Pielonefrite gestacional

Pielonefrite é um processo infeccioso e inflamatório inespecífico com lesão inicial predominante do tecido intersticial, pelve e túbulos renais, seguida de envolvimento dos glomérulos e vasos renais no processo patológico.

O processo inflamatório nos rins que ocorre durante a gravidez é chamado de "pielonefrite gestacional".

Epidemiologia

As infecções do trato urinário são as doenças mais comuns durante a gravidez, inclusive em mulheres aparentemente saudáveis, com função renal normal e sem alterações estruturais no trato urinário no período pré-natal.

Em todo o mundo, a pielonefrite é uma das manifestações mais comuns de infecção durante a gravidez. [ 1 ] A pielonefrite complica 1 a 2% de todas as gestações; [ 2 ] sua incidência depende da prevalência de bacteriúria assintomática na população. A pielonefrite ocorre principalmente no segundo e terceiro trimestres, com cerca de 10-20% ocorrendo no primeiro trimestre. [ 3 ]

A pielonefrite pode levar ao parto prematuro em 20–30% das mulheres, e esses bebês apresentam alto risco de mortalidade neonatal.[ 4 ],[ 5 ]

Causas pielonefrite gestacional

Os tipos de microrganismos que causam infecções do trato urinário são semelhantes em mulheres grávidas e não grávidas, confirmando os mecanismos comuns de penetração da infecção no trato urinário.

A etiologia da pielonefrite gestacional está diretamente relacionada à microflora intestinal obrigatória e facultativa. Os patógenos mais comuns são bactérias da família Enterobacteriaceae, das quais a Escherichia coli representa até 80-90%. A importância de outros microrganismos — tanto gram-negativos (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) quanto gram-positivos (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus e aureus) — aumenta significativamente em caso de infecção hospitalar.

Patógenos raros podem incluir fungos dos gêneros Candida, Stronglastomyces e patógenos de doenças sexualmente transmissíveis (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Os vírus não são considerados fatores etiológicos independentes, mas, atuando em associação com bactérias, podem desempenhar o papel de gatilho para a doença.

Fatores de risco

Fatores de risco para pielonefrite gestacional:

• histórico de infecção do trato urinário;
• malformações dos rins e do trato urinário, cálculos nos rins e ureteres;
• doenças inflamatórias dos órgãos genitais femininos;
• diabetes mellitus;
• distúrbios urodinâmicos causados pela gravidez (dilatação e hipocinesia do sistema intracavitário dos rins e ureteres no contexto de alterações metabólicas);
• baixo status socioeconômico.

A pielonefrite aguda da gravidez ocorre em 20–40% das mulheres com bacteriúria assintomática não tratada, o que nos permite considerar esse fenômeno também como um fator de risco para o desenvolvimento de pielonefrite gestacional.

Muitas mulheres desenvolvem pielonefrite na infância, e a doença geralmente progride de forma latente até o início dos chamados “períodos críticos”:

• estabelecimento da função menstrual;
• início da atividade sexual;
• gravidez.

Isso se deve principalmente a alterações hormonais pronunciadas no corpo. A pielonefrite é mais frequentemente diagnosticada em primigestas, o que aparentemente depende da insuficiência dos mecanismos de adaptação às alterações (imunológicas, hormonais, etc.) inerentes ao corpo da mulher durante o processo gestacional. A maioria das mulheres apresenta crises de pielonefrite no segundo trimestre da gravidez (22 a 28 semanas).

O desenvolvimento de pielonefrite gestacional pode levar à interrupção da gravidez, do parto e do período pós-parto. Assim, em 40 a 70% dos casos de pielonefrite, a gravidez pode ser complicada por gestose, com aumento da frequência de partos prematuros, desenvolvimento de hipotrofia fetal e insuficiência placentária crônica.

Patogênese

A gravidez predispõe as mulheres a um risco aumentado de desenvolver pielonefrite. Altos níveis de progesterona causam relaxamento da musculatura lisa e diminuição do peristaltismo do sistema coletor renal. A diminuição do tônus detrusor da bexiga resulta em esvaziamento incompleto e aumento da capacidade vesical. Além disso, a pressão do útero grávido sobre o sistema renal predispõe a vários graus de dilatação dos cálices renais, levando à estase urinária e à formação de focos para colonização bacteriana. Isso é ainda mais potencializado pelas mudanças fisiológicas durante a gravidez associadas ao aumento da proteinúria e da glicosúria, que promovem o crescimento de microrganismos. [ 6 ]

Formulários

Não existe uma classificação única para esta doença. De acordo com a patogênese, distinguem-se as seguintes formas de pielonefrite.

• Primário.
• Secundário:
  • obstrutiva, com anomalias anatômicas;
  • em caso de disembriogênese renal;
  • na nefropatia dismetabólica.

Dependendo da natureza do curso, as seguintes formas de pielonefrite são distinguidas.

• Apimentado.
• Crônico:
  • forma recorrente manifesta;
  • forma latente.

Dependendo do período da doença, distinguem-se as seguintes formas:

• exacerbação (ativa);
• reversão do desenvolvimento dos sintomas (remissão parcial);
• remissão (clínica e laboratorial).

Classificação da pielonefrite de acordo com a preservação da função renal:

• sem insuficiência renal;
• com função renal comprometida.

Complicações e consequências

As duas complicações mais graves da pielonefrite durante a gravidez são a sepse e a insuficiência pulmonar ou SDRA, que ocorrem em 1,9–17% e 0,5–7% dos casos, respectivamente. [ 7 ], [ 8 ] O reconhecimento precoce dessas complicações é fundamental para garantir um resultado favorável; portanto, seria útil identificar imediatamente quais pacientes com pielonefrite apresentam maior risco para essas complicações potencialmente devastadoras. [ 9 ] A febre é o sinal ou sintoma mais comum de sepse durante a gravidez; no entanto, sinais vitais anormais adicionais podem estar presentes, indicando um caso mais avançado de sepse. [ 10 ]

Diagnósticos pielonefrite gestacional

O diagnóstico de pielonefrite gestacional é feito se a gestante apresentar:

• quadro clínico característico (início febril agudo da doença, disúria, sintoma de percussão positivo);
• leucocitúria maior que 4000 em 1 ml;
• bacteriúria maior que 10 ⁵ UFC/ml;
• leucocitose maior que 11×10 ⁹ /l, desvio da contagem sanguínea para a esquerda.

O diagnóstico de pielonefrite é estabelecido clinicamente com base nos sintomas de febre, dor no flanco e sensibilidade no ângulo costovertebral, acompanhados de piúria ou bacteriúria.

Exame físico na pielonefrite gestacional

Clinicamente, a pielonefrite gestacional ocorre de forma aguda ou crônica. Em caso de exacerbação da pielonefrite crônica, a doença deve ser considerada uma inflamação aguda. O quadro clínico da pielonefrite gestacional em diferentes períodos da gravidez tem características próprias. Elas são causadas principalmente pelo grau de comprometimento da passagem da urina do trato urinário superior. Se no primeiro trimestre da gravidez pode haver dor intensa na região lombar com irradiação para o abdômen inferior e genitália externa, semelhante à cólica renal, no segundo e terceiro trimestres a dor é menos intensa.

A pielonefrite aguda em gestantes é caracterizada por sintomas de intoxicação geral do corpo, febre com calafrios e sudorese profusa, artralgia e dor muscular, associados a queixas de dor na região lombar, frequentemente irradiando para a parte superior do abdome, virilha e coxa. Desconforto ao urinar e disúria também são observados. O exame objetivo revela dor à pressão no ângulo costovertebral do lado afetado e um sintoma de percussão positivo. À palpação bimanual simultânea da região lombar e do hipocôndrio, observa-se dor local na região lombar e tensão nos músculos da parede abdominal anterior.

Em alguns pacientes, os sintomas de intoxicação geral prevalecem sobre as manifestações locais, sendo, portanto, necessários exames laboratoriais para esclarecer o diagnóstico.

A pielonefrite crônica durante o processo gestacional pode ocorrer com exacerbações (quadro clínico de pielonefrite aguda), bem como na forma de bacteriúria assintomática.

Métodos de pesquisa laboratorial e instrumental para pielonefrite gestacional

• Um exame de sangue clínico mostrou leucocitose acima de 11x10 ⁹ /l, desvio neutrofílico na fórmula leucocitária para a esquerda devido ao aumento de neutrófilos bastões, anemia hipocrômica (hemoglobina abaixo de 100 g/l) e aumento da VHS.
• Exame bioquímico de sangue. Os níveis de proteína total, colesterol e nitrogênio residual na pielonefrite geralmente são normais; disproteinemia (aumento dos níveis de alfa2 e gamaglobulina), aumento dos níveis de ácidos siálicos, mucoproteínas e uma reação positiva à proteína C-reativa são de importância diagnóstica.
• Análise de urina. A piúria está presente em quase todos os pacientes com pielonefrite, sendo um sintoma laboratorial precoce. A leucocitúria é superior a 4.000 em 1 ml (teste de Nechiporenko). Durante a microscopia do sedimento urinário, a cilindrúria pode ser detectada em paralelo com a leucocitúria, principalmente devido à presença de cilindros hialinos ou leucocitários (a detecção destes últimos no contexto de piúria confirma com alto grau de probabilidade o diagnóstico de pielonefrite), proteinúria leve e, às vezes, microhematúria. Uma reação alcalina da urina é mais frequentemente detectada devido à atividade vital de bactérias produtoras de ureia.
• Teste de Reberg: a função de filtração dos rins é prejudicada apenas em casos graves da doença.
• Pesquisa microbiológica.

A presença de grande quantidade de epitélio descamado em esfregaços de urina indica contaminação da urina com flora vaginal e, portanto, a análise deve ser repetida.

• A detecção de 1 ou mais células bacterianas no campo de visão do microscópio indica a presença de 10 ⁵ ou mais microrganismos em 1 ml de urina.
• O método padrão de pesquisa microbiológica é a cultura de urina com determinação da sensibilidade dos agentes infecciosos aos medicamentos antibacterianos.

O valor diagnóstico do exame bacteriológico da urina pode ser definido como alto se o crescimento do patógeno em uma quantidade ≥ 10 ⁵ UFC/ml for detectado. Uma condição necessária para a confiabilidade dos resultados do exame bacteriológico é a coleta correta da urina. A urina para exame bacteriológico é coletada após higienização completa da genitália externa, excluindo a presença de secreção vaginal na urina. A porção média da urina é coletada em um recipiente estéril com tampa na quantidade de 10-15 ml. A urina para exame microbiológico deve ser coletada antes do início da terapia antibacteriana. Se o paciente estiver recebendo medicamentos antibacterianos, eles devem ser interrompidos 2 a 3 dias antes do exame. Os resultados da bacterioscopia e da urocultura devem ser interpretados levando em consideração os dados clínicos. Na urina de 10% dos pacientes com infecções do trato urinário, dois microrganismos podem estar presentes, cada um dos quais pode ser considerado o principal agente causador da doença. Se mais de dois tipos de microrganismos forem detectados, os resultados são avaliados como suspeita de contaminação e requerem repetição do teste.

• Em 10 a 20% dos pacientes com pielonefrite, o agente infeccioso é isolado do sangue. O microrganismo encontrado no sangue geralmente é semelhante ao encontrado na urina.
• A ultrassonografia dos rins é um método auxiliar de exame. Os sinais indiretos de pielonefrite aguda são aumento do tamanho do rim e diminuição da ecogenicidade do parênquima devido ao edema. A ultrassonografia dos rins na pielonefrite crônica não é informativa.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as seguintes doenças e condições patológicas:

• apendicite;
• colecistite aguda;
• cólica renal no contexto de urolitíase;
• gravidez ectópica;
• cisto ovariano rompido;
• infecções do trato respiratório (com febre);
• toxoplasmose.

Tratamento pielonefrite gestacional

Os agentes antimicrobianos ideais para terapia empírica no primeiro trimestre da gravidez, com base em estudos in vitro e in vivo, são as aminopenicilinas protegidas por inibidores. O uso de penicilinas protegidas por inibidores permite superar a resistência de enterobactérias produtoras de beta-lactamases cromossômicas de amplo e amplo espectro, bem como de estafilococos produtores de beta-lactamases plasmidiais de classe A.

No segundo trimestre, penicilinas e cefalosporinas protegidas por inibidores são consideradas terapia empírica.

As aminopenicilinas não são recomendadas como medicamentos de escolha para essa patologia devido às comprovadas taxas de resistência global e regional elevada.

Ao escolher as doses de medicamentos antibacterianos, é necessário considerar sua segurança para o feto: as fluoroquinolonas não podem ser usadas durante a gravidez; as sulfonamidas são contraindicadas no primeiro e terceiro trimestres, os aminoglicosídeos são usados apenas para indicações vitais.

A comprovada teratogenicidade das tetraciclinas, a sensibilidade seletiva das lincosamidas, a rifampicina, os glicopeptídeos (não eficazes contra bactérias gram-negativas) excluem esses agentes antimicrobianos da lista de medicamentos de escolha.

A capacidade funcional total dos rins também deve ser levada em consideração. Em caso de hipostenúria e diminuição da depuração de creatinina, as doses dos medicamentos devem ser reduzidas de 2 a 4 vezes para evitar o acúmulo e o desenvolvimento de reações adversas. Inicialmente, os medicamentos são administrados por via parenteral, seguidos de administração oral. A duração da terapia é de pelo menos 14 dias. Na ausência de dinâmica clínica e laboratorial positiva da doença durante 3 a 4 dias de terapia empírica, é necessário realizar um estudo microbiológico da urina e ajustar a terapia com base nos resultados da determinação da resistência do microrganismo isolado.

Terapia antibacteriana realizada em diferentes trimestres da gravidez e no período pós-parto

No primeiro trimestre da gestação, deve-se dar preferência às penicilinas naturais e semissintéticas devido ao possível efeito nocivo de fármacos de outros grupos sobre o feto durante sua organogênese. Devido à alta resistência das cepas uropatogênicas de E. coli às penicilinas naturais, recomenda-se o uso de aminopenicilinas com inibidores de beta-lactamase.

Nos trimestres II e III da gravidez, além dos medicamentos, é possível utilizar cefalosporinas de II e III gerações, aminoglicosídeos e macrolídeos. As cefalosporinas de I geração (cefazolina, cefalexina e cefradina) apresentam fraca atividade contra E. coli.

No período pós-parto, são utilizados carbapenêmicos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol, nitrofuranos, monobactamas; porém, durante o período de terapia antibacteriana, é necessário interromper temporariamente a amamentação.

Embora 10–14 dias de terapia sejam aceitos para o tratamento de pielonefrite,[ 11 ] particularmente em mulheres grávidas, novos estudos questionaram a duração da terapia.[ 12 ] As opções de tratamento para pielonefrite em mulheres grávidas são limitadas. A resistência antimicrobiana está aumentando a uma taxa alarmante, com poucas novas opções de tratamento para bactérias Gram-negativas em mulheres grávidas e não grávidas.[ 13 ] O aumento de bactérias produtoras de β-lactamase de espectro estendido (ESBL) está agravando o problema, pois antimicrobianos como as cefalosporinas, que têm um bom perfil de segurança em mulheres grávidas, são ineficazes. A eficácia antimicrobiana foi avaliada em apenas quatro ensaios clínicos randomizados em mulheres grávidas, envolvendo um total de 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] e 101,[ 17 ] ou 548 mulheres. Esses estudos concluíram que, em pacientes sem bacteremia, a cefalexina oral (500 mg a cada 6 horas) não apresentou diferença em eficácia ou segurança em relação à cefalotina intravenosa (IV) (1 g a cada 6 horas); a ceftriaxona intravenosa uma vez ao dia foi tão eficaz quanto doses diárias múltiplas de cefazolina. Nenhuma diferença na resposta clínica foi observada com ampicilina e gentamicina intravenosas, cefazolina intravenosa ou ceftriaxona intramuscular, enquanto a cefuroxima (750 mg a cada 8 horas por via intravenosa) foi mais eficaz e melhor tolerada do que a cefradina (1 g a cada 6 horas por via intravenosa). Um artigo de revisão relatou que 2 semanas de terapia parecem ser aceitáveis para o tratamento de pielonefrite aguda em mulheres, e não particularmente em gestantes;[ 18 ] no entanto, ciclos de 10 a 14 dias são recomendados.[ 19 ],[ 20 ]

Juntamente com a terapia antibacteriana, são necessárias infusão, desintoxicação, sedação, dessensibilização, terapia metabólica, diuréticos fitoterápicos e saluréticos. É necessário o monitoramento cuidadoso do feto, sendo obrigatória a prevenção da hipóxia e da desnutrição fetal. Se for detectado retardo do crescimento fetal, é realizado o tratamento adequado. Em casos graves, com o desenvolvimento de pielonefrite purulenta e quadro clínico de urossepse no contexto da gravidade do processo infeccioso (especialmente complicado por insuficiência renal aguda), é realizada a terapia para a síndrome da coagulação intravascular disseminada: anticoagulantes - heparina sódica por via subcutânea na dose de 10.000 UI/dia, heparinas de baixo peso molecular, agentes desagregantes (pentoxifilina, ticlopidina), transfusões (jato a uma taxa de 10 ml/kg de peso do paciente) de plasma fresco congelado. Este último é necessário quando surgem sinais de síndrome hemorrágica, se desenvolve insuficiência renal aguda e ocorre intoxicação grave. Se a terapia conservadora não for bem-sucedida, o tratamento cirúrgico é indicado (nefrostomia, desencapsulamento renal, nefrectomia).

Indicações para consulta com outros especialistas

Urologista:

• passagem prejudicada da urina (cateterismo ureteral);
• no desenvolvimento de inflamação purulenta-destrutiva - nefrite apostematosa, carbúnculo e abscesso renal - para tratamento cirúrgico.

Prevenção

A prevenção da pielonefrite gestacional visa a detecção precoce de bacteriúria assintomática, distúrbios urodinâmicos e sinais iniciais da doença.

A terapia antibacteriana para bacteriúria assintomática em mulheres grávidas reduz significativamente a probabilidade de desenvolver pielonefrite.

Como a bacteriúria assintomática e a pielonefrite gestacional estão associadas a um alto risco de parto prematuro e ruptura prematura de membranas, pacientes com histórico dessas condições devem ser submetidas a testes microbiológicos mensais de urina e tratamento adequado.

A eficácia da fitoterapia na prevenção da pielonefrite em mulheres grávidas não foi confirmada de forma confiável.

Previsão

O critério de recuperação é a ausência de leucocitúria em um exame de urina triplo. Posteriormente, os parâmetros laboratoriais são monitorados a cada 2 semanas.

Em caso de exacerbações frequentes de pielonefrite fora da gravidez, a abordagem geralmente aceita é prescrever ciclos profiláticos mensais (1 a 2 semanas) de medicamentos antibacterianos. No entanto, atualmente não há dados confiáveis que indiquem a eficácia e a adequação dos ciclos profiláticos de medicamentos antibacterianos na pielonefrite. Além disso, o uso profilático de antibióticos contribui para a seleção de cepas resistentes de microrganismos, o que nos permite reconhecer o uso profilático de antibióticos em gestantes como injustificado.

Mais justificadas são as medidas não medicamentosas para prevenir exacerbações da pielonefrite, que incluem um regime de ingestão adequado de líquidos - 1,2 a 1,5 litros, terapia posicional (posição do joelho e do cotovelo para melhorar o fluxo de urina) e o uso de fitoterapia.