Doenças obliterantes das extremidades inferiores: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

No coração deste grupo de doenças é a aterosclerose das artérias dos membros inferiores, causando isquemia. Um grau moderado de doença pode ser assintomático ou causar claudicação intermitente.

Em condições severas, a dor pode ocorrer em repouso com atrofia da pele, perda de cabelo, cianose, úlceras isquêmicas e gangrena. O diagnóstico é estabelecido anamnesicamente, com exame físico e medindo o índice do ombro-tornozelo. O tratamento de um grau moderado da doença inclui a exclusão de fatores de risco, exercício, fármacos antiplaquetários e cilostazol ou pentoxifilina, dependendo da sintomatologia. O PAB pesado geralmente se torna uma indicação para a cirurgia plástica em vasos ou manobra cirúrgica, e às vezes para amputação. O prognóstico geralmente é bom no tratamento, embora a mortalidade seja relativamente alta, pois esta patologia é freqüentemente combinada com a derrota das artérias vasculares coronárias ou cerebrovasculares.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

O que causa doenças obliterantes nas extremidades inferiores?

As doenças obliterantes das extremidades inferiores (OZNA) são diagnosticadas em cerca de 12% das pessoas nos EUA, os homens são mais propensos a adoecer. Os factores de risco são os mesmos e aterosclerose: hipertensão, dislipidemia [lipoproteína de baixa densidade (LDL) de colesterol elevado, baixo - lipoproteína de alta densidade (HDL)], fumar (incluindo fumar passiva), a diabetes, a predisposição hereditária para aterosclerose . Obesidade, sexo masculino e alto índice de homocisteína também são fatores de risco. A aterosclerose é uma doença sistêmica. 50-75% dos pacientes com doenças obliterantes nas extremidades inferiores também possuem doença arterial coronariana clinicamente significativa ou patologia vascular cerebral. No entanto, a IHD pode passar despercebida, porque devido a doenças obliterantes dos membros inferiores, os pacientes não podem tolerar o estresse físico causando o ataque de angina.

Sintomas de doenças obliterantes das extremidades inferiores

Como regra geral, as doenças obliterantes dos membros inferiores causam claudicação intermitente: uma sensação desconfortável, um espasmo muscular, uma sensação de desconforto ou fadiga nas pernas que ocorre durante a caminhada e diminui em repouso. Os sintomas de claudicação geralmente aparecem nas pernas, mas podem aparecer nos quadris, nádegas ou (raramente) mãos. A claudicação intermitente é uma manifestação de isquemia reversível induzida pelo exercício, semelhante à angina de peito. Com a progressão das doenças obliterantes dos membros inferiores, a distância que um paciente pode passar sem desenvolver sintomas pode diminuir, e os pacientes com um curso severo da doença podem sofrer dor durante o repouso, o que é evidência de isquemia irreversível. A dor em repouso geralmente ocorre nas partes distais do membro, quando a perna é levantada (geralmente a dor ocorre à noite) e diminui quando a perna cai abaixo do nível do coração. A dor pode ser sentida na forma de uma sensação de queimação, embora não seja característico. Aproximadamente 20% dos pacientes com doenças obliterantes nas extremidades inferiores não apresentam sintomas clínicos, às vezes porque não são ativos o suficiente para causar isquemia nas pernas. Alguns pacientes apresentam sintomas atípicos (por exemplo, uma diminuição inespecífica na tolerância ao exercício, dor no quadril ou outras articulações).

Um grau fácil de doença muitas vezes não causa nenhuma manifestação clínica. Graus moderados e graves geralmente levam a uma diminuição ou desaparecimento do pulso periférico (poplíteo, na parte traseira do pé e na parte de trás da perna). Se for impossível detectar a palpação do pulso, use a ultra-sonografia Doppler.

Quando o membro está abaixo do nível do coração, pode aparecer uma coloração vermelha escura da pele (chamada vermelhidão dependente). Em alguns pacientes, o levantamento do pé causa blanqueamento do membro e agrava a dor isquêmica. Quando a perna é abaixada, o tempo de enchimento venoso aumenta (> 15 s). O edema geralmente não ocorre se o paciente mantém o pé imóvel e em posição forçada para reduzir a dor. Pacientes com doença obliterante crônica dos membros inferiores podem ter uma pele fina e pálida com diminuição ou perda de cabelo. Há uma sensação de frio nas partes distantes das pernas. A perna afetada pode suar excessivamente e tornar-se cianótica, provavelmente devido ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático.

À medida que a isquemia avança, podem aparecer úlceras (geralmente nos dedos dos pés ou no calcanhar, às vezes na perna, na coxa ou no pé), especialmente após uma lesão local. As úlceras são muitas vezes cercadas por tecido necrótico preto (gangrena seca). Eles geralmente são dolorosos, mas pacientes com neuropatia periférica, devido a diabetes mellitus ou alcoolismo crônico, podem não sentir. A infecção de úlceras isquêmicas (gangrena úmida) se desenvolve freqüentemente e leva a uma paniculite que progride rapidamente.

O nível de oclusão arterial afeta a sintomatologia. A obliteração da doença dos membros inferiores que afetam a aorta e as artérias ilíacas pode causar sensações intermitentes nas nádegas, quadris ou pernas, dor no quadril e disfunção erétil em homens (síndrome de Lerish). No OZNA femoropoplíteo, a claudicação geralmente afeta a perna, o pulso abaixo da artéria femoral está enfraquecido ou ausente. Na OVL da maioria das artérias distal, o pulso femoral-poplíteo pode ser palpado, mas nos pés está ausente.

Diagnóstico de doenças obliterantes das extremidades inferiores

As doenças obliterantes das extremidades inferiores podem ser suspeitas clinicamente, mas muitas vezes a doença não é reconhecida, porque muitos pacientes têm sintomas atípicos ou não são ativos o suficiente para desenvolver manifestações clínicas. A síndrome radicular também pode causar dor nas pernas ao caminhar, mas é caracterizada pelo fato de que a dor (chamada pseudochroma) requer a adoção de uma posição sentada, não apenas a cessação do movimento para reduzir, e o pulso distal é preservado.

O diagnóstico é confirmado por exames não-invasivos. Mude BP nas duas mãos e nas duas pernas. Como a pulsação nas pernas pode ser difícil de palpar, o sensor Doppler é colocado sobre a. dorsalis pedis ou artéria tibial posterior. A ultra-sonografia Doppler é freqüentemente usada, porque os gradientes de pressão e a forma da onda de pulso podem ajudar a distinguir a forma isolada de OZNA da localização na região de bifurcação aórtica do poplíteo femoral e a variante com a localização das alterações nos vasos situados abaixo do nível do joelho.

O índice baixo (0.90) do ombro-tornozelo (a razão da pressão arterial no tornozelo para o braço no braço) indica uma variante da doença que pode ser classificada como moderada (0.71-0.90), moderada (0.41-0.0 , 70) ou pesado (0,40). Se o índice for normal (0,91 -1.30), mas ainda há uma suspeita de OZNA, o índice é determinado após o esforço físico. Um índice alto (> 1,30) pode indicar uma diminuição da elasticidade da parede dos vasos das pernas (por exemplo, com arteriosclerose de Menkeberg com calcificação da parede arterial). Se o índice é> 1,30, mas a suspeição de doenças obliterantes nas extremidades inferiores não é removida, são realizados estudos adicionais (por exemplo, ultra-sonografia Doppler, medição de pressão arterial no primeiro dedo usando um punho para o dedo) para identificar possíveis estenose ou oclusão arterial. As lesões isquêmicas geralmente não se curam quando a pressão arterial sistólica <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg em pacientes com diabetes mellitus); As feridas após a amputação da perna abaixo do joelho costumam curar se AD> 70 mm Hg. Art.

A vasografia fornece um esclarecimento detalhado da localização e prevalência de estenose arterial ou oclusão. De acordo com este estudo, são determinadas indicações para correção cirúrgica ou angioplastia intravascular percutânea (NDA). A vasografia não substitui os estudos não-invasivos, uma vez que não fornece informações adicionais sobre o estado funcional dos sítios patológicos. A VASOGRAFIA COM MRI E VASOGRAFIA COM TC é um estudo atraumático que pode, em última instância, suplantar a vasografia de contraste.

[7], [8], [9]

Tratamento de doenças obliterantes das extremidades inferiores

Todos os pacientes precisam de eliminação ativa ou modificação de fatores de risco, incluindo desistir e controlar o curso de diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão e hiper-homocisteinemia. B-Adrenoblockers são seguros se a gravidade da doença é moderadamente expressa.

A carga física, por exemplo, 35-50 minutos de teste de esteira ou caminhar ao longo do caminho no regime de carga-repouso 3-4 vezes por semana, é um método de tratamento importante mas incomum. Pode aumentar a distância a pé sem o aparecimento de sintomas e melhorar a qualidade de vida. Os mecanismos provavelmente incluem aumento da circulação colateral, melhora da função endotelial devido à vasodilatação capilar, diminuição da viscosidade do sangue, melhora da flexibilidade da membrana dos eritrócitos, inflamação isquêmica reduzida e oxigenação melhorada dos tecidos.

Os pacientes são aconselhados a manter suas pernas abaixo do nível do coração. Para reduzir as dores noturnas, a cabeça pode ser aumentada por 4-6 polegadas (10-15 cm) para melhorar o fluxo de sangue para as pernas.

Também é aconselhável evitar resfriado e drogas que causam vasoconstricção (por exemplo, pseudoefedrina contida em muitos medicamentos para dor de cabeça e resfriados).

O cuidado preventivo para os pés deve ser extremamente completo, semelhante ao cuidado especial em pacientes com diabetes:

• inspeção diária das pernas por danos e lesões;
• tratamento de calos e grãos sob a direção de um ortopedista;
• lavagem diária de pés em água morna com sabão neutro, seguido de manchas suaves, mas completas e secagem completa;
• prevenção de lesões térmicas, químicas e mecânicas, especialmente por causa de sapatos desconfortáveis.

Os antiplaquetários podem reduzir os sintomas e aumentar a distância que um paciente pode passar sem sintomas clínicos. Mais importante ainda, estes fármacos modificar aterogénese e ajudar a evitar ataques de coração coronários de doença e ataques isquémicos transitórios / possível nomeação de ácido acetilsalicílico em 81 mg uma vez por dia, ácido acetilsalicílico 25 mg e dipiridamol 200 mg 1 vez por dia, o clopidogrel 75 mg dentro de 1 vez por dia ou ticlopidina dentro de 250 mg com ou sem ácido acetilsalicílico. O ácido acetilsalicílico é geralmente usado em monoterapia como o primeiro medicamento, então é possível complementar ou substituir com outros medicamentos se a doença obliterante das extremidades inferiores progride.

Para reduzir a claudicação intermitente, melhorar o fluxo sanguíneo e aumentar a oxigenação tecidual em áreas danificadas, a pentoxifilina pode ser administrada 3 vezes ao dia 400 mg à hora das refeições ou 100 mg de cilostazol por via oral; No entanto, esses medicamentos não substituem a eliminação de fatores de risco e exercício. Levar este medicamento por 2 meses ou mais pode ser seguro, porque os efeitos adversos, embora diversos, são raros e leves. Os efeitos adversos mais comuns do cilostazol são dor de cabeça e diarréia. Cilostazol está contra-indicado em insuficiência cardíaca grave.

Outras drogas que podem reduzir a claudicação estão na fase de estudo. Estes incluem L-arginina (um precursor vasodilatador dependente do endotélio), oxidase, prostaglandinas vasodilatadoras e fatores de crescimento angiogênicos (por exemplo, o fator de crescimento endotelial vascular, o principal fator de crescimento de fibroblastos). A terapia genética que cancela as doenças dos membros inferiores também está sendo estudada. Em pacientes com isquemia grave dos membros utilização parentérica prolongada de prostaglandinas vasodilatadores podem diminuir a dor e facilitar a cura de úlceras, e injecção intramuscular de engenharia genética do DNA contendo um factor de crescimento endotelial vascular, pode causar o crescimento de vasos sanguíneos colaterais.

Angioplastia intravascular percutânea

A angioplastia intravascular percutânea com ou sem stent é o principal método não cirúrgico para ampliar as oclusões vasculares. A angioplastia intravascular percutânea com stent pode suportar a dilatação da artéria melhor do que apenas a dilatação do balão, com menor freqüência de reoclusão. Os stents têm um efeito melhor nas artérias grandes com alto fluxo (ilíaco e renal), são menos eficazes em artérias de menor diâmetro e com oclusões longas.

Indicações para angioplastia intravascular percutânea são semelhantes às indicações para tratamento cirúrgico: claudicação intermitente, que reduz a atividade física, a dor no repouso e a gangrena. As lesões curativas são estenoses ilícas curtas (com menos de 3 cm de comprimento) que limitam o fluxo sangüíneo e estenoses simples ou múltiplas curtas do segmento femoropoplíteo superficial. As oclusões completas (até 10-12 cm de comprimento) da artéria femoral superficial podem ser expandidas com sucesso, mas os resultados são melhores para oclusão com um comprimento de 5 cm ou menos. A angioplastia intravascular percutânea também é eficaz em estenose ilíaca limitada, localizada proximal ao shunt da artéria femoral-poplítea.

A angioplastia intravascular percutânea é menos eficaz em lesões difusas, oclusões longas e placas excêntricas calcificadas. Esta patologia mais frequentemente se desenvolve em diabetes mellitus, afetando principalmente pequenas artérias.

As complicações da angioplastia intravascular percutânea incluem trombose no local de dilatação, embolização distal, dissecção da membrana interna da artéria com oclusão por uma aba e complicações associadas ao uso de heparina sódica.

Com a seleção correta dos pacientes (com base na vasografia completa e bem executada), a taxa de sucesso inicial aproxima-se de 85-95% para as artérias ilíacas e 50-70% para as artérias da perna e da coxa. A taxa de recaída é relativamente alta (25-35% durante 3 anos), a angioplastia intravascular percutânea repetida pode ser bem sucedida.

Tratamento cirúrgico das doenças obliterantes das extremidades inferiores

O tratamento cirúrgico é prescrito para pacientes que possam suportar a intervenção vascular maior e cujos sintomas graves não respondem a terapias atraumáticas. O objetivo é reduzir os sintomas, curar úlceras e prevenir a amputação. Uma vez que muitos pacientes sofrem de ICD concomitante, à luz do perigo de síndrome coronariana aguda, eles se enquadram na categoria de tratamento cirúrgico de alto risco, portanto, a condição funcional do coração do paciente antes da cirurgia é geralmente avaliada.

A tromboendarterectomia (remoção cirúrgica do objeto obturante) é realizada com lesões curtas e curtas nas artérias aorta, ilíaca, femoral comum ou femoral profunda.

A revascularização (por exemplo, a aplicação da anastomose femoral-poplítea) que utiliza veia sintética ou natural (muitas vezes a veia safena da perna ou outra veia) dos materiais é utilizada para derivar os segmentos ocluídos. A revascularização ajuda a prevenir a amputação dos membros e reduz a claudicação.

Em pacientes incapazes de tolerar intervenção cirúrgica extensa, a simpatectomia pode ser efetiva quando a oclusão distal causa dor isquêmica grave. O bloqueio simpático químico é similar em eficiência à simpatectomia cirúrgica, pelo que o último raramente é realizado.

A amputação é uma medida extrema prescrita para infecção não grave, dor desenfreada em repouso e gangrena progressiva. A amputação deve ser tão distal quanto possível, com o joelho retido para uso ótimo da prótese.

Terapia de compressão externa

A compressão pneumática externa do membro inferior, que serve para aumentar o fluxo sanguíneo distal, é o método de escolha para salvar o membro em pacientes com doença grave e incapaz de sofrer tratamento cirúrgico. Teoricamente, reduz o edema e melhora o fluxo sanguíneo arterial, a saída venosa e a oxigenação dos tecidos, mas os estudos a favor da utilização deste método não são suficientes. Pegas pneumáticas ou meias são colocadas nas canelas e preencher rítmicamente durante diástole, sístole ou partes de ambos os períodos por 1-2 horas várias vezes por semana.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]