Insuficiência arterial

Entre as doenças do aparelho circulatório e as condições patológicas dos vasos sanguíneos (angiopatias), o primeiro lugar é ocupado pela insuficiência arterial, na qual o fluxo sanguíneo pelas artérias diminui ou para.

Epidemiologia

Segundo alguns estudos, diversas formas de insuficiência arterial com circulação arterial prejudicada estão presentes em 17% da população com mais de 55 anos. A angiopatia dos membros inferiores afeta cerca de 13% da população com menos de 70 anos e 20% da população com mais de 75 anos. A isquemia aguda dos membros também afeta principalmente os idosos.

Observa-se também que, após os 60 anos, 40-50% dos pacientes com insuficiência arterial grave dos membros apresentam síndrome de insuficiência arterial com doença arterial coronariana (DAC) e acidentes vasculares cerebrais associados.

Causas insuficiência arterial

Na grande maioria dos casos, a etiologia da insuficiência arterial está relacionada ao estreitamento ou bloqueio da luz arterial devido ao acúmulo de placas ateroscleróticas em suas paredes e à formação de trombos ou êmbolos durante o desenvolvimento da aterosclerose estenosante.

A localização da insuficiência arterial é determinada:

• Aterosclerose vascular dos membros inferiores, ou seja, angiopatia aterosclerótica dos membros inferiores, que é diagnosticada como uma doença dos vasos periféricos das pernas;
• Aterosclerose coronária - aterosclerose dos vasos do coração;
• Aterosclerose vascular cervical;
• Aterosclerose da artéria renal;
• Aterosclerose da aorta abdominal e seus ramos.

Além disso, causas mais raras de insuficiência do fluxo sanguíneo arterial de várias localizações incluem:

• Afetando pequenos vasos arteriais arteriosclerose não ateromatosa (em pacientes com diabetes);
• Inflamação autoimune das paredes da aorta e seus ramos (artérias subclávia, carótida, vertebral) - aortoarterite inespecífica (doença de Takayasu);
• Trombose inflamatória de artérias de pequeno e médio calibre - trombangeíte obliterativa ou endarterite obliterativa;
• Deposição de glicoproteína anormal (amiloide) nas paredes dos vasos na amiloidose de qualquer origem.

Pacientes com síndrome antifosfolipídica geralmente apresentam uma combinação de insuficiência arterial e venosa, que é causada pela oclusão de trombos em veias periféricas e vasos arteriais de pequeno diâmetro.

Fatores de risco

Os fatores de risco mais importantes incluem: distúrbios do metabolismo lipídico com hiperlipidemia, níveis elevados de colesterol no sangue - hipercolesterolemia, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, obesidade, histórico familiar de insuficiência arterial e idade avançada.

Patogênese

Na aterosclerose, a patogênese da insuficiência arterial é explicada pelo estreitamento aterotrombótico do lúmen arterial e sua oclusão, que ocorre quando placas ateroscleróticas se formam na parede interna do vaso. O lúmen do vaso também é bloqueado por um trombo, que se forma quando a placa se rompe.

Isso leva a alterações negativas no sistema circulatório: perfusão insuficiente (fluxo sanguíneo), isquemia (atraso localizado do suprimento sanguíneo) e deterioração do trofismo tecidual com o desenvolvimento de hipóxia (deficiência de oxigênio).

Em caso de perfusão insuficiente, as células dos tecidos passam a atuar no metabolismo anaeróbico, produzindo lactato (ácido lático); um aumento no lactato perturba o estado ácido-base do sangue, reduzindo seu pH. Como resultado, desenvolve-se a lactoacidose e a quantidade de moléculas de oxigênio com maior reatividade – os radicais livres – aumenta.

E a ação dos radicais livres provoca estresse oxidativo - com perturbação do estado redox normal das células e danos aos seus componentes, o que pode causar morte celular e necrose do tecido. [ 1 ]

Sintomas insuficiência arterial

Os sintomas de insuficiência arterial dependem do local onde o vaso está estreitado ou onde seu lúmen está bloqueado (estenose ou oclusão). Se as artérias coronárias forem afetadas, pode ocorrer dor no peito (angina de peito).

Na insuficiência arterial das artérias carótidas que fornecem sangue ao cérebro, os primeiros sinais podem ser tonturas frequentes, perda de equilíbrio de curto prazo, dores de cabeça e parestesia (dormência) de partes do rosto.

Se pacientes com aterosclerose obliterante ou aortoarterite inespecífica apresentarem fluxo sanguíneo diminuído nas artérias viscerais (tronco glomerular e artéria mesentérica superior) e na aorta abdominal, a insuficiência arterial crônica se manifesta com dor abdominal após as refeições, flatulência, constipação ou diarreia. Essa condição pode ser definida como isquemia mesentérica crônica e como doença intestinal isquêmica.

Mas a isquemia mais comumente diagnosticada e mais bem estudada das extremidades - sua insuficiência vascular crônica e aguda.

A insuficiência arterial aguda dos membros inferiores leva à isquemia aguda e se manifesta por dor nas pernas em repouso, palidez da pele e ausência de pulso, parestesia e paralisia.

No caso de doença obliterante dos membros inferiores, a insuficiência arterial crônica dos membros se manifesta por sintomas angiopáticos como sensação de frio na perna ou no pé, pulso enfraquecido ou ausente nos pés, dormência ou fraqueza nas pernas, cãibras dolorosas nos músculos da panturrilha após caminhar ou subir escadas e claudicação intermitente. [ 2 ]

Dependendo da presença de sintomas, graus ou estágios de insuficiência arterial crônica são definidos segundo Fontaine (Fontaine, 1954):

• Insuficiência arterial grau 1: sem sintomas;
• Insuficiência arterial grau 2: estágio 2A apresenta claudicação intermitente leve ao caminhar, estágio 2B apresenta claudicação moderada a grave;
• Insuficiência arterial grau 3: dor nas pernas em repouso;
• Insuficiência arterial grau 4: presença de necrose tecidual e/ou gangrena.

Os estágios da isquemia dos membros inferiores, que dão a classificação segundo Pokrovsky (classificação de Fontein na modificação de A.V. Pokrovsky), são divididos pela gravidade da claudicação intermitente, mas para determinar em pacientes com estágio 1 da doença deve estar presente dor nas pernas durante exercícios e caminhadas prolongadas.

Além disso, os especialistas distinguem a síndrome da insuficiência arterial vertebrobasilar ou insuficiência vertebrobasilar, que ocorre com lesões ateroscleróticas das artérias vertebrais e basilares que fornecem suprimento sanguíneo para o tronco encefálico, cerebelo e lobos occipitais do cérebro.

Os sintomas desta condição podem incluir tonturas, perda de equilíbrio e coordenação, dor na parte de trás da cabeça, dormência ou formigamento nas mãos ou pés, náuseas e vômitos, fraqueza repentina e grave por todo o corpo, diplopia transitória (visão dupla) ou perda de visão (única ou bilateral), dificuldade de fala, disfagia (dificuldade em engolir), confusão ou perda de consciência. [ 3 ]

Complicações e consequências

A interrupção do suprimento sanguíneo na insuficiência arterial leva ao desenvolvimento de neuropatia isquêmica. Por exemplo, se o fluxo sanguíneo nas artérias extracranianas da cabeça e pescoço se deteriorar, os pacientes enfrentam uma complicação chamada neuropatia óptica isquêmica.

Alterações ateroscleróticas nas artérias cerebrais que levam à sua insuficiência podem ser complicadas por isquemia cerebral transitória (ataques isquêmicos transitórios) ou acidente vascular cerebral isquêmico. Uma complicação do fluxo sanguíneo coronário prejudicado é a doença arterial coronariana.

A consequência da insuficiência arterial dos vasos das extremidades inferiores pode ser úlceras tróficas arteriais e gangrena seca (muitas vezes com necessidade de amputação de parte da perna).

E a doença renal isquêmica crônica (nefropatia isquêmica) é o resultado da insuficiência arterial com estenose aterosclerótica hemodinamicamente significativa das artérias renais com complicações secundárias na forma de hipertensão mal controlada, bem como nefroesclerose progressiva, que é repleta de insuficiência renal. [ 4 ]

Diagnósticos insuficiência arterial

O diagnóstico de insuficiência arterial requer uma história completa do paciente e um exame abrangente com exame arterial.

São realizados exames de sangue gerais e bioquímicos; são determinados os níveis sanguíneos de colesterol total, LDL, HDL e LDL-CS, bem como os níveis de proteína, creatinina, lactato e plasminogênio. Um exame de urina também é necessário.

Os diagnósticos instrumentais são realizados:

• Imagem vascular por ultrassom Doppler
• Angiografia por TC
• Angiografia por ressonância magnética

Se houver sintomas de angiopatia dos membros inferiores, serão necessários testes funcionais dos membros inferiores.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com insuficiência venosa crônica, embolia arterial, trombose arterial aguda, dissecção aórtica, síndrome de tensão crônica (síndrome compartimental).

Tratamento insuficiência arterial

Dependendo da localização e do grau da insuficiência arterial, o tratamento pode ser conservador e cirúrgico. Diversos medicamentos são utilizados na terapia medicamentosa, incluindo:

• Angioprotetores e corretores da microcirculação: pentoxifilina, Agapurina, etc;
• Agentes antitrombóticos (anticoagulantes): varfarina, heparina e seus derivados;
• Antiagregantes e antitrombóticos: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufeno, Aspirina, Ticlopidina ou ticlid;
• Fibrinolíticos ou trombolíticos: uroquinase, estreptoquinase, alteplase, etc;
• Medicamentos do grupo das estatinas para redução do colesterol: sinvastatina, lovastatina, wabadin etc.

Em casos de oclusão aguda de artérias periféricas e isquemia crítica dos membros inferiores, é necessário tratamento de emergência para insuficiência arterial aguda. Primeiramente, administra-se heparina (pelo menos 5.000 unidades) por via parenteral. A angiografia imediata também é necessária para confirmar a localização da oclusão e iniciar terapia de emergência visando restaurar o fluxo sanguíneo – revascularização do membro. Isso pode incluir trombólise regional por cateter (dissolução do trombo com fibrinolíticos em poucas horas), bem como remoção do trombo da artéria (trombectomia), remoção de placas de ateroma (endarterectomia) e bypass da artéria periférica (para criar uma via de bypass para o fluxo sanguíneo).

Para isquemia grave dos membros em repouso e claudicação progressiva grave - para minimizar a probabilidade de perda dos membros, reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida - é necessário tratamento cirúrgico por embolectomia, trombólise cirúrgica, dilatação endovascular (angioplastia) ou bypass vascular. [ 5 ]

Para restaurar o suprimento sanguíneo para o coração, utiliza-se a colocação de stents na artéria coronária. Em caso de estenose da artéria renal, as possíveis intervenções cirúrgicas incluem cirurgia de bypass aortorrenal e hepatorrenal e endarterectomia transaórtica.

O tratamento fisioterapêutico envolve fisioterapia para úlceras tróficas nas extremidades, bem como massagem terapêutica para ativar a circulação sanguínea

Reduz significativamente a intensidade da claudicação intermitente com exercícios terapêuticos na insuficiência arterial dos membros inferiores, bem como caminhadas diárias (pelo menos uma hora por dia).

É possível tratar esta patologia vascular com ervas? A fitoterapia não pode restaurar o fluxo sanguíneo normal, mas para reduzir o colesterol, decocções e infusões de folhas de urtiga dicotiledônea, louro-branco, hera buddleia são úteis; para dores cardíacas, cerefólio e capim-trigo-dos-pântanos; para flatulência, sementes de erva-doce; para diarreia, lúpus eritematoso, yatryschnia ou mil-folhas.

Prevenção

A prevenção da insuficiência arterial é a prevenção da aterosclerose, incluindo evitar maus hábitos (principalmente fumar), nutrição adequada e - principalmente - atividade física moderada.

Previsão

Em casos de insuficiência arterial crônica das extremidades, um prognóstico desfavorável pressagia aumento da dor ao caminhar e o consequente medo do movimento, o que não só piora a condição física dos pacientes (levando à atrofia muscular), mas também acelera a progressão da aterosclerose.

A experiência clínica confirma a necessidade de amputação para insuficiência arterial aguda de membros inferiores em 20% e mortalidade em 25%.