Queratite sifilítica

A ceratite parenquimatosa na sífilis congênita é considerada uma manifestação tardia da doença em geral. A ceratite sifilítica geralmente se desenvolve entre 6 e 20 anos de idade, mas há casos conhecidos de ceratite parenquimatosa típica na primeira infância e na idade adulta. Por um longo período, a ceratite estromal profunda foi considerada uma manifestação da tuberculose, e somente com o advento dos métodos de diagnóstico sorológico foi estabelecido que a causa da doença era a sífilis congênita. Quase todos os pacientes com ceratite parenquimatosa (80-100%) apresentam reação de Wasserman positiva. Atualmente, a tríade completa de sintomas da sífilis congênita (ceratite parenquimatosa, alterações nos dentes anteriores e surdez) raramente é detectada, mas, além da doença ocular, algumas outras manifestações da doença subjacente são sempre detectadas: alterações nos ossos do crânio, nariz, flacidez e enrugamento da pele do rosto, osteomielite gomosa, inflamação das articulações do joelho.

Patogênese da ceratite sifilítica

Quanto à patogênese desta doença, ela também é bastante complexa. Sabe-se que o principal elo na patogênese da inflamação sifilítica é a vasculite, e não há vasos na córnea. Atualmente, está estabelecido com precisão que a ceratite parenquimatosa no feto e no recém-nascido é causada por espiroquetas que penetraram na córnea durante o desenvolvimento intrauterino, quando havia vasos nela. Outra patogênese na ceratite estromal congênita tardia, que se desenvolve na ausência de vasos, é uma reação anafilática da córnea.

Ao final do desenvolvimento intrauterino, quando os vasos sanguíneos se contraem, o tecido corneano torna-se sensível aos produtos de decomposição das espiroquetas. Consequentemente, nas duas primeiras décadas de vida, quando a sífilis congênita é ativada e a concentração de produtos de decomposição das espiroquetas no sangue aumenta, qualquer fator desencadeante (trauma, resfriados) leva ao desenvolvimento de uma reação anafilática na córnea. Há também outras evidências que indicam que a ceratite sifilítica é causada por uma forma especial de espiroquetas filtráveis.

Sintomas de ceratite sifilítica

O processo inflamatório inicia-se com o aparecimento de focos pontuais quase imperceptíveis na periferia da córnea, mais frequentemente na região superior. Os sintomas subjetivos e a injeção vascular pericorneana são pouco pronunciados. O número de infiltrados aumenta gradativamente, podendo ocupar toda a córnea. Ao exame externo, a córnea apresenta-se difusamente turva, como vidro fosco. A biomicroscopia mostra que os infiltrados são profundos, apresentam formato irregular (pontos, manchas, listras); localizados em diferentes camadas, sobrepõem-se, dando a impressão de turbidez difusa. As camadas superficiais, via de regra, não são danificadas e não se formam defeitos epiteliais. A seção óptica da córnea pode estar espessada em quase o dobro.

O processo inflamatório se divide em três estágios. O período inicial de infiltração dura de 3 a 4 semanas. É seguido pelo estágio de neovascularização e disseminação do processo patológico pela córnea. Vasos profundos se aproximam dos primeiros infiltrados, facilitando a reabsorção das opacidades, e novos focos de inflamação surgem próximos a eles, aos quais escovas de vasos profundos também se aproximam após 3 a 4 semanas. Assim, o processo se espalha lentamente da periferia para o centro. Próximo ao limbo, as opacidades são reabsorvidas, mas o número de vasos que se dirigem para novos focos no centro aumenta. Ao final desse período, toda a córnea é penetrada por uma densa rede de vasos profundos. Nesse caso, também pode ocorrer neovascularização superficial.

No estágio II da doença, geralmente aparecem os sintomas de iridociclite, a injeção pericorneana dos vasos aumenta, o padrão da íris fica borrado, a pupila se contrai e aparecem precipitados difíceis de ver atrás da sombra dos infiltrados corneanos.

A progressão da doença continua por 2 a 3 meses, seguido pelo estágio III – o período de regressão, que dura de 1 a 2 anos. Durante esse período, a partir da periferia, a córnea torna-se transparente, esvazia-se e alguns vasos desaparecem, mas a acuidade visual não se recupera por muito tempo, pois a parte central é a última a ser limpa.

Após ceratite parenquimatosa, vestígios de vasos abandonados e semidesertos, focos de atrofia na íris e coroide permanecem no estroma corneano por toda a vida. Na maioria dos pacientes, a acuidade visual é restaurada para 0,4-1,0, e eles conseguem ler e trabalhar.

Se for detectada ceratite parenquimatosa em uma criança, uma consulta com um venereologista é necessária não apenas para a criança, mas também para os membros de sua família.

Ceratite parenquimatosa na sífilis adquirida. A doença se desenvolve extremamente raramente, é unilateral e apresenta sintomas leves. Vascularização corneana e irite geralmente estão ausentes. O processo de recuperação pode desaparecer sem deixar vestígios. O diagnóstico diferencial é realizado com ceratite tuberculosa difusa.

A ceratite gomosa é uma forma focal de inflamação, raramente observada na sífilis adquirida. A goma sempre se localiza nas camadas profundas. O processo é complicado pela iridociclite. Quando a lesão se desintegra, pode formar-se uma úlcera de córnea. Esta forma de ceratite deve ser diferenciada da ceratite tuberculosa focal profunda.

Tratamento da ceratite sifilítica

O tratamento é realizado em conjunto por um venereologista e um oftalmologista, visto que a principal doença e causa da ceratite é a sífilis. O tratamento específico não previne o desenvolvimento de ceratite parenquimatosa no segundo olho, mas reduz significativamente a frequência de recidivas. Os pacientes recebem prescrição de penicilina, bicilina, novarsenol, miarsenol, biyoquinol, osarsol, preparações de iodo de acordo com os esquemas existentes, preparações dessensibilizantes e vitamínicas.

O tratamento local da ceratite sifilítica visa a resolução de infiltrados corneanos, prevenindo a iridociclite e erosões corneanas ocasionais. Para prevenir o desenvolvimento de iridociclite, são prescritas instilações midriáticas uma vez ao dia ou em dias alternados, sob controle da dilatação pupilar. Se ocorrer irite, o número de instilações é aumentado para 4 a 6 vezes ao dia (solução de sulfato de atropina a 1%). Se houver formação de aderências e a pupila não dilatar, utiliza-se eletroforese com atropina, colírios e turundas com adrenalina (1:1000). Corticosteroides (dexazona, dexametasona) na forma de injeções e instilações subconjuntivais proporcionam um bom efeito terapêutico. Devido ao fato de o tratamento ser realizado por um longo período (1 a 2 anos), é necessário alternar os medicamentos dentro do mesmo grupo e interrompê-los periodicamente. A administração de midriáticos também deve ser interrompida por vários dias. Se a pupila não se contrair sozinha, são utilizados mióticos. Assim que a pupila se estreita, ela é dilatada novamente. Esse procedimento é chamado de ginástica da íris. Ele impede que a pupila dilatada, imobilizada, adira ao cristalino.

Durante o período de regressão da ceratite sifilítica, são prescritos colírios e pomadas para melhorar o trofismo e prevenir a formação de erosões da córnea.