Stenting da artéria coronária: indicações, técnica de stenting

O número de casos de doenças cardiovasculares cresce a cada ano e, com ele, as estatísticas de desfechos fatais associados à insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e outras patologias cardíacas também estão se ajustando. Afinal, estamos falando de um órgão que fornece suprimento sanguíneo para todo o corpo humano, e falhas em seu funcionamento necessariamente afetam a condição de outros órgãos e sistemas. Mas acontece que o próprio coração sofre com a falta de nutrientes. E a razão para isso pode ser o estreitamento dos vasos que alimentam o órgão. Não existem muitos métodos eficazes para restaurar o suprimento sanguíneo para o coração, melhorando a permeabilidade do vaso afetado, e um deles é a colocação de stent coronário.

Patogênese da estenose arterial

Não é à toa que o coração é comparado a uma bomba, pois graças a ele o sangue consegue circular pelos vasos. As contrações rítmicas do músculo cardíaco garantem o movimento do fluido fisiológico, que contém substâncias e oxigênio necessários para a nutrição e a respiração dos órgãos, e tudo depende da condição dos vasos.

Os vasos sanguíneos são órgãos ocos, limitados por uma parede forte e elástica. Normalmente, nada deveria impedir o sangue de se mover na velocidade determinada pelo coração dentro das artérias, veias e pequenos capilares. Mas o estreitamento do lúmen dos vasos, a formação de coágulos sanguíneos e placas de colesterol em suas paredes são um obstáculo à movimentação do fluido fisiológico.

Esses obstáculos diminuem o fluxo sanguíneo, e isso afeta os órgãos que eram irrigados pelo vaso estenótico, porque eles não recebem mais nutrientes e oxigênio suficientes para o funcionamento normal.

Comparando o coração humano a uma bomba, podemos entender que este órgão também precisa de energia para desempenhar sua importante função. E o coração a recebe do sangue, fornecendo nutrição e respiração ao miocárdio. O sangue é fornecido ao coração por uma rede de artérias coronárias, cujas alterações, incluindo estenose vascular, afetam negativamente o suprimento sanguíneo e o desempenho do coração, causando isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca e infarto.

Quais são as causas do estreitamento do lúmen das artérias coronárias? Os médicos acreditam que a causa mais comum dessa condição é a aterosclerose dos vasos, ou seja, a formação de depósitos de colesterol na camada interna de suas paredes, que aumentam gradualmente, deixando cada vez menos espaço livre para o sangue.

Outras causas comuns incluem bloqueio das artérias coronárias por coágulos sanguíneos (trombose) ou espasmo dos vasos cardíacos devido a doenças gastrointestinais, patologias infecciosas e alérgicas, lesões reumatoides e sifilíticas.

Os fatores de risco para tais problemas incluem inatividade física (estilo de vida sedentário), excesso de peso (obesidade), maus hábitos (por exemplo, fumar), idade acima de 50 anos, estresse frequente, uso de certos medicamentos, predisposição hereditária e características nacionais.

A ocorrência de focos de estreitamento patológico dos vasos sanguíneos, em cujo tratamento se utiliza o implante de stent coronário, pode ser causada por algumas doenças, além das descritas acima. Estas incluem doenças metabólicas, doenças endócrinas, doenças sanguíneas e vasculares (por exemplo, vasculite), intoxicação corporal, hipertensão arterial, anemia, malformações congênitas do coração e dos vasos sanguíneos (por exemplo, cardiopatia de progressão lenta com predomínio de estenose).

Como nosso coração é dividido em duas partes, cujos ventrículos são irrigados por vasos sanguíneos, os médicos distinguem entre estenose do tronco da artéria coronária esquerda e direita. No primeiro caso, quase todos os órgãos humanos são afetados, pois o ventrículo esquerdo do coração supre a circulação sistêmica. A causa mais comum de estenose da artéria esquerda do coração é considerada a aterosclerose, na qual ocorre uma diminuição gradual do lúmen do vaso.

Se falamos do fato de a cavidade arterial ocupar menos de 30% do lúmen original, falamos de estenose crítica, que é carregada de parada cardíaca ou desenvolvimento de infarto do miocárdio.

Com a estenose da artéria cardíaca direita, o próprio órgão sofre em primeiro lugar, uma vez que o suprimento de sangue para o nó sinusal é interrompido, o que leva a distúrbios no ritmo cardíaco.

Em alguns casos, os médicos diagnosticam um estreitamento simultâneo das artérias coronárias direita e esquerda (a chamada estenose em tandem). Se, na estenose unilateral, o mecanismo compensatório foi acionado e o ventrículo não danificado assumiu a maior parte do trabalho, no estreitamento em tandem isso é impossível. Nesse caso, apenas o tratamento cirúrgico pode salvar a vida de uma pessoa, sendo a colocação de stent uma opção mais suave.

O conceito de tratamento da estenose vascular por meio do alargamento da porção estenótica das artérias com uma estrutura especial foi proposto há mais de meio século pelo radiologista americano Charles Dotter, mas a primeira operação bem-sucedida foi realizada apenas um ano após sua morte. A base de evidências para a eficácia do implante de stents foi obtida apenas 7 anos após a primeira experiência. Atualmente, esse método ajuda a salvar a vida de muitos pacientes sem recorrer a cirurgias abdominais traumáticas.

Indicações para o procedimento

Geralmente, com doenças cardíacas, os pacientes procuram o médico queixando-se de dor atrás do esterno. Se esse sintoma se intensificar com o esforço físico, o especialista pode suspeitar de um estreitamento das artérias coronárias, o que resulta na interrupção do suprimento sanguíneo para o coração. Ao mesmo tempo, quanto menor o lúmen do vaso, mais frequentemente a pessoa sentirá desconforto no peito e mais intensa será a dor.

O mais desagradável é que o aparecimento dos primeiros sinais de estenose não é evidência do início da doença, que pode estar latente há muito tempo. O desconforto durante o esforço físico ocorre quando o lúmen do vaso se torna significativamente menor do que o normal e o miocárdio começa a sofrer falta de oxigênio no momento em que precisa trabalhar ativamente.

Sintomas que também merecem atenção são falta de ar e crises de angina (um complexo de sintomas que inclui: batimentos cardíacos acelerados, dor no peito, hiperidrose, náusea, sensação de falta de oxigênio e tontura). Todos esses sinais podem indicar estenose coronária.

Vale ressaltar que essa patologia, independentemente de suas causas, tem um prognóstico ruim. Se falamos de aterosclerose dos vasos coronários, o tratamento conservador com estatinas, que corrigem os níveis de colesterol no sangue, e medicamentos que reduzem a necessidade de oxigênio do miocárdio, é prescrito apenas nos estágios iniciais da doença, quando a pessoa praticamente não se queixa de nada. Quando os sintomas de estenose aparecem, o tratamento tradicional pode não dar resultados, e então os médicos recorrem à intervenção cirúrgica.

O estreitamento grave dos vasos causa crises de angina, e quanto mais vasos são afetados, mais evidente a doença se torna. As crises de angina geralmente podem ser controladas com medicamentos, mas se não houver melhora, não há outra saída a não ser recorrer à cirurgia de revascularização do miocárdio ou à colocação de stents menos traumáticos.

A cirurgia de revascularização do miocárdio consiste na criação de um bypass para o fluxo sanguíneo caso um vaso sanguíneo se estreita tanto que não consegue mais suprir as necessidades do miocárdio. Esta operação requer a abertura do esterno e todas as manipulações são realizadas com o coração aberto, o que é considerado muito perigoso.

Ao mesmo tempo, se for utilizada uma operação minimamente invasiva mais segura, chamada colocação de stent, que não requer grandes incisões e um longo período de recuperação, não é de se surpreender que os médicos tenham recorrido a esta última com muito mais frequência ultimamente.

Além disso, a colocação de stent pode ser realizada com sucesso tanto no caso de uma única estenose quanto no caso de estreitamento de várias artérias.

Se os vasos estiverem estreitados em mais de 70% ou o fluxo sanguíneo estiver completamente bloqueado (ocluído), há um alto risco de desenvolver infarto agudo do miocárdio. Se os sintomas indicarem uma condição pré-infarto e o exame do paciente indicar hipóxia tecidual aguda associada à diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos coronários, o médico pode encaminhar o paciente para uma cirurgia para restaurar a permeabilidade arterial, uma das quais é a colocação de stent arterial.

A cirurgia de colocação de stent coronário também pode ser realizada durante o tratamento de um ataque cardíaco ou no período pós-infarto, quando a pessoa recebeu atendimento de emergência e a atividade cardíaca foi restaurada, ou seja, o estado do paciente pode ser considerado estável.

A colocação de stent após um ataque cardíaco é prescrita nas primeiras horas após o ataque (máximo de 6 horas); caso contrário, tal operação não trará nenhum benefício específico. É ideal que não se passem mais de 2 horas entre o aparecimento dos primeiros sintomas de um ataque cardíaco e o início da intervenção cirúrgica. Esse tratamento ajuda a prevenir o ataque em si e a reduzir a área de necrose isquêmica do tecido miocárdico, o que permitirá uma recuperação mais rápida e reduzirá o risco de recidiva da doença.

Restaurar a permeabilidade vascular dentro de 2 a 6 horas após um ataque cardíaco apenas evitará uma recorrência. Mas isso também é importante, pois cada ataque subsequente é mais grave e pode pôr fim à vida do paciente a qualquer momento. Além disso, a colocação de stents aortocoronários ajuda a restaurar a respiração e a nutrição normais do músculo cardíaco, o que lhe dá força para se recuperar mais rapidamente após um dano, pois o suprimento sanguíneo normal para os tecidos acelera sua regeneração.

A colocação de stents em vasos na aterosclerose pode ser realizada tanto como medida preventiva contra insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica, quanto para fins terapêuticos. Assim, em formas crônicas de doença coronariana, quando os vasos estão parcialmente bloqueados por depósitos de colesterol, a colocação de stents pode ajudar a preservar o tecido cardíaco saudável e prolongar a vida do paciente.

A colocação de stent coronário também é indicada em casos de crises de angina recorrentes com o menor esforço físico, sem mencionar a obstrução dos vasos coronários. No entanto, é importante entender que casos graves de cardiopatia isquêmica (angina instável ou descompensada) não podem ser curados dessa forma. A cirurgia apenas alivia a condição do paciente e melhora o prognóstico da doença.

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Preparação

Qualquer operação, mesmo a menos traumática, é considerada uma intervenção séria no corpo, e o que dizer das cirurgias cardíacas, consideradas potencialmente perigosas para a vida humana? É claro que o cirurgião cardíaco deve ter boas razões para realizar tais manipulações. O desejo do paciente por si só não basta.

Primeiramente, o paciente deve ser examinado por um cardiologista. Após exame físico, estudo do histórico médico e queixas do paciente, ausculta (audição) do coração, medição da frequência cardíaca e da pressão arterial, se houver suspeita de estenose da artéria coronária, o médico poderá prescrever os seguintes exames:

• análise geral e bioquímica do sangue,
• O ECG e o Ecocardiograma são estudos da atividade do coração através do registro dos impulsos elétricos que passam por ele (em repouso e sob carga),
• Radiografia ou ultrassonografia do tórax, que permite registrar a localização do coração e dos vasos sanguíneos, seu tamanho e alterações de forma,

Mas o mais informativo neste caso é o exame chamado angiografia coronária (angiografia coronária), que envolve o exame do lúmen dos vasos que irrigam o miocárdio do coração, com a determinação da gravidade da doença coronariana. É este exame diagnóstico que nos permite avaliar a viabilidade da realização de uma cirurgia cardíaca e escolher a técnica adequada, bem como determinar as áreas onde os stents serão instalados.

Se a condição do paciente permitir, o médico prescreve uma operação planejada e explica como se preparar adequadamente para ela. A preparação para a operação envolve:

• Recusa em tomar certos medicamentos:
  • não é recomendado tomar anti-inflamatórios não esteroidais e anticoagulantes (varfarina, etc.) que afetam a coagulação do sangue na semana anterior à cirurgia (ou pelo menos alguns dias),
  • alguns dias antes da operação, você precisará parar de tomar medicamentos para baixar o açúcar ou alterar o horário de sua ingestão (essas questões devem ser discutidas com um endocrinologista),
  • Em caso de isquemia cardíaca e insuficiência cardíaca, os pacientes devem tomar regularmente medicamentos à base de aspirina, sem necessidade de alterar o regime. Além disso, 3 dias antes da operação, o paciente pode receber prescrição de medicamentos antitrombóticos (por exemplo, clopidogrel). Menos frequentemente, ele é administrado em altas doses diretamente na sala pré-operatória, que costuma ser repleta de problemas estomacais.
• Não é proibido comer na noite anterior à operação, mas o jantar deve ser leve. Após a meia-noite, é necessária a abstinência completa de alimentos e líquidos. A operação é realizada em estômago vazio.
• Antes do procedimento de colocação de stent coronário, é aconselhável tomar banho com agentes antibacterianos e raspar os pelos da região da virilha (geralmente o stent é inserido na artéria femoral na região pélvica, já que o acesso pela região da virilha é considerado mais confiável e seguro do que a punção de uma grande artéria no braço).

Em casos graves de insuficiência coronariana aguda e infarto do miocárdio, quando não há tempo para um exame completo e preparação para a cirurgia, o paciente simplesmente passa pelos exames necessários e uma operação de emergência é iniciada, durante a qual o cirurgião cardíaco toma a decisão sobre a colocação de stent ou cirurgia de revascularização dos vasos.

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Técnica colocação de stent nas artérias coronárias

O método diagnóstico mais importante, que permite não apenas detectar a estenose, mas também determinar o tamanho e a localização exatos da área afetada, é a coronografia. Trata-se de um tipo de exame radiográfico dos vasos sanguíneos com contraste, que permite visualizar quaisquer alterações na estrutura das artérias cardíacas. As imagens são tiradas de diferentes ângulos e arquivadas na tela do computador, facilitando a navegação do médico durante a cirurgia, pois o olho humano não consegue ver o que está acontecendo dentro do corpo.

A colocação de stents coronários, ao contrário da cirurgia de bypass, é realizada sem grandes incisões nos tecidos do corpo e envolve a inserção percutânea de um tubo fino através do qual todos os instrumentos necessários são levados ao local da operação (como na endoscopia). Acontece que o cirurgião cardíaco trabalha às cegas e não consegue ver o resultado do seu trabalho. É por isso que tais operações são realizadas sob o controle de raios-X ou ultrassom.

Idealmente, em cirurgias de rotina, os testes diagnósticos devem ser realizados na véspera do procedimento, mas em casos graves que requerem atendimento de emergência, a angiografia coronária e a colocação de stent coronário podem ser realizadas simultaneamente. Dessa forma, os médicos não precisam perder tempo precioso com diagnósticos e, ao mesmo tempo, têm a oportunidade de monitorar ativamente o progresso da operação.

A essência da cirurgia de colocação de stent coronário é expandir o vaso estenótico usando uma estrutura metálica flexível especial semelhante a uma tela. O stent é inserido dobrado, mas no local do estreitamento da artéria ele se expande e permanece reto dentro do vaso, evitando um estreitamento ainda maior do lúmen.

Para inserir um stent, é necessária uma punção em uma grande artéria que corre na virilha ou no braço. O alívio da dor é proporcionado por anestesia local, mas também podem ser administrados sedativos (o paciente permanece consciente e consegue ver as manipulações do cirurgião, portanto, tal preparação não é um problema) e analgésicos. Primeiro, o local da punção é tratado com um antisséptico e, em seguida, é administrado um anestésico. Novocaína ou lidocaína são geralmente utilizadas.

Durante a operação, o trabalho do coração é constantemente monitorado por meio de um ECG, no qual eletrodos são colocados nos membros superiores e inferiores do paciente.

Na maioria das vezes, a punção é feita na artéria femoral, o que é mais conveniente e evita diversas complicações. No local da punção, um tubo plástico chamado introdutor é inserido na artéria, que funcionará como uma espécie de túnel para a introdução de instrumentos no local da lesão vascular. Outro tubo flexível (cateter) é inserido dentro do introdutor, que é avançado até o local da estenose, e um stent dobrado é introduzido através desse tubo.

Ao realizar angiografia coronária e implante de stent simultaneamente, preparações de iodo são injetadas no cateter antes da inserção do stent, sendo usadas como agente de contraste capturado por raios X. As informações são exibidas em um monitor de computador. Isso permite que o cateter seja controlado e levado precisamente ao local da estenose do vaso.

Após a instalação do cateter, um stent é inserido nele. Um balão especial desinsuflado, usado para angioplastia, é inicialmente inserido dentro do stent. Mesmo antes do desenvolvimento do stent, a expansão de vasos estenóticos era realizada por meio da angioplastia com balão, na qual um balão desinsuflado era inserido no vaso e, em seguida, a permeabilidade da artéria era restaurada por meio da sua insuflação. É verdade que essa operação geralmente era eficaz por seis meses, após os quais era diagnosticada a reestenose, ou seja, o estreitamento repetido do lúmen do vaso.

A angioplastia coronária com colocação de stent reduz o risco de tais complicações, pois a pessoa pode não sobreviver às repetidas cirurgias necessárias neste caso. O balão desinsuflado é colocado dentro do stent. Após avançá-lo até o local do estreitamento do vaso, o balão é inflado e o stent é endireitado adequadamente, permanecendo dentro da artéria após a remoção do balão e dos tubos, evitando o estreitamento.

Durante o procedimento, o paciente pode se comunicar com o médico, seguir suas instruções e relatar qualquer desconforto. Geralmente, o desconforto no peito aparece ao se aproximar da área estenótica, o que é uma variante normal. Quando o balão começa a inflar e o stent é pressionado contra as paredes do vaso, o paciente pode sentir dor associada à diminuição do fluxo sanguíneo (a mesma crise de angina). Você pode reduzir um pouco o desconforto prendendo a respiração, o que o médico também pode pedir.

Atualmente, os médicos realizam com sucesso a colocação de stents nas artérias coronárias esquerda e direita, bem como o tratamento de estenoses tandem e múltiplas. Além disso, a eficácia dessas operações é muito superior à da angioplastia com balão ou da ponte aortocoronária. As complicações são menores com o uso de stents farmacológicos.

Contra-indicações para o procedimento

A colocação de stent coronário é uma operação que ajuda a salvar a vida de uma pessoa em caso de patologias potencialmente fatais. E como não pode haver consequências piores que a morte, não há contraindicações absolutas para o procedimento. Especialmente se a colocação de stent for indicada para infarto do miocárdio. Problemas sérios só podem surgir se não houver possibilidade de realizar tratamento antiplaquetário, pois o risco de coágulos sanguíneos após a operação aumenta.

O procedimento tem algumas contraindicações relativas, que são fatores de risco para complicações após ou durante a cirurgia. No entanto, alguns distúrbios podem ser temporários e, após o tratamento bem-sucedido, a cirurgia torna-se possível. Tais distúrbios incluem:

• estado febril, temperatura corporal elevada,
• doenças infecciosas em fase ativa,
• sangramento gastrointestinal,
• forma aguda de acidente vascular cerebral,
• uma condição neuropsiquiátrica grave na qual o contato entre o paciente e o médico é impossível,
• envenenamento por glicosídeo cardíaco,
• anemia grave, etc.

Nesse caso, recomenda-se adiar a data da operação, se possível, até que o quadro do paciente se estabilize. Mas há outras doenças que podem afetar o resultado da operação:

• insuficiência renal aguda e crônica grave,
• insuficiência respiratória,
• patologias sanguíneas em que sua coagulabilidade é prejudicada,
• intolerância ao contraste usado na coronografia,
• hipertensão arterial que não pode ser corrigida,
• desequilíbrios eletrolíticos graves,
• insuficiência cardíaca em fase de descompensação,
• diabetes mellitus,
• edema pulmonar,
• doença concomitante que pode apresentar complicações após angiografia coronária,
• inflamação do revestimento interno do coração e suas válvulas (endocardite).

Nestes casos, a decisão de realizar a operação é tomada pelo médico assistente, que faz alguns ajustes no procedimento levando em consideração possíveis complicações (por exemplo, o estudo dos vasos é realizado sem contraste ou outras substâncias com propriedades semelhantes são usadas no lugar do iodo).

Outro obstáculo à cirurgia é a relutância do paciente em se submeter a um tratamento adicional, se necessário. Afinal, a colocação de stents nos vasos cardíacos é uma intervenção séria que exige que o cirurgião dedique energia, nervos e força. Portanto, se o paciente não estiver em perigo de morte e não quiser se preocupar com o futuro, o médico deveria se preocupar com isso? Afinal, ao mesmo tempo, o cirurgião pode prestar assistência a um paciente que realmente precisa.

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Cuide após o procedimento

Após a operação, que geralmente leva de 1 a 2 horas, o paciente é transferido para a unidade de terapia intensiva. O introdutor permanece na artéria por algum tempo. Durante várias horas após o procedimento, o hemograma, a pressão arterial e a função cardíaca do paciente são monitorados constantemente, assim como o local de inserção do cateter. Se tudo estiver normal, o tubo é removido e uma bandagem compressiva é aplicada no local da punção. Não são necessários pontos e a pequena ferida geralmente cicatriza em poucos dias.

O paciente pode comer e beber imediatamente após a operação. Isso não afetará sua condição de forma alguma. A coronografia durante a colocação de stent coronário envolve a introdução de um agente de contraste. Para removê-lo rapidamente do corpo, recomenda-se beber água mineral em um volume de pelo menos 1 litro.

Para inserir um stent, que posteriormente manterá o lúmen do vaso suficiente, não há necessidade de abrir o esterno ou fazer grandes incisões no corpo que cicatrizam ao longo do tempo, limitando a atividade física do paciente. Uma pequena punção não impõe tais restrições, mas no dia da operação o paciente não deve dobrar a perna.

No dia seguinte, após o paciente ser transferido para uma enfermaria regular, ele poderá caminhar e cuidar de si mesmo. Mas, por algum tempo, terá que se abster de atividades físicas intensas que exijam muito esforço das pernas e dos vasos sanguíneos.

Geralmente, após alguns dias, se o paciente se sentir bem, recebe alta para casa. A recuperação do corpo é diferente para cada pessoa. Para alguns, alguns dias são suficientes, enquanto para outros, a vida melhora após 3 a 4 meses. Durante esse período, você deve evitar excesso de trabalho, hipotermia ou superaquecimento do corpo, manter uma dieta balanceada (de preferência fracionada), tentar se preocupar menos e evitar situações estressantes.

Se o paciente recebeu algum medicamento prescrito antes da operação, o médico pode cancelar a prescrição, deixando apenas os medicamentos que reduzem a viscosidade do sangue e previnem a formação de coágulos. Em seguida, o paciente deverá consultar regularmente um cardiologista para realizar os exames necessários: eletrocardiograma, teste de esforço, exames, etc. A recuperação do corpo após a operação depende em grande parte da adesão do paciente às recomendações médicas.

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