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Estrabismo
Última revisão: 04.07.2025
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Estrabismo (heterotropia) é o desvio de um olho de um ponto de fixação comum, acompanhado por uma violação da visão binocular. Esta doença se manifesta não apenas pela formação de um defeito cosmético, mas também pela violação das funções visuais monoculares e binoculares.
O estrabismo é uma das formas mais comuns de patologia dos órgãos visuais. O estrabismo é detectado em 1,5% a 2,5% das crianças. Além de um defeito estético, que é muito angustiante psicologicamente, o estrabismo é acompanhado por um distúrbio grave das funções binoculares. Isso complica a atividade visual e limita a possibilidade de escolher uma profissão.
[ Causas do estrabismo
O estrabismo é polietiológico. Seu desenvolvimento pode ser causado por ametropia (hipermetropia, miopia, astigmatismo), anisometropia (diferente refração dos dois olhos), tônus irregular dos músculos oculomotores, disfunção de sua função, doenças que levam à cegueira ou redução significativa da visão de um olho e defeitos congênitos do mecanismo de visão binocular. Todos esses fatores afetam o mecanismo ainda não formado e insuficientemente estável de fixação binocular em crianças e, em caso de exposição a fatores desfavoráveis (doenças infecciosas, estresse, fadiga visual), podem levar ao desenvolvimento de estrabismo.
Tipos e sintomas de estrabismo
Existem dois tipos de estrabismo - concomitante e paralítico, que diferem tanto na patogênese quanto no quadro clínico.
No estrabismo imaginário, o ângulo formado pela linha visual e o eixo óptico do olho é 2 a 3° maior que seu valor normal (normalmente, o ângulo está entre 3 e 4"). A impressão de estrabismo pode ser criada por epicanto, características da largura da fissura palpebral, uma distância anormalmente pequena ou grande entre as pupilas de ambos os olhos. A ausência de movimentos de ajuste e a presença de visão binocular confirmam o diagnóstico de estrabismo imaginário, caso em que o tratamento não é necessário.
Estrabismo latente (heteroforia) é caracterizado pela posição correta de ambos os olhos abertos e pela ausência de visão binocular. No estrabismo latente, o olho pode se desviar para dentro, para fora, para cima ou para baixo.
O equilíbrio muscular ideal de ambos os olhos é chamado de ortoforia. A heteroforia é muito mais comum do que a ortoforia. A heteroforia pode ser detectada observando o movimento de ajuste e excluindo condições para visão binocular. Se um olho se desvia para um lado ou outro de acordo com o tipo de heteroforia e, após remover a mão, faz um movimento de ajuste para o lado oposto ao que foi desviado, isso indica a presença de estrabismo, corrigido por um impulso para a visão binocular. Com a ortoforia, o olho permanece em repouso. Estrabismo imaginário, a maioria dos tipos de heteroforia não é considerada uma patologia do aparelho oculomotor. Apenas o estrabismo verdadeiro é uma patologia, que se divide em concomitante e paralítico.
O que está incomodando você?
Estrabismo latente ou heteroforia
O equilíbrio muscular ideal de ambos os olhos é chamado de ortoforia (do grego ortos - reto, correto). Nesse caso, mesmo quando os olhos estão separados (por exemplo, cobrindo-os), sua posição simétrica e a visão binocular são preservadas.
A maioria (70-80%) das pessoas saudáveis tem heteroforia (do grego heteros - outro), ou estrabismo oculto. Na heteroforia, não há equilíbrio ideal das funções dos músculos oculomotores, mas a posição simétrica dos olhos é mantida devido à fusão binocular das imagens visuais de ambos os olhos.
A heteroforia pode ser causada por fatores anatômicos ou neurais (características da estrutura da órbita, tônus dos músculos oculomotores, etc.). O diagnóstico de heteroforia baseia-se na exclusão de condições que impliquem visão binocular.
Uma maneira simples de determinar a heteroforia é o teste de cobertura. O paciente fixa um objeto (a ponta de um lápis, o dedo do examinador) com ambos os olhos, e o médico cobre um olho com a mão. Se houver heteroforia, o olho coberto se desviará na direção do músculo predominante: para dentro (com esoforia) ou para fora (com exoforia). Se a mão for removida, este olho, devido ao desejo de fusão binocular (que é excluído quando coberto com a mão), realizará um movimento de ajuste à posição inicial. No caso de ortoforia, a posição simétrica dos olhos será preservada.
Em caso de heteroforia, não é necessário tratamento; somente se for significativamente expressa, pode ocorrer descompensação binocular e astenopia (dor na região dos olhos, acima das sobrancelhas). Nesses casos, são prescritos óculos (esféricos ou prismáticos) para facilitar a visão.
Estrabismo falso
A maioria das pessoas apresenta um pequeno ângulo (3-4°) entre o eixo óptico que passa pelo centro da córnea e o ponto nodal do olho, e o eixo visual que vai da fosseta central da mácula até o objeto de fixação – o chamado ângulo gama (y). Em alguns casos, esse ângulo atinge 7-8° ou mais. Ao examinar esses pacientes, o reflexo da luz do oftalmoscópio na córnea é desviado do centro para o nariz ou têmpora, resultando na impressão de estrabismo. O diagnóstico correto pode ser estabelecido após a determinação da visão binocular: no estrabismo imaginário, a visão binocular está presente e não requer tratamento.
Estrabismo concomitante
O estrabismo concomitante é uma patologia observada principalmente na infância, sendo a forma mais comum de distúrbios oculomotores, que, além do desvio do olho do ponto de fixação comum, é caracterizada por comprometimento da visão binocular. É detectado em 1,5% a 2,5% das crianças. Com o estrabismo concomitante, as funções dos músculos oculomotores são preservadas, enquanto um olho fixa os olhos e o outro semicerra os olhos.
Dependendo da direção do desvio do olho vesgo, distingue-se entre estrabismo convergente (esotropia), estrabismo divergente (exotropia) e estrabismo vertical com um olho desviando para cima ou para baixo (hiper e hipotropia). Com deslocamentos torcionais do olho (inclinação do seu meridiano vertical em direção ao nariz ou têmpora), falamos de ciclotropia (ex e inciclotropia). Estrabismo combinado também é possível.
De todos os tipos de estrabismo concomitante, os mais frequentemente observados são o convergente (70-80% dos casos) e o divergente (15-20%). Desvios verticais e torcionais são geralmente observados no estrabismo parético e paralítico.
Dependendo da natureza do desvio do olho, é feita uma distinção entre estrabismo unilateral, ou seja, monolateral, quando um olho aperta constantemente os olhos, e alternado, no qual um olho aperta os olhos e depois o outro alternadamente.
Dependendo do grau de participação da acomodação na ocorrência do estrabismo, distingue-se entre estrabismo acomodativo, parcialmente acomodativo e não acomodativo. O impulso para acomodação é aumentado na hipermetropia e diminuído na miopia. Normalmente, existe uma certa conexão entre acomodação e convergência, e essas funções são realizadas simultaneamente. No estrabismo, suas relações são rompidas. Um impulso aumentado para acomodação na hipermetropia, mais frequentemente observado na infância, intensifica o estímulo para convergência e causa uma alta frequência de estrabismo convergente.
Estrabismo acomodativo
O estrabismo acomodativo (mais de 15% dos pacientes) é caracterizado pelo fato de que o desvio (desvio do olho) é eliminado pela correção óptica da ametropia, ou seja, pelo uso constante de óculos. Nesse caso, a visão binocular é frequentemente restaurada e os pacientes não precisam de tratamento cirúrgico. No caso do estrabismo não acomodativo, o uso de óculos não elimina o desvio e o tratamento deve necessariamente incluir intervenção cirúrgica. No caso do estrabismo parcialmente acomodativo, o uso de óculos reduz, mas não elimina completamente o desvio.
O estrabismo também pode ser permanente ou periódico, quando a presença do desvio alterna com a posição simétrica dos olhos.
O estrabismo concomitante é acompanhado pelos seguintes distúrbios sensoriais: diminuição da acuidade visual, fixação excêntrica, escotoma funcional, diplopia, visão binocular assimétrica (correspondência retiniana anormal) e visão de profundidade prejudicada.
O que precisa examinar?
Como examinar?
Tratamento do estrabismo
O tratamento para estrabismo inclui a prescrição de óculos, pleópticos, ortópticos e intervenção cirúrgica nos músculos oculomotores.
Óculos para estrabismo são prescritos para corrigir o erro refrativo. Isso melhora a visão, tem um efeito significativo na posição dos olhos, normaliza a relação entre acomodação e convergência e cria condições para o desenvolvimento da visão binocular. Os óculos são prescritos com base em dados objetivos de determinação da refração sob condições de relaxamento medicamentoso da acomodação (instilação de atropina). Posteriormente, à medida que o olho cresce e a refração muda para emetropia, o poder das lentes corretivas deve diminuir e, eventualmente, o uso de óculos pode ser completamente descontinuado.
Com estrabismo convergente, quase 70% das crianças apresentam hipermetropia. Ela é totalmente corrigida com um desconto de 0,5-1 D no tônus do músculo ciliar. Em 60% das crianças com estrabismo divergente, desenvolve-se miopia. Nesses casos, é prescrita a correção completa da miopia.
Tratamento do estrabismo com cirurgia
Para eliminar o estrabismo, são utilizados dois tipos de cirurgia: fortalecimento e enfraquecimento da ação muscular. As cirurgias que fortalecem a ação muscular incluem a ressecção – encurtamento do músculo por meio da excisão de sua porção no ponto de inserção na esclera e sutura de volta a esse local. Das cirurgias que enfraquecem a ação muscular, a mais comum é a recessão – movimentação do músculo, cortado no ponto de inserção, para trás (em intervenções nos músculos retos) ou para frente (em intervenções nos músculos oblíquos), com sutura à esclera.
A idade ideal para a realização da cirurgia de estrabismo concomitante deve ser considerada entre 3 e 5 anos, quando a ineficácia da correção óptica da ametropia já se tornou bastante evidente e exercícios ortópticos ativos podem ser realizados no pré e pós-operatório.
O tipo de intervenção cirúrgica, o tamanho da ressecção ou recessão são selecionados dependendo do tipo e do ângulo do estrabismo. Em muitos casos, é necessário recorrer a cirurgias combinadas (por exemplo, recessão e ressecção simultaneamente), intervenções em ambos os olhos (em caso de estrabismo alternado) e realizar a correção cirúrgica do estrabismo em várias etapas. Se após a primeira etapa da cirurgia permanecer um ângulo residual de estrabismo, a segunda etapa da cirurgia é realizada após 6 a 8 meses.
No período pós-operatório, o tratamento pleopto-ortóptico é continuado, visando restaurar e fortalecer a visão binocular usando os métodos listados acima.