Exame do olho

Durante o exame externo (geral) do paciente, são observadas características direta ou indiretamente relacionadas a alterações no órgão da visão. Assim, a presença de cicatrizes na face, formadas após lesões ou cirurgias, especialmente na região das pálpebras e nos cantos externo e interno da fenda palpebral, pode indicar lesão prévia do globo ocular.

A presença de erupções vesiculares na pele da testa e região temporal, em combinação com blefaroespasmo, geralmente indica uma lesão herpética do globo ocular. A mesma combinação pode ser observada na ceratite rosácea, na qual, além de dor intensa, irritação do globo ocular e danos à córnea, há danos à pele da face - rosácea.

Para estabelecer o diagnóstico correto, durante o exame geral, também é importante determinar as alterações externas características em outras áreas que se combinam com a patologia do órgão visual, como, por exemplo, assimetria facial (na neuralgia do trigêmeo combinada com ceratite neuroparalítica), proporções corporais incomuns ( braquidactilia ), crânio em forma de torre (oxicefalia) ou em forma de barco (escafocefalia), exoftalmia ( tireotoxicose ). Após a conclusão desta etapa do exame, eles passam a esclarecer as queixas do paciente e a coletar a anamnese.

Análise de queixas e coleta de anamnese

A análise das queixas do paciente permite-nos estabelecer a natureza da doença: se surgiu de forma aguda ou se desenvolveu gradualmente. Ao mesmo tempo, entre as queixas características de muitas doenças gerais do corpo, é importante destacar as queixas características apenas das doenças oculares.

Algumas queixas são tão características de uma doença ocular específica que podem ser usadas para estabelecer um diagnóstico provisório. Por exemplo, a sensação de um cisco, areia ou corpo estranho no olho e peso nas pálpebras indicam uma patologia da córnea ou conjuntivite crônica, e a aderência das pálpebras pela manhã, combinada com secreção abundante da cavidade conjuntival e vermelhidão do olho sem uma diminuição perceptível na acuidade visual, indica conjuntivite aguda, vermelhidão e coceira na área das bordas das pálpebras - a presença de blefarite. Ao mesmo tempo, com base em algumas queixas, é fácil determinar a localização do processo. Assim, fotofobia, blefaroespasmo e lacrimejamento profuso são característicos de danos e doenças da córnea, e cegueira súbita e indolor - para danos e doenças do aparelho de percepção da luz. No entanto, em tais casos, a queixa em si ainda não nos permite determinar a natureza da doença, é apenas um guia inicial.

Algumas queixas, como visão turva, são apresentadas por pacientes com catarata, glaucoma, doenças da retina e do nervo óptico, hipertensão, diabetes, tumores cerebrais, etc. No entanto, apenas o questionamento direcionado (esclarecimento da anamnese e das queixas) permite ao médico estabelecer o diagnóstico correto. Assim, a diminuição gradual ou perda da visão é característica de processos patológicos de desenvolvimento lento (catarata, glaucoma de ângulo aberto, coriorretinite, atrofia do nervo óptico, erros de refração ), e a perda repentina das funções visuais está associada a distúrbios circulatórios na retina (espasmo, embolia, trombose, hemorragia), processos inflamatórios agudos (neurite óptica, coroidite central e coriorretinite), lesões graves, descolamento de retina, etc. Uma diminuição acentuada da acuidade visual com dor intensa no globo ocular é característica de um ataque agudo de glaucoma ou iridociclite aguda.

É aconselhável coletar a anamnese em etapas. Inicialmente, é necessário estar atento ao início da doença, questionar o paciente sobre a causa suspeita da doença e sua dinâmica, o tratamento realizado e sua eficácia. É necessário descobrir a natureza da doença: início súbito, agudo ou de desenvolvimento lento, crônico, causado por fatores externos adversos. Por exemplo, um ataque agudo de glaucoma pode ocorrer devido a sobrecarga emocional, permanência prolongada em quarto escuro, fadiga ou hipotermia. Doenças crônicas do trato vascular (irite, iridociclite, coriorretinite) podem estar associadas à hipotermia e ao enfraquecimento do sistema imunológico. Infiltrados inflamatórios e úlceras purulentas da córnea ocorrem devido a lesões traumáticas prévias, hipotermia e após doenças infecciosas gerais.

Se houver suspeita de patologia congênita ou hereditária, a história familiar é esclarecida, trata-se de catarata zonular, hidroftalmia, ceratite sifilítica ou, por exemplo, atrofia óptica familiar, idiotia amaurótica familiar.

É necessário questionar o paciente sobre suas condições de trabalho e de vida, pois algumas doenças do órgão visual podem estar associadas à exposição a riscos ocupacionais: brucelose em trabalhadores agrícolas, miopia progressiva em pacientes com estresse visual constante em condições de trabalho desfavoráveis, eletroftalmia em soldadores elétricos, etc.

Exame externo do olho

Em primeiro lugar, observe se os olhos são do mesmo tamanho. Observe se as pálpebras são simétricas e se sua retração é normal ao olhar para cima. Ptose é a queda da pálpebra superior e a ausência de retração normal ao olhar para cima. Verifique se a conjuntiva está inflamada. Examine a córnea com uma lupa - há arranhões? Se suspeitar de arranhões, injete fluoresceína a 1% no olho para detectar defeitos no epitélio da córnea.

Um exame externo é realizado em boa luz do dia ou luz artificial e começa com uma avaliação do formato da cabeça, do rosto e da condição dos órgãos auxiliares do olho. Em primeiro lugar, é avaliada a condição da fissura palpebral: ela pode estar estreitada devido à fotofobia, fechada por pálpebras inchadas, significativamente alargada, encurtada na direção horizontal (blefarofimose), não fechada completamente ( lagoftalmo ), ter formato irregular (eversão ou inversão da pálpebra, dacrioadenite ), fechada nos locais de fusão das margens palpebrais (anquilobléfaro). Em seguida, é avaliada a condição das pálpebras, que pode revelar queda parcial ou completa da pálpebra superior (ptose), defeito (coloboma) da borda livre da pálpebra, crescimento dos cílios em direção ao globo ocular ( triquíase ), presença de prega cutânea vertical no canto da pálpebra / ( epicanto ), inversão ou eversão da margem ciliar.

Ao examinar a conjuntiva, pode-se observar hiperemia grave sem hemorragia ( conjuntivite bacteriana ), hiperemia com hemorragia e secreção abundante ( conjuntivite viral ). Em pacientes com patologia dos órgãos lacrimais, pode-se observar lacrimejamento.

Em caso de inflamação do saco ou dos canais lacrimais, detecta-se secreção mucosa, mucopurulenta ou purulenta, e o aparecimento de secreção purulenta dos pontos lacrimais ao pressionar a área do saco lacrimal ( dacriocistite ). Edema inflamatório da parte externa da pálpebra superior e curvatura em S da fissura palpebral indicam dacrioadenite.

Em seguida, é avaliada a condição do globo ocular como um todo: sua ausência ( anoftalmia ), recessão ( enoftalmia ), protrusão da órbita ( exoftalmia ), desvio para o lado do ponto de fixação ( estrabismo ), aumento (buftalmia) ou redução (microftalmia), vermelhidão (doenças inflamatórias ou hipertensão oftálmica), coloração amarelada ( hepatite ) ou azulada (síndrome de Van der Hoeve ou síndrome da esclera azul ), bem como a condição da órbita: deformação das paredes ósseas (consequências de lesão), presença de inchaço e tecido adicional (tumor, cisto, hematoma).

Deve-se levar em consideração que as doenças do órgão visual são caracterizadas por uma variedade e singularidade de manifestações clínicas. Para reconhecê-las, é necessário um exame cuidadoso tanto do olho sadio quanto do doente. O exame é realizado em uma sequência específica: primeiro, avalia-se a condição dos órgãos auxiliares do olho e, em seguida, examinam-se suas seções anterior e posterior. Nesse caso, sempre se inicia com um exame e estudo instrumental do olho sadio.

O exame da órbita e dos tecidos circundantes começa com um exame. Primeiramente, são examinadas as partes da face ao redor da órbita ocular. É dada atenção especial à posição e à mobilidade do globo ocular, alterações que podem servir como um sinal indireto de um processo patológico na órbita (tumor, cisto, hematoma, deformação traumática).

Ao determinar a posição do globo ocular na órbita, os seguintes fatores são avaliados: o grau de sua protrusão ou recessão (exoftalmometria), desvio da linha média (estrabometria), a magnitude e a facilidade de deslocamento para a cavidade orbital sob a influência da pressão dosada (orbitotonometria).

A exoftalmometria é uma avaliação do grau de protrusão (retração) do globo ocular em relação ao anel ósseo da órbita. O estudo é realizado utilizando um exoftalmômetro de espelho Hertel, que é uma placa horizontal graduada em milímetros, com dois espelhos em cada lado que se cruzam em um ângulo de 45°. O dispositivo é firmemente posicionado contra os arcos externos de ambas as órbitas. Nesse caso, o ápice da córnea é visível no espelho inferior e um número que indica a distância da imagem do ápice da córnea em relação ao ponto de aplicação é visível no espelho superior. É fundamental levar em consideração a base inicial - a distância entre as bordas externas da órbita, na qual a medição foi feita, necessária para a realização da exoftalmometria em dinâmica. Normalmente, a protrusão do globo ocular em relação à órbita é de 14 a 19 mm, e a assimetria na posição dos olhos pareados não deve exceder 1 a 2 mm.

As medições necessárias da protrusão do globo ocular também podem ser feitas com uma régua milimetrada comum, posicionada estritamente perpendicular à borda externa da órbita ocular, com a cabeça do paciente voltada de perfil. O valor da protrusão é determinado pela divisão, que se encontra ao nível do ápice da córnea.

A orbitotonometria é um método para determinar o grau de deslocamento do globo ocular na órbita ou a compressibilidade dos tecidos retrobulbares. O método permite diferenciar entre exoftalmia tumoral e não tumoral. O estudo é realizado utilizando um dispositivo especial - um piezômetro, que consiste em uma barra transversal com dois batentes (para o ângulo externo da órbita e a ponte nasal) e um dinamômetro com um conjunto de pesos substituíveis instalados no olho coberto por uma lente de contato corneana. A orbitotonometria é realizada em decúbito dorsal, após anestesia preliminar do globo ocular com solução de dicaína. Após a instalação e fixação do dispositivo, inicia-se a medição, aumentando sequencialmente a pressão sobre o globo ocular (50, 100, 150, 200 e 250 g). A magnitude do deslocamento do globo ocular (em milímetros) é determinada pela fórmula: V = E0 - Em

Onde V é o deslocamento do globo ocular durante a força de reposicionamento; E0 é a posição inicial do globo ocular; Em é a posição do globo ocular após a aplicação da força de reposicionamento.

Um globo ocular normal se reposiciona aproximadamente 1,2 mm a cada 50 g de aumento de pressão. Com 250 g de pressão, ele se move de 5 a 7 mm.

Estrabometria é a medida do ângulo de desvio do olho vesgo. O estudo é realizado utilizando diversos métodos, tanto aproximados — segundo Hirschberg e Lawrence — quanto bastante precisos — segundo Golovin.

As pálpebras são examinadas por meio de inspeção e palpação regulares, observando-se sua forma, posição e direção do crescimento dos cílios, condição da margem ciliar, pele e cartilagem, mobilidade palpebral e largura da fissura palpebral. A largura da fissura palpebral é, em média, de 12 mm. Sua alteração pode estar associada a diferentes tamanhos do globo ocular e seu deslocamento para frente ou para trás, com queda da pálpebra superior.

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Exame da conjuntiva

A conjuntiva que reveste a pálpebra inferior é facilmente evertida quando puxada para baixo. O paciente deve olhar para cima. As bordas interna e externa são puxadas alternadamente, examinando-se a conjuntiva da pálpebra e a prega de transição inferior.

É necessária uma certa habilidade para everter a pálpebra superior. Ela é evertida com os dedos, e uma haste de vidro ou levantador de pálpebras é usado para examinar a prega de transição superior. Com o paciente olhando para baixo, a pálpebra superior é levantada com o polegar da mão esquerda. O polegar e o indicador da mão direita seguram a borda ciliar da pálpebra superior, puxando-a para baixo e para frente. Ao mesmo tempo, a borda superior da placa cartilaginosa é delineada sob a pele da pálpebra, que é pressionada com o polegar da mão esquerda ou uma haste de vidro. Nesse momento, os dedos da mão direita movem a borda inferior da pálpebra para cima e a interceptam com o polegar da mão esquerda, fixam-na pelos cílios e pressionam-na contra a borda da órbita. A mão direita permanece livre para manipulação.

Para examinar a prega transicional superior, onde vários corpos estranhos são frequentemente localizados, causando dor aguda e irritação do globo ocular, é necessário pressionar levemente o globo ocular para cima através da pálpebra inferior. Uma maneira ainda melhor de examinar a prega transicional superior é com um levantador de pálpebras: sua borda é colocada sobre a pele na borda superior da cartilagem da pálpebra ligeiramente puxada para baixo e é virada para dentro, puxando-a para a extremidade do levantador de pálpebras. Após everter a pálpebra, a borda ciliar é segurada com o polegar da mão esquerda na borda da órbita.

A conjuntiva normal das pálpebras é rosa-clara, lisa, transparente e úmida. As glândulas meibomianas e seus ductos são visíveis através dela, localizados na espessura da placa cartilaginosa perpendicular à borda da pálpebra. Normalmente, nenhuma secreção é detectada nelas. Ela aparece quando você aperta a borda da pálpebra entre o dedo e um bastão de vidro.

Os vasos são claramente visíveis na conjuntiva transparente.

Exame dos órgãos lacrimais

Os órgãos lacrimais são examinados por inspeção e palpação. Quando a pálpebra superior é puxada para trás e o paciente olha rapidamente para dentro, a parte palpebral da glândula lacrimal é examinada. Dessa forma, é possível detectar ptose da glândula lacrimal, seu tumor ou infiltração inflamatória. À palpação, é possível determinar dor, edema e compactação da parte orbital da glândula na região do ângulo súpero-externo da órbita.

A condição dos ductos lacrimais é determinada por inspeção, que é realizada simultaneamente com o exame da posição das pálpebras. O enchimento do riacho e lago lacrimais, a posição e o tamanho dos pontos lacrimais no canto interno do olho e a condição da pele na área do saco lacrimal são avaliados. A presença de conteúdo purulento no saco lacrimal é determinada pressionando-se sob a comissura interna das pálpebras de baixo para cima com o dedo indicador da mão direita. Ao mesmo tempo, a pálpebra inferior é puxada para baixo com a mão esquerda para ver o conteúdo derramado do saco lacrimal. Normalmente, o saco lacrimal está vazio. O conteúdo do saco lacrimal é espremido através dos canalículos lacrimais e pontos lacrimais. Em casos de produção e drenagem prejudicadas do fluido lacrimal, testes funcionais especiais são realizados.

Alunos

As pupilas devem ter o mesmo tamanho. Elas devem se contrair quando um feixe de luz é direcionado ao olho, bem como ao olhar para um objeto próximo ( acomodação ).

Movimentos extraoculares

É especialmente importante examiná-los em casos de diplopia. Peça ao paciente para acompanhar a ponta de um lápis com os olhos enquanto ela se move nos planos horizontal e vertical. Evite movimentos oculares extremos e abruptos, pois isso impossibilita a fixação do olhar, o que simula o nistagmo.

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Acuidade visual

Ela reflete a visão central e não revela nenhuma perturbação nos campos visuais.

Examine sempre a acuidade visual, pois a perda repentina da visão é um sintoma grave. O ideal é usar a tabela de Snellen, mas um teste simples, como ler um livro com letras pequenas, também pode ser usado - em caso de patologia, a visão de perto sofre mais frequentemente do que a visão de longe. Um paciente que não consegue ler a linha nº 5, mesmo com óculos ou usando uma abertura estenópica, precisa de uma consulta com um especialista. A tabela de Snellen é lida a uma distância de 6 m com cada olho separadamente. A última linha desta tabela, lida completa e corretamente, indica a acuidade visual à distância para este olho. A tabela de Snellen é posicionada de forma que a linha superior de letras possa ser lida por uma pessoa com visão normal a uma distância de 60 m, a segunda linha a 36 m, a terceira a 24 m, a quarta a 12 m e a quinta a 6 m. A acuidade visual é expressa da seguinte forma: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 ou 6/6 (este último indica que o sujeito tem visão normal) e depende das linhas lidas pelo paciente. Pessoas que costumam usar óculos devem ter sua acuidade visual testada usando seus óculos. Se o paciente não trouxe óculos com eles, sua acuidade visual deve ser testada usando a abertura estenópica para reduzir o erro de refração. Se a acuidade visual for pior que 6/60, o paciente pode ser trazido para mais perto do gráfico a uma distância da qual ele pode ler uma fileira de letras maiúsculas (por exemplo, a uma distância de 4 m), e então sua acuidade visual será expressa como 4/60. Existem outros métodos para determinar a acuidade visual, por exemplo, contando os dedos a uma distância de 6 m, e se a visão for ainda mais fraca, então apenas a percepção de luz do paciente é observada. A visão de perto também é determinada usando uma impressão padrão, que é lida a uma distância de 30 cm.

Campos de visão

Peça ao paciente que fixe o olhar no nariz do médico e, em seguida, insira um dedo ou a ponta de uma agulha de chapéu com uma ponta vermelha no campo de visão, de diferentes ângulos. O paciente informa ao médico quando começa a ver esse objeto (o outro olho está coberto com um guardanapo). Comparando os campos de visão do paciente com o seu, você pode, ainda que de forma aproximada, identificar defeitos nos campos de visão do paciente. Desenhe cuidadosamente os campos de visão do paciente no mapa apropriado. O tamanho do ponto cego também deve ser anotado.

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Oftalmoscopia

Este método dá uma ideia das partes do olho localizadas atrás da íris. Fique ao lado do paciente (de lado). O paciente fixa o olhar em um objeto conveniente para ele. O médico examina o olho direito do paciente com o olho direito e o olho esquerdo com o olho esquerdo. Inicie o exame de forma a detectar opacidades das lentes. Um olho normal emite um brilho vermelho (reflexo vermelho) até que a retina esteja focada. O reflexo vermelho está ausente em cataratas densas e hemorragias oculares. Quando conseguir focar a retina, examine cuidadosamente o disco óptico (ele deve ter bordas claras com uma depressão central). Observe se o disco óptico está pálido ou inchado. Para examinar os vasos irradiantes e a mancha amarela (mácula), dilate a pupila enquanto pede ao paciente para olhar para a luz.

Exame de lâmpada de fenda

Geralmente realizado em hospitais, o exame revela claramente a presença de depósitos (acúmulos de massas diversas) nas câmaras anterior e posterior do olho. Dispositivos tonométricos permitem a medição da pressão intraocular.

Condições para uma oftalmoscopia bem-sucedida

• Certifique-se de que as baterias estejam carregadas.
• Escureça o ambiente o máximo possível.
• Remova os óculos e peça ao paciente para removê-los e selecionar lentes apropriadas para corrigir erros de refração (- lentes corrigem miopia, + lentes corrigem hipermetropia).
• Se o paciente tiver miopia grave ou não tiver lente, a oftalmoscopia será realizada sem a remoção dos óculos. O disco óptico parecerá muito pequeno.
• Se tiver dificuldade para realizar a oftalmoscopia com o olho não dominante, tente examinar o fundo de olho em ambos os olhos do paciente com o olho dominante; fique em pé atrás do paciente sentado, com o pescoço totalmente estendido. Sempre verifique a transparência das lentes que você está usando antes de examinar o fundo.
• Fique sempre o mais próximo possível do paciente, mesmo que um de vocês tenha comido alho durante o almoço.
• Considere usar um midriático de curta ação para dilatar a pupila.
• Lembre-se de que as rupturas da retina ocorrem com mais frequência na periferia e são difíceis de serem vistas sem equipamento especial, apesar da pupila dilatada.

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Peculiaridades do exame do órgão visual em crianças

Ao examinar o órgão visual em crianças, é necessário levar em consideração as características do sistema nervoso da criança, sua atenção diminuída e a incapacidade de fixar o olhar em um objeto específico por muito tempo.

Portanto, um exame externo (externo), especialmente em crianças menores de 3 anos, é melhor realizado em conjunto com uma enfermeira, que, se necessário, fixa e pressiona os braços e as pernas da criança.

A eversão das pálpebras é obtida pressionando-as, puxando-as e movendo-as uma em direção à outra.

O exame da parte anterior do globo ocular é realizado com o uso de elevadores de pálpebras após anestesia prévia com solução de dicaína ou novocaína. A mesma sequência de exame é observada em pacientes adultos.

O exame do segmento posterior do globo ocular em pacientes muito jovens é convenientemente realizado usando um oftalmoscópio elétrico.

O processo de estudo da acuidade visual e do campo de visão deve ter o caráter de um jogo, especialmente em crianças de 3 a 4 anos.

Nessa idade, é aconselhável determinar os limites do campo visual usando o método de orientação, mas em vez dos dedos, é melhor mostrar à criança brinquedos de cores diferentes.

A pesquisa com aparelhos torna-se bastante confiável a partir dos 5 anos de idade, embora em cada caso específico seja necessário levar em conta as características caracterológicas da criança.

Ao examinar o campo visual em crianças, é importante lembrar que seus limites internos são mais amplos do que em adultos.

A tonometria em crianças pequenas e inquietas é realizada sob anestesia por máscara, fixando cuidadosamente o olho na posição desejada com uma pinça microcirúrgica (pelo tendão do músculo reto superior).

Neste caso, as extremidades do instrumento não devem deformar o globo ocular, caso contrário, a precisão do estudo diminui. Nesse sentido, o oftalmologista é obrigado a controlar os dados obtidos durante a tonometria, realizando um estudo palpatório do tônus do globo ocular na região equatorial.

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