Descolamento da retina - Sintomas

Os sintomas do descolamento de retina consistem em sinais subjetivos e objetivos.

Os pacientes queixam-se de perda súbita da visão (chamada pelo paciente de "cortina" ou "véu" diante dos olhos). Os distúrbios aumentam progressivamente e levam a uma diminuição ainda mais acentuada da acuidade visual. Esses sintomas de descolamento de retina podem ser precedidos por uma sensação de "flashes e relâmpagos", distorção de objetos e opacidades flutuantes. Esses sintomas, característicos do descolamento de retina, dependem da localização e extensão do descolamento de retina e do envolvimento da região macular no processo. A perda da visão geralmente ocorre no lado oposto ao local do descolamento de retina.

Ao exame oftalmoscópico, o descolamento de retina é caracterizado pelo desaparecimento do reflexo vermelho normal em uma ou outra área do fundo, que se torna acinzentado na área de descolamento de retina, e os vasos retinianos são mais escuros e tortuosos do que o normal. Dependendo da prevalência, altura e duração do descolamento de retina, este se projeta mais ou menos para o corpo vítreo, mantendo transparência quase completa nos estágios iniciais. Com uma pequena altura de descolamento de retina (o chamado descolamento de retina plano), a presença do processo só pode ser avaliada pela alteração no curso dos vasos e menor clareza do padrão da coroide, bem como pela diminuição da atividade bioelétrica da retina. Com descolamento de retina alto e vesicular, o diagnóstico é inquestionável, visto que uma bolha branco-acinzentada oscilante é visível. Com a existência prolongada de uma retina descolada, aparecem nela dobras grosseiras e cicatrizes estreladas. A retina descolada torna-se ligeiramente móvel e rígida. Eventualmente, ele assume uma forma de funil e mantém contato com as membranas subjacentes apenas ao redor do disco óptico.

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Sintomas de descolamento primário de retina

Os sintomas precursores clássicos, observados em 60% dos pacientes com descolamento regmatogênico espontâneo de retina, são fotópsias e moscas volantes no vítreo. Após algum tempo, os pacientes notam defeitos relativos no campo visual, que podem progredir e comprometer a visão central.

Fotópsias com descolamentos agudos do vítreo posterior podem ser causadas por tração retiniana na área de aderências vítreo-retinianas. A cessação das fotópsias está associada ao descolamento de aderências, incluindo o descolamento completo da área de aderência, juntamente com uma parte da retina. Em olhos com descolamentos do vítreo posterior, as fotópsias podem ser causadas por movimentos oculares e são mais evidentes em condições de pouca luz. São principalmente temporais e, ao contrário das moscas volantes, não tendem a lateralizar.

As moscas volantes vítreas são móveis e são percebidas quando uma sombra incide sobre a retina. As opacidades vítreas em olhos com descolamento agudo do vítreo posterior podem ser de três tipos:

1. opacidades redondas únicas representando um anel destacado localizado ao longo da borda do disco do nervo óptico (anel de Weiss);
2. opacidades aracnoides resultantes do acúmulo de fibras de colágeno na parte cortical destruída do corpo vítreo;
3. pequenos aglomerados de manchas vermelhas ou escuras geralmente indicam hemorragia vítrea secundária após ruptura de vasos periféricos da retina.

Alterações no campo visual secundárias ao descolamento de retina são descritas como uma "cortina escura". Alguns pacientes podem não apresentar esse sintoma ao acordar devido à reabsorção espontânea de fluido sub-retiniano, mas podem desenvolvê-lo mais tarde. Alterações iniciais em um ou outro quadrante do campo visual são diagnósticas para determinar a localização da ruptura retiniana primária (que estará no quadrante oposto). A deficiência visual central pode ser decorrente do vazamento de fluido sub-retiniano para a fóvea e, menos comumente, da oclusão do eixo visual por extenso descolamento bolhoso de retina acima.

Sinais gerais

• A pupila de Marcus Gunn (defeito pupilar aferente relativo) é observada em olhos com descolamentos de retina extensos, independentemente do tipo.
• A pressão intraocular geralmente fica cerca de 5 mmHg abaixo do normal.
• Frequentemente acompanhada de uveíte moderada.
• Na parte anterior do corpo vítreo é determinado o chamado “pó de tabaco”.
• As rupturas da retina aparecem como manchas vermelhas irregulares na superfície da retina.
• As manifestações retinianas dependem da duração do descolamento de retina e da presença ou ausência de vitreorretinopatia proliferativa, conforme descrito abaixo.

Descolamento de retina recente

• A retina descolada tem formato convexo, é um tanto turva e irregular devido ao edema intrarretiniano. Ela ondula livremente quando os olhos se movem.
• Observa-se que a estrutura coroidal subjacente desaparece, os vasos retinianos parecem mais escuros do que na parte plana da retina, enquanto as vênulas e arteríolas diferem pouco entre si em cor.
• O fluido sub-retiniano se estende superiormente à linha serrilhada, exceto em casos raros com buracos maculares, nos quais o fluido sub-retiniano se acumula inicialmente na região do polo posterior.

As pseudorupturas são mais frequentemente detectadas quando o descolamento está localizado no polo posterior.

Pseudo-quebras não devem ser confundidas com verdadeiros buracos maculares, que podem progredir para descolamento de retina em olhos muito míopes ou após trauma ocular contuso.

Descolamento de retina antigo

Os principais sinais do descolamento de retina regmatogênico antigo, que são característicos de outros tipos.

• Afinamento secundário da retina em resposta à atrofia que não deve ser confundido com retinosquise.
• Cistos intrarretinianos secundários podem se desenvolver se o descolamento de retina persistir por mais de 1 ano.
• Uma linha de demarcação sub-retiniana (com um nível alto) é observada com proliferação de células RPE na borda das partes planas e descoladas da retina e se desenvolve ao longo de 3 meses.

Vitreorretinopatia proliferativa

A vitreorretinopatia proliferativa ocorre quando as membranas na superfície interna da retina (membranas epirretinianas), na superfície posterior da membrana hialoide descolada e, às vezes, na superfície externa da retina (membranas subretinianas) proliferam e se contraem. A contração pós-operatória significativa dessas membranas é a causa mais comum de falha em cirurgias de descolamento de retina. Os principais sinais clínicos da vitreorretinopatia proliferativa incluem dobras e rigidez retinianas, com o grau de tremor retiniano durante o movimento ocular ou esclerocompressão dependendo da gravidade do processo. A classificação da vitreorretinopatia proliferativa é a seguinte.

1. O grau A (mínimo) é caracterizado por turvação difusa do corpo vítreo (na forma de “pó de tabaco”), às vezes pela presença de células pigmentares nas partes inferiores da retina.
2. O grau B (moderado) é caracterizado por rupturas retinianas com bordas irregulares invertidas, enrugamento da superfície interna da retina e tortuosidade dos vasos, compactação e diminuição da mobilidade do corpo vítreo. O principal papel nisso cabe às membranas epirretinianas, que só podem ser vistas com oftalmoscopia indireta sem contato com lâmpada de fenda e que não são detectadas com oftalmoscopia indireta convencional.
3. O grau C (pronuncia-se) é caracterizado por pregas rígidas e espessadas da retina, com compactação e destruição do corpo vítreo. Pode ser anterior ou posterior, com uma linha divisória irregular correspondente ao equador do globo ocular.
   • a gravidade da proliferação é determinada pelo volume da patologia retiniana, expressa pelo número de meridianos horários (1-12), mesmo em proliferações não adjacentes;
   • O tipo de contração da membrana é por sua vez dividido em: tipo I (local), tipo 2 (difusa), tipo 3 (subretiniana), tipo 4 (circular) e tipo 5 (com deslocamento anterior).

Sintomas de descolamento de retina por tração

Fotópsias e moscas volantes geralmente estão ausentes porque a tração vítreo-retiniana se desenvolve insidiosamente e não é acompanhada por descolamento agudo do vítreo posterior. A progressão das alterações no campo visual é lenta e pode se estabelecer ao longo de vários meses ou até anos.

Sinais

• A retina descolada tem formato côncavo, sem rupturas.
• O nível de fluido sub-retiniano é menor quando comparado ao descolamento de retina regmatogênico e raramente se estende até a linha "serrilhada".
• A retina é mais elevada na área de trações vítreo-retinianas.

A mobilidade da retina é significativamente reduzida e não há movimento de fluidos.

Se o descolamento tracional da retina levar à formação de rupturas, ele adquire as propriedades do descolamento regmatogênico da retina e progride muito rapidamente (descolamento tracional-regmatogênico combinado da retina).

Sintomas de descolamento exsudativo da retina

Não há necessidade de fotópsias porque não há tração vítreo-retiniana, embora moscas volantes possam estar presentes se houver vitreíte concomitante. Alterações no campo visual se desenvolvem repentinamente e progridem rapidamente. Em alguns casos de doença de Harada, ambos os olhos são afetados.

Sinais

• A retina descolada tem formato convexo, sem rupturas.
• A superfície geralmente é lisa e não irregular.
• Às vezes, o nível do fluido sub-retiniano é tão alto que o descolamento da retina pode ser visto na lâmpada de fenda sem lente; a retina pode até estar em contato com a superfície posterior da lente.
• A retina descolada é muito móvel, e o fenômeno de "deslocamento de fluido" é observado, no qual o fluido sub-retiniano, sob a ação da gravidade, descola a área da retina sob a qual se acumula. Por exemplo, quando o paciente está em posição ereta, o fluido sub-retiniano se acumula nas partes inferiores da retina, mas na posição supina, a parte inferior da retina se achata e o fluido sub-retiniano se desloca posteriormente, descolando a mácula e a parte superior da retina.
• Áreas dispersas de nódulos pigmentares sub-retinianos, como "manchas de leopardo", são encontradas após a resolução do descolamento de retina. O exame de fundo de olho pode revelar a causa do descolamento de retina, como um tumor de coroide.