Doenças obliterativas dos membros inferiores: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Este grupo de doenças se baseia na aterosclerose das artérias dos membros inferiores, causando isquemia. Doenças moderadas podem ser assintomáticas ou causar claudicação intermitente.

Em casos graves, pode ocorrer dor em repouso com atrofia da pele, perda de cabelo, cianose, úlceras isquêmicas e gangrena. O diagnóstico é feito pela história, exame físico e medição do índice tornozelo-braço. O tratamento da doença moderada inclui eliminação dos fatores de risco, exercícios, agentes antiplaquetários e cilostazol ou pentoxifilina, dependendo dos sintomas. A DAA grave geralmente requer angioplastia ou cirurgia de revascularização do miocárdio e, às vezes, amputação. O prognóstico geralmente é bom com o tratamento, embora a mortalidade seja relativamente alta, pois a doença é frequentemente associada a doença coronariana ou cerebrovascular.

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O que causa a doença oclusiva das extremidades inferiores?

Doenças obliterantes das extremidades inferiores (OLED) afetam aproximadamente 12% da população nos Estados Unidos, sendo os homens mais afetados. Os fatores de risco são os mesmos da aterosclerose: hipertensão, dislipidemia [níveis elevados de colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade), colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade)], tabagismo (incluindo tabagismo passivo), diabetes e histórico familiar de aterosclerose. Obesidade, sexo masculino e altos níveis de homocisteína também são fatores de risco. A aterosclerose é uma doença sistêmica. 50 a 75% dos pacientes com OLED também apresentam doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular clinicamente significativa. No entanto, a OLED pode ser indetectável porque os pacientes com OLED não toleram a atividade física que causa uma crise de angina.

Sintomas de doenças obliterantes das extremidades inferiores

Tipicamente, a doença oclusiva das extremidades inferiores causa claudicação intermitente: uma sensação persistente, dolorosa, em forma de cãibra, desconfortável ou cansada nas pernas que ocorre durante a caminhada e é aliviada pelo repouso. Os sintomas de claudicação geralmente ocorrem nas canelas, mas também podem ocorrer nas coxas, nádegas ou (raramente) braços. A claudicação intermitente é uma manifestação de isquemia reversível induzida por exercício, semelhante à angina. À medida que a doença oclusiva progride, a distância que um paciente consegue caminhar sem desenvolver sintomas pode diminuir, e pacientes com doença grave podem sentir dor em repouso, indicando isquemia irreversível. A dor em repouso geralmente ocorre distalmente, ao levantar a perna (frequentemente à noite), e é aliviada quando a perna é abaixada abaixo do nível do coração. A dor pode ser sentida como uma sensação de queimação, embora isso seja incomum. Aproximadamente 20% dos pacientes com doença oclusiva das extremidades inferiores não apresentam sintomas clínicos, às vezes porque não são ativos o suficiente para causar isquemia na perna. Alguns pacientes apresentam sintomas atípicos (por exemplo, diminuição inespecífica da tolerância ao exercício, dor no quadril ou em outras articulações).

A doença leve geralmente não causa manifestações clínicas. A doença moderada e grave geralmente resulta na diminuição ou desaparecimento do pulso periférico (poplíteo, dorso do pé e parte posterior da canela). Se o pulso não puder ser detectado por palpação, utiliza-se a ultrassonografia Doppler.

Quando o membro está abaixo do nível cardíaco, pode ocorrer uma descoloração vermelha intensa da pele (chamada rubor dependente). Em alguns pacientes, elevar a perna causa palidez e piora da dor isquêmica. Quando a perna é abaixada, o tempo de enchimento venoso é prolongado (> 15 segundos). Edema geralmente não ocorre, a menos que o paciente mantenha a perna imóvel e em uma posição forçada para aliviar a dor. Pacientes com doença obliterante crônica das extremidades inferiores podem apresentar pele fina e pálida, com diminuição ou perda de pelos. As pernas distais podem ficar frias. A perna afetada pode suar excessivamente e ficar cianótica, provavelmente devido ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático.

À medida que a isquemia progride, podem surgir úlceras (geralmente nos dedos ou calcanhares, às vezes na canela, coxa ou pé), especialmente após trauma local. As úlceras são frequentemente circundadas por tecido necrótico enegrecido (gangrena seca). Geralmente são dolorosas, mas podem não ser sentidas por pacientes com neuropatia periférica devido a diabetes ou alcoolismo crônico. A infecção de úlceras isquêmicas (gangrena úmida) é comum e leva à paniculite rapidamente progressiva.

O nível de oclusão arterial afeta os sintomas. Doenças oclusivas dos membros inferiores, envolvendo a aorta e as artérias ilíacas, podem causar sensações intermitentes nas nádegas, coxas ou panturrilhas, dor na coxa e disfunção erétil em homens (síndrome de Leriche). Na oclusão femoropoplítea, a claudicação geralmente afeta as panturrilhas e o pulso abaixo da artéria femoral é fraco ou ausente. Na oclusão da maioria das artérias distais, o pulso femoropoplíteo pode ser palpado, mas está ausente nos pés.

Diagnóstico de doenças obliterantes dos membros inferiores

Doenças obliterantes dos membros inferiores podem ser suspeitadas clinicamente, mas frequentemente não são diagnosticadas, pois muitos pacientes apresentam sintomas atípicos ou não são ativos o suficiente para causar manifestações clínicas. A síndrome radicular também pode causar dor nas pernas ao caminhar, mas difere porque a dor (chamada pseudoclaudicação) exige que o paciente se sente, em vez de apenas interromper o movimento, para aliviá-la, e o pulso distal é preservado.

O diagnóstico é confirmado por exames não invasivos. A pressão arterial é medida em ambos os braços e pernas. Como o pulso nas pernas pode ser difícil de palpar, a sonda Doppler é colocada sobre a artéria tibial posterior ou dorsal do pé. A ultrassonografia Doppler é frequentemente utilizada, pois os gradientes de pressão e o formato da onda de pulso podem ajudar a diferenciar a forma isolada de LPA com localização na área da bifurcação aórtica da femoropoplítea e a variante com localização de alterações em vasos localizados abaixo do nível do joelho.

Um índice tornozelo-braquial baixo (0,90) (razão entre a pressão arterial do tornozelo e do braço) indica uma variante da doença que pode ser classificada como leve (0,71-0,90), moderada (0,41-0,70) ou grave (0,40). Se o índice for normal (0,91-1,30), mas ainda houver suspeita de DO, o índice é determinado após o exercício. Um índice alto (> 1,30) pode indicar diminuição da elasticidade da parede vascular da perna (por exemplo, na arteriosclerose de Mönckeberg com calcificação da parede arterial). Se o índice for > 1,30, mas ainda houver suspeita de DO, exames adicionais são realizados (por exemplo, ultrassonografia Doppler, medição da pressão arterial no primeiro dedo do pé usando um manguito de dedo) para identificar possível estenose ou oclusão arterial. Lesões isquêmicas geralmente não cicatrizam quando a pressão arterial sistólica é < 55 mmHg (< 70 mmHg em pacientes com diabetes); feridas após amputações abaixo do joelho geralmente cicatrizam se a PA for > 70 mmHg.

A vasografia fornece esclarecimentos detalhados sobre a localização e a extensão da estenose ou oclusão arterial. Os dados deste estudo determinam as indicações para correção cirúrgica ou angioplastia intravascular percutânea (AVP). A vasografia não substitui exames não invasivos, pois não fornece informações adicionais sobre o estado funcional das áreas patológicas. A vasografia com RM e a vasografia com TC são exames atraumáticos que podem, eventualmente, substituir a vasografia com contraste.

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Tratamento de doenças obliterantes das extremidades inferiores

Todos os pacientes necessitam de eliminação ativa ou modificação dos fatores de risco, incluindo cessação do tabagismo e controle do diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão e hiper-homocisteinemia. Os bloqueadores β-adrenérgicos são seguros se a gravidade da doença for moderada.

A atividade física, como 35 a 50 minutos de caminhada em esteira ou caminhada em esteira com exercícios-repouso-exercícios, de 3 a 4 vezes por semana, é um tratamento importante, mas incomum. Pode aumentar a distância percorrida sem sintomas e melhorar a qualidade de vida. Os mecanismos provavelmente incluem aumento da circulação colateral, melhora da função endotelial devido à vasodilatação capilar, diminuição da viscosidade sanguínea, melhora da flexibilidade da membrana dos glóbulos vermelhos, diminuição da inflamação isquêmica e melhora da oxigenação tecidual.

Os pacientes são aconselhados a manter as pernas abaixo do nível do coração. Para reduzir a dor noturna, a cabeceira da cama pode ser elevada de 10 a 15 cm para melhorar o fluxo sanguíneo para as pernas.

Também é recomendado evitar resfriados e medicamentos que causam vasoconstrição (como a pseudoefedrina, encontrada em muitos medicamentos para dor de cabeça e resfriado).

O cuidado preventivo com os pés deve ser extremamente minucioso, semelhante ao cuidado especial dado aos pacientes com diabetes:

• inspeção diária dos pés para detectar danos e lesões;
• tratamento de calos e calosidades sob orientação de um ortopedista;
• lavagem diária dos pés em água morna com sabão neutro, seguida de secagem leve, porém completa;
• prevenção de lesões térmicas, químicas e mecânicas, especialmente devido a calçados desconfortáveis.

Medicamentos antiplaquetários podem reduzir um pouco os sintomas e aumentar a distância percorrida em pacientes assintomáticos. Mais importante ainda, esses medicamentos modificam a aterogênese e ajudam a prevenir ataques cardíacos coronários e ataques isquêmicos transitórios. Possíveis opções de tratamento incluem 81 mg de ácido acetilsalicílico uma vez ao dia, 25 mg de ácido acetilsalicílico com 200 mg de dipiridamol uma vez ao dia, 75 mg de clopidogrel por via oral uma vez ao dia ou 250 mg de ticlopidina por via oral com ou sem ácido acetilsalicílico. O ácido acetilsalicílico é geralmente usado como monoterapia como primeiro medicamento, podendo ser adicionado ou substituído por outros medicamentos se a doença obliterante dos membros inferiores progredir.

Pentoxifilina 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia, com as refeições, ou cilostazol 100 mg por via oral podem ser administrados para reduzir a claudicação intermitente, melhorar o fluxo sanguíneo e aumentar a oxigenação dos tecidos em áreas lesionadas; no entanto, esses medicamentos não substituem a eliminação dos fatores de risco e a prática de exercícios. Tomar esse medicamento por 2 meses ou mais pode ser seguro, pois os efeitos adversos, embora variados, são raros e leves. Os efeitos adversos mais comuns do cilostazol são dor de cabeça e diarreia. O cilostazol é contraindicado em casos de insuficiência cardíaca grave.

Outros medicamentos que podem reduzir a claudicação estão em estudo. Eles incluem L-arginina (um precursor de um vasodilatador dependente do endotélio), óxido nítrico, prostaglandinas vasodilatadoras e fatores de crescimento angiogênicos (p. ex., fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento básico de fibroblastos). A terapia gênica para doença oclusiva dos membros inferiores também está sendo estudada. Em pacientes com isquemia grave de membros, o uso parenteral prolongado de prostaglandinas vasodilatadoras pode reduzir a dor e facilitar a cicatrização de úlceras, e a injeção intramuscular de DNA geneticamente modificado contendo fator de crescimento endotelial vascular pode induzir o crescimento de vasos sanguíneos colaterais.

Angioplastia endovascular percutânea

A angioplastia percutânea com ou sem stent é a base das técnicas não cirúrgicas para dilatação de oclusões vasculares. A angioplastia percutânea com stent pode manter a dilatação arterial melhor do que a dilatação por balão isoladamente, com menor taxa de reoclusão. Os stents são mais eficazes em artérias de grande calibre e alto fluxo (ilíacas e renais) e menos eficazes em artérias menores e em oclusões longas.

As indicações para angioplastia percutânea são semelhantes às do tratamento cirúrgico: claudicação intermitente que reduz a atividade física, dor em repouso e gangrena. Lesões curáveis são estenoses ilíacas curtas com limitação de fluxo (menos de 3 cm de comprimento) e estenoses curtas, únicas ou múltiplas, do segmento femoropoplíteo superficial. Oclusões completas (até 10-12 cm de comprimento) da artéria femoral superficial podem ser dilatadas com sucesso, mas os resultados são melhores para oclusões de 5 cm ou menos. A angioplastia percutânea também é eficaz para estenoses ilíacas limitadas localizadas proximalmente ao enxerto de bypass da artéria femoropoplítea.

A angioplastia intravascular percutânea é menos eficaz em lesões difusas, oclusões longas e placas calcificadas excêntricas. Essa patologia se desenvolve mais frequentemente no diabetes mellitus, afetando principalmente pequenas artérias.

As complicações da angioplastia intravascular percutânea incluem trombose no local da dilatação, embolização distal, dissecção íntima com oclusão do retalho e complicações associadas ao uso de heparina sódica.

Com a seleção adequada dos pacientes (com base em angiografia completa e bem realizada), a taxa de sucesso inicial se aproxima de 85-95% para as artérias ilíacas e de 50-70% para as artérias das pernas e femorais. As taxas de recorrência são relativamente altas (25-35% em 3 anos), e a repetição da angioplastia intravascular percutânea pode ser bem-sucedida.

Tratamento cirúrgico de doenças obliterantes dos membros inferiores

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes que podem ser submetidos com segurança a uma intervenção vascular de grande porte e cujos sintomas graves não respondem a tratamentos não invasivos. O objetivo é aliviar os sintomas, curar a úlcera e prevenir a amputação. Como muitos pacientes apresentam doença arterial coronariana concomitante, são considerados de alto risco para cirurgia devido ao risco de síndrome coronariana aguda. Portanto, a função cardíaca do paciente geralmente é avaliada antes da cirurgia.

A tromboendarterectomia (remoção cirúrgica do objeto oclusivo) é realizada para lesões curtas e limitadas na aorta, artérias ilíacas, femorais comuns ou femorais profundas.

A revascularização (por exemplo, anastomose femoropoplítea) com materiais sintéticos ou naturais (geralmente a veia safena ou outra veia) é utilizada para contornar segmentos ocluídos. A revascularização ajuda a prevenir a amputação de membros e reduz a claudicação.

Em pacientes que não toleram cirurgias extensas, a simpatectomia pode ser eficaz quando a oclusão distal causa dor isquêmica intensa. O bloqueio simpático químico tem eficácia semelhante à simpatectomia cirúrgica, portanto, esta última raramente é realizada.

A amputação é o último recurso, indicado para infecção intratável, dor intratável em repouso e gangrena progressiva. A amputação deve ser o mais distal possível, preservando o joelho para permitir o uso ideal da prótese.

Terapia de compressão externa

A compressão pneumática externa do membro inferior para aumentar o fluxo sanguíneo distal é o método de escolha para a preservação do membro em pacientes com doença grave que não toleram cirurgia. Teoricamente, reduz o edema e melhora o fluxo sanguíneo arterial, o retorno venoso e a oxigenação tecidual, mas não há pesquisas suficientes para respaldar seu uso. Manguitos ou meias pneumáticas são colocados na perna e inflados ritmicamente durante a diástole, a sístole ou parte de ambas, por 1 a 2 horas, várias vezes por semana.

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