela ingestão de cocaína podem depender não apenas do sistema dopaminérgico, mas também de outros sistemas neurotransmissores.

Os efeitos farmacológicos da cocaína em humanos foram bem estudados em laboratório. A cocaína causa um aumento dose-dependente na frequência cardíaca e na pressão arterial, que é acompanhado por aumento da atividade, melhora do desempenho em testes de atenção e uma sensação de autossatisfação e bem-estar. Doses mais altas causam euforia, que é de curta duração e cria um desejo de usar a droga novamente. Atividade motora involuntária, estereotipias e manifestações paranoicas podem ser observadas. Pessoas que usaram grandes doses de cocaína por um longo período apresentam irritabilidade e possíveis explosões de agressividade. Um estudo do estado dos receptores de dopamina D2 em indivíduos hospitalizados que usaram cocaína por um longo período revelou uma diminuição na sensibilidade desses receptores, que persistiu por muitos meses após o último uso de cocaína. O mecanismo e as consequências da diminuição da sensibilidade dos receptores permanecem obscuros, mas acredita-se que possa estar associada aos sintomas de depressão observados em indivíduos que usaram cocaína anteriormente e que frequentemente são a causa de recaídas.

A meia-vida da cocaína é de aproximadamente 50 minutos, mas o desejo por mais cocaína em usuários de crack geralmente ocorre entre 10 e 30 minutos. A administração intranasal e intravenosa também produz uma euforia de curta duração que se correlaciona com os níveis sanguíneos de cocaína, sugerindo que, à medida que as concentrações diminuem, a euforia diminui e o desejo por mais cocaína surge. Essa teoria é corroborada por dados de tomografia por emissão de pósitrons (PET) utilizando uma preparação radioativa de cocaína contendo o isótopo "C", que mostram que, durante a experiência eufórica, a droga é absorvida e transportada para o estriado (Volkow et al., 1994).

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Toxicidade da cocaína

A cocaína tem um efeito tóxico direto nos sistemas orgânicos. Causa arritmia cardíaca, isquemia miocárdica, miocardite, dissecção aórtica, vasoespasmo cerebral e convulsões epilépticas. O uso de cocaína por gestantes pode causar parto prematuro e descolamento prematuro da placenta. Há relatos de anormalidades no desenvolvimento de crianças nascidas de mães usuárias de cocaína, mas estas podem estar relacionadas a outros fatores, como prematuridade, exposição a outras substâncias e cuidados pré e pós-natais inadequados. A cocaína intravenosa aumenta o risco de várias infecções hematogênicas, mas o risco de infecções sexualmente transmissíveis (incluindo HIV) aumenta mesmo com o uso de crack ou cocaína por via intranasal.

Há relatos de que a cocaína produz orgasmos prolongados e intensos quando consumida antes da relação sexual. Seu uso está, portanto, associado a uma atividade sexual frequentemente compulsiva e desordenada. No entanto, com o uso prolongado, a diminuição da libido é comum, e a disfunção sexual é comum entre usuários de cocaína que buscam tratamento. Além disso, transtornos psiquiátricos, incluindo ansiedade, depressão e psicose, são comuns entre usuários de cocaína que buscam tratamento. Embora alguns desses transtornos indubitavelmente existam antes do início do uso de estimulantes, muitos se desenvolvem como resultado do abuso de cocaína.

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Aspectos farmacológicos do uso de cocaína

O uso repetido de uma droga geralmente causa processos de adaptação no sistema nervoso, e a administração subsequente da mesma dose causa um efeito menos significativo. Esse fenômeno é chamado de tolerância. A tolerância aguda, ou taquifilaxia, é o enfraquecimento do efeito com a administração repetida e rápida da droga. A tolerância aguda se desenvolve experimentalmente tanto em humanos quanto em animais. Com o uso intermitente da droga, por exemplo, com a administração de uma dose única a cada poucos dias, as alterações opostas podem ser observadas. Em estudos com psicoestimulantes (como cocaína ou anfetamina) em animais experimentais (por exemplo, ratos nos quais a ativação comportamental foi avaliada), com a administração repetida da droga, seu efeito foi fortalecido, não enfraquecido. Isso é chamado de sensibilização - um termo que significa um aumento no efeito com a administração repetida da mesma dose de um psicoestimulante. Usuários de cocaína e aqueles que buscam tratamento não relataram a possibilidade de sensibilização em relação ao efeito euforogênico da droga. A sensibilização não foi observada em humanos em estudos de laboratório, embora nenhum experimento específico tenha sido conduzido para detectar esse efeito. Pelo contrário, alguns usuários experientes de cocaína relataram que precisam de doses cada vez maiores da droga ao longo do tempo para atingir a euforia. Isso indica o desenvolvimento de tolerância. Em laboratório, foi observada taquifilaxia (tolerância de desenvolvimento rápido) com efeito de enfraquecimento quando a mesma dose foi administrada em um único experimento. A sensibilização pode ser de natureza reflexiva condicionada. Nesse sentido, é interessante que usuários de cocaína frequentemente relatem um forte efeito associado à percepção visual da dose e que ocorre antes da droga entrar no corpo. Essa reação foi estudada em laboratório: usuários de cocaína em estado de abstinência assistiram a videoclipes com cenas associadas ao uso de cocaína. A reação reflexa condicionada consiste em ativação fisiológica e aumento do desejo pela droga.

A sensibilização em humanos também pode estar subjacente às manifestações psicóticas paranoicas que ocorrem com o uso de cocaína. Essa sugestão é apoiada pelo fato de que as manifestações paranoicas associadas ao consumo excessivo de álcool ocorrem apenas após o uso prolongado de cocaína (em média 35 meses) e apenas em indivíduos suscetíveis. Assim, a administração repetida de cocaína pode ser necessária para que a sensibilização se desenvolva e os sintomas paranoicos apareçam. O fenômeno do kindling também foi invocado para explicar a sensibilização à cocaína. A administração repetida de doses subconvulsivas de cocaína eventualmente leva ao aparecimento de crises epilépticas em ratos. Essa observação pode ser comparada ao processo de kindling que leva ao desenvolvimento de crises epilépticas com estimulação elétrica subliminar do cérebro. É possível que um processo semelhante explique o desenvolvimento gradual de sintomas paranoicos.

Como a cocaína é geralmente usada episodicamente, mesmo usuários frequentes de cocaína apresentam episódios frequentes de abstinência, ou "quedas". Sintomas de abstinência são observados em dependentes de cocaína. Um estudo cuidadoso dos sintomas de abstinência de cocaína demonstrou uma atenuação gradual dos sintomas ao longo de 1 a 3 semanas. Após o término do período de abstinência, pode ocorrer depressão residual, exigindo tratamento com antidepressivos, se persistente.

Abuso e dependência de cocaína

A dependência é a complicação mais comum do uso de cocaína. No entanto, alguns indivíduos, especialmente aqueles que cheiram cocaína, podem usar a droga esporadicamente por muitos anos. Para outros, o uso se torna compulsivo, apesar das medidas cuidadosas para limitar o uso. Por exemplo, um estudante de medicina pode prometer usar cocaína apenas nos fins de semana, ou um advogado pode decidir não gastar mais com cocaína do que um caixa eletrônico pode fornecer. Eventualmente, essas restrições não funcionam mais, e a pessoa começa a usar cocaína com mais frequência ou gastar mais dinheiro com ela do que pretendia anteriormente. Psicoestimulantes geralmente são usados com menos regularidade do que opioides, nicotina ou álcool. Uma farra de cocaína é comum, durando de algumas horas a vários dias e terminando somente quando o estoque da droga acaba.

A principal via de metabolismo da cocaína é a hidrólise de cada um dos seus dois grupos éster, resultando na perda da sua atividade farmacológica. A forma desmetilada de benzoilecgonina é o principal metabólito da cocaína encontrado na urina. Os exames laboratoriais padrão para o diagnóstico do uso de cocaína baseiam-se na detecção de benzoilecgonina, que pode ser detectada na urina de 2 a 5 dias após uma compulsão. Em usuários de altas doses, esse metabólito pode ser detectado na urina por até 10 dias. Assim, o exame de urina pode mostrar que uma pessoa usou cocaína nos últimos dias, mas não necessariamente atualmente.

A cocaína é frequentemente usada em combinação com outras substâncias. O álcool é outra droga que os usuários de cocaína usam para reduzir a irritabilidade experimentada ao consumir altas doses de cocaína. Algumas pessoas desenvolvem dependência de álcool, além da dependência de cocaína. Quando consumidos juntos, cocaína e álcool podem interagir. Parte da cocaína é transesterificada em cocaetileno, um metabólito tão eficaz quanto a cocaína no bloqueio da recaptação de dopamina. Assim como a cocaína, o cocaetileno aumenta a atividade locomotora em ratos e é altamente viciante (espontâneo) em primatas.

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Sintomas da síndrome de abstinência de cocaína

• Disforia, depressão
• Sonolência
• Fadiga
• Aumento do desejo por cocaína
• Bradicardia.

O anticonvulsivante carbamazepina foi proposto para tratamento com base em sua capacidade de bloquear o processo de kindling, um mecanismo hipotético para o desenvolvimento da dependência de cocaína. No entanto, vários ensaios controlados não conseguiram demonstrar um efeito da carbamazepina. Estudos recentes demonstraram que o dissulfiram (provavelmente devido à sua capacidade de inibir a dopamina beta-hidroxilase) pode ser útil no tratamento da dependência de cocaína em pacientes com alcoolismo comórbido e abuso de opioides. Foi relatado que a fluoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, causa uma redução estatisticamente significativa no uso de cocaína, avaliada pela medição dos níveis urinários do metabólito da cocaína benzoilecgonina, em comparação com placebo. A buprenorfina, um agonista opioide parcial, demonstrou inibir o uso espontâneo de cocaína em primatas, mas em um estudo controlado de pacientes codependentes de opioides e cocaína, nenhuma redução no uso de cocaína foi observada. Assim, todos os medicamentos estudados para ajudar a prevenir a recaída no vício em cocaína tiveram, na melhor das hipóteses, um efeito moderado. Mesmo pequenas melhorias são difíceis de replicar, e agora é geralmente aceito que não há nenhum medicamento eficaz no tratamento da dependência de cocaína.

Tratamento medicamentoso para dependência de cocaína

Como a abstinência de cocaína costuma ser leve, muitas vezes não requer tratamento específico. O objetivo principal no tratamento da dependência de cocaína não é tanto interromper o uso da droga, mas sim ajudar o paciente a resistir à vontade de retornar ao uso compulsivo. Algumas evidências sugerem que programas de reabilitação que incluem psicoterapia individual e em grupo e são baseados nos princípios dos Alcoólicos Anônimos e métodos de terapia comportamental (usando o teste de metabólitos de cocaína na urina como reforço) podem aumentar significativamente a eficácia do tratamento. No entanto, há grande interesse em encontrar uma droga que possa ajudar a reabilitar dependentes de cocaína.

A desipramina é um antidepressivo tricíclico testado em vários estudos duplo-cegos sobre dependência de cocaína. Assim como a cocaína, a desipramina inibe a recaptação de monoaminas, mas atua principalmente na transmissão noradrenérgica. Alguns sugerem que a desipramina pode aliviar alguns dos sintomas de abstinência e fissura por cocaína durante o primeiro mês após a cessação do uso, um período em que a recaída é mais comum. A desipramina teve um efeito clinicamente significativo no início da epidemia em uma população predominantemente de colarinho branco que usava cocaína por via intranasal. Estudos subsequentes com desipramina em usuários de cocaína injetável intravenosa e fumantes de crack apresentaram resultados mistos. Algumas evidências sugerem que o betabloqueador propranolol pode aliviar os sintomas de abstinência na dependência de cocaína.

Outros medicamentos que demonstraram ser eficazes incluem a amantadina, um agente dopaminérgico que pode ter um efeito de curto prazo na desintoxicação.

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