Doenças da retina

As doenças da retina são muito diversas. São causadas pelo impacto de vários fatores, levando a alterações fisiológicas patológicas e patológicas, que por sua vez determinam distúrbios da função visual e a presença de sintomas característicos. Entre as doenças da retina, destacam-se as distrofias hereditárias e congênitas, doenças causadas por infecções, parasitas e agentes alérgicos, distúrbios vasculares e tumores. Apesar da diversidade das doenças da retina, as manifestações fisiológicas patológicas e patológicas podem ser semelhantes em diferentes formas nosológicas.

Os processos patológicos observados na retina incluem distrofias, que podem ser geneticamente determinadas ou secundárias, inflamação e edema, isquemia e necrose, hemorragias, deposição de exsudatos duros ou moles e lipídios, retinosquise e descolamento de retina, fibrose, proliferação e formação de membranas neovasculares, hiperplasia e hipoplasia do epitélio pigmentar, tumores e estrias angioides. Todos esses processos podem ser detectados pela oftalmoscopia do fundo.

A retina não possui inervação sensitiva, portanto, as condições patológicas são indolores. Os sintomas subjetivos nas doenças da retina não são específicos e estão associados apenas à disfunção, o que é típico de doenças não apenas da retina, mas também do nervo óptico. Dependendo da localização do processo patológico, a função da visão central e periférica é prejudicada, perdas limitadas no campo visual (escotomas) são detectadas e a adaptação ao escuro é reduzida. Não há sensações dolorosas com danos à retina.

O quadro oftalmoscópico nas doenças da retina consiste essencialmente em quatro elementos:

1. alterações nos vasos sanguíneos, suas paredes, calibre e seu curso na retina;
2. hemorragias em diferentes camadas da retina;
3. opacidades da retina normalmente transparente na forma de áreas difusas, grandes ou manchas brancas limitadas - focos;
4. pigmentação da retina na forma de pequenos pontos e grandes manchas escuras.

Doenças inflamatórias da retina (retinite, retinovasculite). Os processos inflamatórios na retina (retinite) nunca ocorrem isoladamente devido ao contato próximo entre a retina e a coroide. Iniciando como retinite, o processo se espalha rapidamente para a coroide e vice-versa. Portanto, na prática clínica, coriorretinite e retinovasculite são observadas na maioria dos casos.

As doenças da retina são causadas por vários fatores endógenos, como:

1. infecções (tuberculose, sífilis, doenças virais, infecções purulentas, toxoplasmose, parasitas);
2. processos infecciosos e alérgicos na retina (reumatismo, colatenose);
3. reações alérgicas;
4. doenças do sangue.

A retinovasculite é dividida em primária e secundária. A primária se desenvolve na retina como resultado de uma reação alérgica generalizada sem manifestações oculares gerais prévias.

Secundária - consequência de algum processo inflamatório (uveíte). A retina é afetada secundariamente.

Vários fatores etiológicos causadores de alterações inflamatórias no polo posterior do fundo causam envolvimento multifocal da retina e da coroide no processo patológico.

Muitas vezes, a imagem oftalmoscópica do fundo de olho desempenha o papel principal no diagnóstico, uma vez que não existem exames laboratoriais diagnósticos específicos para identificar a causa da doença.

Distinguem-se as doenças inflamatórias agudas e crônicas da retina. Dados anamnésicos são muito importantes para o estabelecimento do diagnóstico. Histologicamente, a divisão do processo inflamatório em agudo e crônico baseia-se no tipo de células inflamatórias encontradas nos tecidos ou no exsudato. A inflamação aguda é caracterizada pela presença de linfócitos polimorfonucleares. Linfócitos e plasmócitos são detectados na inflamação nematoide crônica, e sua presença indica o envolvimento do sistema imunológico no processo patológico. A ativação de macrófagos e células inflamatórias gigantes é um sinal de inflamação granulomatosa crônica, portanto, estudos imunológicos são frequentemente essenciais não apenas para o estabelecimento do diagnóstico, mas também para a escolha de táticas de tratamento.

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Sintomas de doenças da retina

1. A diminuição da visão central é o principal sintoma. Pacientes com doença macular relatam comprometimento da visão central, confirmado pela perimetria (escotoma positivo). Em contraste, com a neuropatia óptica, os pacientes não se queixam de alterações no campo visual (escotoma negativo).
2. Metamorfopsia (distorção da imagem percebida) é um sintoma comum de patologia macular. Não é típica de neuropatia óptica.
3. Micropsia (diminuição do tamanho da imagem percebida em comparação à real) é um sintoma raro causado pela “rarefação” dos cones foveais.
4. Macropsia (aumento do tamanho de um objeto percebido em comparação ao real) é um sintoma raro causado pelo “aglomeração” dos cones foveais.

A visão prejudicada das cores é um sintoma comum de doenças do nervo óptico em estágio inicial, mas não é típica de formas leves de patologia macular.

Diminuição da visão, metamorfopsia, macropsia, micropsia e fotopsia são observadas.

Na visão periférica, há escotomas de diversas localizações. Se a lesão estiver localizada na periferia, a hemeralopia é típica. Sempre há uma lesão (um aglomerado de elementos celulares) no fundo. Se a lesão estiver localizada nas camadas externas, pode ocorrer um pequeno depósito de pigmento na retina. Se a lesão estiver localizada nas camadas internas, o disco do nervo óptico pode estar envolvido no processo (edema, hiperemia).

Na rinosculite, a transparência da retina é prejudicada e ocorre inchaço da substância intersticial na área da lesão. Hemorragias podem aparecer nas camadas pré-retinianas – grandes e maciças. Esta é a chamada "síndrome do vaso invertido". Se nas camadas internas as hemorragias parecem uma faixa, nas camadas externas são profundas – na forma de pontos. O aparecimento de pigmento na área da lesão indica coriorretinite (ou seja, a membrana vascular é afetada).

Se os vasos da retina estiverem envolvidos, ocorre doença retinovascular.

O processo inflamatório das artérias é chamado de arterite. Existem endoarterite, periarterite e panvasculite.

Endoarterite é um espessamento da parede arterial. O lúmen dos vasos se estreita, o fluxo sanguíneo fica mais lento, às vezes ocorre obliteração completa e edema isquêmico.

Periarterite - o manguito (acúmulo solto de exsudato) ao redor do vaso inflama. Ele cobre o vaso, impossibilitando a visualização em toda a sua extensão.

Panarterite - todas as paredes dos vasos são afetadas.

Assim, alterações na retina ocorrem como consequência de danos aos seus vasos, especialmente os capilares. As alterações patológicas mais comuns nos vasos da retina são ateromatose, aterosclerose, alterações inflamatórias nas paredes dos vasos e distúrbios distróficos.

Na ateromatose e na aterosclerose, as paredes das artérias engrossam, o lúmen se estreita, a faixa de fluxo sanguíneo translúcido torna-se mais fina e as faixas brancas (as paredes da artéria) alargam-se, a cor do sangue através da parede espessada torna-se amarelada (as artérias assemelham-se a fios de cobre). Paredes fortemente espessadas das artérias, especialmente as de terceira ordem, tornam-se opacas, o fluxo sanguíneo não transparece, assemelhando-se a um fio prateado brilhante. Na aterosclerose, as paredes das artérias tornam-se mais densas e, nos locais de cruzamento, onde a artéria se encontra com a veia, a artéria comprime a veia e interrompe o fluxo sanguíneo nela. As alterações ateroscleróticas nas paredes dos vasos são irregulares, resultando na formação de pequenos aneurismas em alguns pontos ao longo do curso dos vasos. Os capilares também se alteram e, a princípio, começam a permitir que os elementos figurados do sangue e do plasma passem para as camadas da retina, sendo posteriormente completamente obliterados.

Na periflebite, as veias são circundadas por opacidades delicadas em forma de manguitos, que recobrem o vaso em maior ou menor extensão. As camadas externas da veia crescem devido à infiltração inflamatória, com subsequente organização em aderências de tecido conjuntivo. O calibre da veia torna-se irregular e, em alguns pontos, o vaso desaparece, escondendo-se na infiltração inflamatória ou nas aderências de tecido conjuntivo. Quando a parede da veia é destruída, surgem hemorragias no corpo vítreo, às vezes tão significativas que a oftalmoscopia se torna impossível.

Hemorragias retinianas

Lesões vasculares são acompanhadas por hemorragias na retina. Dependendo da forma e do tamanho das hemorragias, é possível determinar a localização das hemorragias nas camadas da retina. Quando o sangue flui para as camadas externa ou média da retina, a hemorragia tem a forma de pequenos círculos, uma vez que ocupa o espaço entre as fibras de suporte da glia na forma de colunas perpendiculares ao plano da retina, que em seu plano parecem manchas redondas. Quando as hemorragias passam dos capilares para a camada interna - a camada de fibras nervosas, o sangue é distribuído ao longo dessas fibras e tem a forma de listras. Ao redor da fóvea central, bem como ao redor do disco óptico, as hemorragias nas camadas internas estão localizadas em listras radiais. O sangue dos grandes vasos, as camadas mais internas da retina, flui entre a retina e o corpo vítreo na forma de uma grande “poça” redonda (4-5 diâmetros do disco do nervo óptico), cuja parte superior é mais clara devido ao acúmulo de plasma sanguíneo, e a parte inferior é mais escura devido ao coágulo descendente com elementos formados, que frequentemente forma um nível horizontal.

Tipos de retinovasculite:

1. hemorrágico - hemorragias e circulação externa na retina;
2. exsudativo - predominam os fenômenos de exsudação;
3. proliferativa - o resultado da angeíte, que é acompanhada por distúrbios circulatórios (a isquemia impulsiona a proliferação - a formação de tecido conjuntivo). O prognóstico é grave.

Diagnóstico de doenças da retina

1. A acuidade visual é o teste mais importante para avaliar o estado da função macular e é extremamente rápida de realizar. Em pacientes com patologia macular, a acuidade visual costuma ser menor ao utilizar a abertura diafragmática.
2. A biomicroscopia do fundo com lente de contato ou lente convexa forte permite uma boa visualização da mácula. A luz monocromática é utilizada tanto para oftalmoscopia geral quanto para a detecção dos distúrbios mais sutis. O uso de luz verde (sem vermelho) permite a detecção de danos superficiais da retina, dobramento da membrana limitante interna, edema cístico e contornos sutis de descolamento de neurite serosa. Lesões do epitélio pigmentar da retina e da coroide são melhor detectadas à luz da parte final do espectro vermelho.
3. A grade de Amsler é um teste que avalia os 10 campos visuais centrais no rastreamento e monitoramento de doenças maculares. O teste consiste em 7 cartões, cada um contendo um quadrado com 10 cm de lado:
   • O mapa 1 é dividido em 400 pequenos quadrados com um lado de 5 mm, cada um dos quais é percebido em um ângulo de 1 quando a grade é apresentada a uma distância de 1/3 metro;
   • O Mapa 2 é semelhante ao Mapa 1, mas tem linhas diagonais para ajudar o paciente com baixa visão a focar o olhar;
   • O Mapa 3 é idêntico ao Mapa 1, mas contém quadrados vermelhos. O teste ajuda a identificar distúrbios da visão de cores em pacientes com doenças do nervo óptico;
   • O mapa 4 com pontos localizados aleatoriamente é raramente usado;
   • O Mapa 5 com linhas horizontais foi elaborado para identificar metamorfopsia em um meridiano específico, o que permite uma avaliação objetiva de uma queixa como dificuldade de leitura;
   • O Mapa 6 é semelhante ao Mapa 5, mas tem um fundo branco e as linhas centrais estão mais próximas;
   • O Mapa 7 contém uma grade central mais fina, com cada quadrado percebido a um ângulo de 0,5. O teste é mais sensível e é realizado da seguinte forma:
   • o paciente, se necessário, coloca óculos de leitura e fecha um olho;
   • O paciente é solicitado a olhar diretamente para o ponto central com um olho aberto e relatar quaisquer distorções, linhas borradas ou pontos sólidos em qualquer lugar da grade;
   • Pacientes com maculopatia frequentemente relatam que as linhas são onduladas, enquanto na neuropatia óptica as linhas não são distorcidas, mas frequentemente estão ausentes ou se tornam difusas.
4. Fotoestresse. O teste pode ser utilizado no diagnóstico de patologia macular com quadro oftalmoscópico pouco claro e no diagnóstico diferencial de maculopatia e neuropatia óptica. O teste é realizado da seguinte forma:
   • a correção da acuidade visual à distância é obrigatória;
   • o paciente observa a luz de uma caneta-lanterna ou oftalmoscópio indireto a uma distância de 3 cm por 10 segundos;
   • O tempo de recuperação após o fotoestresse é igual ao tempo necessário para o paciente ler quaisquer três letras da linha lida antes do teste. Normalmente - 15-30 segundos;
   • O teste é então realizado no outro olho, presumivelmente saudável, e os resultados são comparados.

O tempo de recuperação após o estresse fotográfico é prolongado em comparação a um olho saudável na patologia macular (às vezes 50 segundos ou mais), mas não é típico da neuropatia óptica.

5. A reação pupilar à luz em doenças da mácula geralmente não é prejudicada, mas com danos leves ao nervo óptico, a reação pupilar consensual prejudicada à luz é um sintoma precoce.

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