Perturbações do metabolismo dos lípidos: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A hiperlipidemia é encontrada em 10 a 20% das crianças e 40 a 60% dos adultos. Pode ser primária, geneticamente determinada ou se desenvolver secundariamente devido a distúrbios alimentares e diversas doenças que levam a distúrbios metabólicos (diabetes insulino-dependente, pancreatite crônica, alcoolismo, cirrose hepática, nefrose, disglobulinemia, etc.).

As principais formas de distúrbios do metabolismo das lipoproteínas:

1. Lipoproteinemias familiares (determinadas geneticamente)
   1. abetalipoproteinemia;
   2. hipobetalipoproteinemia;
   3. analfalipoproteinemia (doença de Tânger)
2. Hiperlipoproteinemia primária (tipos IV)
3. Hiperlipoproteinemia secundária
4. Lipidoses
   1. esfingomielinose (doença de Niemann-Pick);
   2. glicocerebrosidose (doença de Gaucher);
   3. lipodistrofias metacromáticas (lipidoses sulfatídicas);
   4. ceremitrihexidose (doença de Fabry).

As mais importantes na prática dermatológica são as hiperlipoproteinemias primárias e, das lipidoses, a doença de Fabry.

A hiperlipoproteinemia primária, ou hiperlipoproteinemia familiar, desenvolve-se como resultado de distúrbios genéticos do metabolismo das lipoproteínas, o que leva a um aumento na concentração de colesterol e triglicerídeos no plasma sanguíneo. DS Frederickson e RJ Lewy (1972) subdividem esse tipo de lipoproteinemia em cinco tipos.

A hiperlipoproteinemia tipo I - trigliceridemia primária, ou hiperquilomicronemia, é uma doença autossômica recessiva causada por deficiência funcional ou ausência da lipoproteína lipase. É rara e se desenvolve na primeira infância.

A hiperlipoproteinemia tipo II é geneticamente heterogênea, caracterizada por um aumento do colesterol II no plasma sanguíneo em um contexto de níveis normais de triglicerídeos (tipo IIa) ou seu aumento (tipo IIb). O defeito primário é uma mutação nos genes que codificam os receptores para lipoproteínas de baixa densidade. O quadro clínico é mais pronunciado em homozigotos, geralmente se desenvolve na primeira infância, na forma de xantomas tuberosos, tendinosos e planos. Os xantelasmas intertriginosos apresentam prognóstico mais grave.

A hiperlipoproteinemia tipo III é herdada, aparentemente, tanto em padrões autossômicos recessivos quanto autossômicos dominantes. O defeito primário é uma alteração ou ausência da apoproteína E2. Há um aumento acentuado dos níveis de colesterol e triglicerídeos no sangue, lesões cutâneas na forma de xantomas planos nas palmas das mãos e, menos frequentemente, xantomas tuberosos, tendinosos e xantelasmas.

A hiperlipoproteinemia tipo IV pode ser induzida por carboidratos ou familiar, herdada de forma autossômica dominante. É caracterizada por um aumento significativo dos níveis de triglicerídeos e pela presença de xantomas eruptivos.

A hiperlipoproteinemia tipo V é caracterizada pelo acúmulo de quilomícrons e triglicerídeos no plasma. O quadro clínico é semelhante ao da hiperlipidemia tipo I. A natureza da herança não é clara, e uma natureza multifatorial não pode ser descartada.

Nas hiperlipoproteinemias primárias, depósitos lipídicos são encontrados na pele, com a formação de vários tipos de xantomas. Os depósitos lipídicos causam uma leve reação inflamatória e nova formação de fibras de colágeno.

Distinguem-se as seguintes formas de xantomas: plano (incluindo xantelasma), nodular múltiplo (eruptivo), disseminado, xantogranuloma juvenil, tuberoso, tendinoso.

O xantoma plano pode ser limitado ou disseminado. O xantoma limitado localiza-se mais frequentemente na pele das pálpebras (xantelasma), apresentando-se como uma lesão amarelada e plana, com contornos ovoides ou em forma de fita. Em casos de xantomas planos generalizados, se não for detectada hiperlipidemia, é necessário descartar doenças linfoproliferativas, mieloma e outras doenças sistêmicas.

Patomorfologia. Nas partes superiores da derme, encontram-se aglomerados de células espumosas, localizadas tanto difusamente quanto em filamentos largos. Seu citoplasma é repleto de lipídios birrefringentes, o que os torna claros quando corados com hematoxilina e eosina e alaranjados quando corados com Sudan. As células Xatom geralmente possuem um núcleo, mas também existem células multinucleares, como as células de corpo estranho (células de Touton). Entre elas, podem haver histiócitos e células linfoides. Geralmente não se observa fibrose.

O xantoma nodular múltiplo (eruptivo) é caracterizado pela erupção de numerosos nódulos indolores, geralmente hemisféricos, do tamanho de uma lentilha, de coloração amarelada ou amarelo-alaranjada, com uma coroa de eritema ao redor. Xantomatose perifolicular e folicular com alterações císticas nos folículos pilosos já foram descritas.

Patomorfologia. Nos estágios iniciais do desenvolvimento, são encontrados aglomerados de células xantomatosas, histiócitos e granulócitos neutrofílicos. Células espumosas são raras. Os histiócitos contêm muitos ácidos graxos e triglicerídeos e, em menor quantidade, ésteres de colesterol.

O xantoma disseminado é semelhante ao queantoma eruptivo. A erupção cutânea localiza-se principalmente em grupos nas dobras cutâneas, combinada com xantomas da cavidade oral, trato respiratório superior, esclera e córnea, e meninges. A questão da afiliação nosológica não foi esclarecida. Supõe-se que o processo seja uma proliferação reativa do sistema macrófago-histiocítico de origem desconhecida com xantemização secundária. Alguns autores associam esta doença à histiocitose, em particular à doença de Hand-Schüller-Christian.

O xantogranuloma juvenil existe desde o nascimento ou aparece nos primeiros meses de vida na forma de múltiplas erupções cutâneas, geralmente dispersas, de até 2 cm de tamanho (raramente maiores), de consistência densa, de cor amarelada ou amarelo-acastanhada. Na maioria dos casos, o processo limita-se à pele, mas também podem ocorrer alterações sistêmicas com danos ao baço, fígado, olhos, pulmões e sangue. Pode estar associado à neurofibromatose. A questão da essência nosológica da doença ainda não foi esclarecida.

A patogênese não é clara. Alguns autores consideram que se trata de uma proliferação reativa de histiócitos, outros expressam a opinião sobre sua natureza nevoide, bem como sua proximidade com a histiocitose X, mas isso é contrariado por dados de microscopia eletrônica, que não revelaram grânulos de Lalgertans nas células do xantogranuloma juvenil.

Patomorfologia. No estágio inicial, são encontrados grandes aglomerados de histiócitos e macrófagos infiltrados por lipídios, células linfoides e granulócitos eosinofílicos. Lipídios são encontrados entre histiócitos e macrófagos, bem como no citoplasma vacuolado de células espumosas. Em elementos maduros, há focos de estrutura granulomatosa mesclados a um infiltrado de histiócitos, linfócitos, granulócitos eosinofílicos, células espumosas e células gigantes do tipo Touton. Entre elas, encontram-se células gigantes, cujos núcleos estão dispostos em forma de coroa, o que é típico do xantogranuloma juvenil. Em focos antigos, observa-se proliferação de fibroblastos e fibrose.

O xantogranuloma juvenil é diferenciado dos estágios iniciais da doença de Hand-Schüller-Christian, que apresentam acúmulos maciços de histiócitos monomórficos, e de seu estágio granulomatoso, o dermatofibroma com lipidação. Neste último, não há granulócitos eosinofílicos e células gigantes com núcleos dispostos em corola, típicos do xantogranuloma.

Xantomas tuberosos são formações bastante grandes, de 1 a 5 cm de tamanho, que se projetam acima da superfície da pele, de cor amarela ou laranja.

Patomorfologia. Em focos de longa duração, são encontrados acúmulos difusos ou focais de células xantomatosas, removendo quase toda a espessura da derme. Com o tempo, fibroblastos e fibras colágenas neoformadas predominam, circundando grupos de células espumosas, substituindo-as completamente. Às vezes, em focos, juntamente com alterações fibrosas, observam-se depósitos de sais de cálcio.

Xantomas tendinosos são formações tumorais densas e de crescimento lento, localizadas na região dos tendões aderidos aos processos da ulna, patela e calcâneo. Em casos raros, os xantomas tendinosos são uma síndrome de xantomatose cerebrotendinosa, uma doença autossômica recessiva rara caracterizada pelo acúmulo de colesterol no cérebro, coração, pulmões, retina, etc., e pelo desenvolvimento de distúrbios neurológicos e endócrinos, alterações mentais, esclerose coronariana, catarata, etc.

Uma variante muito rara dos xantomas é o chamado xantoma perineural, que se manifesta clinicamente como pequenas placas dolorosas, avermelhadas, densas e levemente elevadas nos pés, desenvolvendo-se em pacientes com colecistite, hepatite, diabetes mellitus e hiperlipoproteinemia.

Histologicamente, aglomerados de células espumosas dispostos concentricamente são encontrados ao redor dos nervos cutâneos.

Histogênese. Todos os tipos de xantomas apresentam aglomerados de células com citoplasma espumoso contendo lipídios (inclusões sudanofílicas). Essas células são macrófagos em vários estágios de desenvolvimento, o que é comprovado por métodos etimológicos. São ricas em enzimas hidrolíticas (leucina aminopeptidase, esterase inespecífica e fosfato ácido) e não apresentam atividade peroxidase. Devido à deposição de lipoproteínas, os macrófagos ativos se transformam em células espumosas de vários tipos, dependendo do estágio de sua transformação. Assim, no primeiro estágio do processo, os macrófagos ainda não estão alterados, mas já carregados de colesterol e lipídios (células tipo 1); no segundo estágio, surgem células espumosas clássicas com pequenos grânulos e núcleo denso (células tipo II); em seguida, vem o terceiro estágio - a formação de células espumosas gigantes, nas quais lisossomos e fagolisossomos foram encontrados durante a microscopia eletrônica, o que indica sua atividade funcional. Elas sintetizam lipoproteínas e fosfolipídios.

Pericitos vasculares também participam do processo patológico, a partir dos quais células espumosas típicas podem ser formadas. Além das células espumosas, um grande número de basófilos teciduais é detectado nos focos. Histoquimicamente, triglicerídeos, ácidos graxos, fosfolipídios e colesterol podem ser identificados em células xantomatosas.

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