Isquémia mesentérica crónica

Isquemia mesentérica crônica ("angina abdominal")

A obstrução da artéria visceral de progressão lenta e prolongada pode levar ao desenvolvimento de circulação colateral, sem ser acompanhada de distúrbios pronunciados e sem manifestar sintomas claros. Isso é confirmado por dados de patologistas.

Existem dois grupos de fatores que levam a distúrbios crônicos da circulação visceral:

1. intravascular;
2. extravasamento.

Entre as causas intravasculares, a aterosclerose obliterante e a aortoarterite inespecífica ocupam o primeiro lugar. Menos comuns são a hipoplasia da aorta e seus ramos, aneurismas de vasos viscerais ímpares e displasia fibromuscular.

Causa extravasal - compressão de ramos viscerais ímpares pelo ligamento falciforme do diafragma ou sua perna medial, tecido neuroganglionar do plexo solar, tumores da cauda do pâncreas ou do espaço retroperitoneal. Neste caso, o tronco celíaco é mais frequentemente submetido à compressão.

De todas as causas listadas acima, a principal é a aterosclerose.

Resumindo vários estudos e suas próprias observações, A. Marston (1989) fornece a seguinte compreensão moderna da isquemia intestinal crônica:

1. A causa principal é a aterosclerose das artérias viscerais.

A incidência de lesões aumenta com a idade. Na maioria dos casos, essas lesões são leves e a "estenose crítica" é rara, ocorrendo em cerca de 6% dos casos;

2. a frequência de lesões do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior é aproximadamente a mesma, enquanto lesões da artéria mesentérica inferior são observadas com menor frequência;
3. o aspecto macroscópico do intestino não depende da presença de obstrução arterial;
4. Não foi encontrada relação entre o grau de oclusão arterial detectado na autópsia e os sintomas gastrointestinais observados durante a vida.

Assim, a estenose e a oclusão das artérias viscerais em seu dano crônico são achados mais frequentes no exame anatômico patológico do que no clínico. As dificuldades de detecção precoce da isquemia intestinal crônica podem ser explicadas pelo fato de que, devido a mecanismos compensatórios que redistribuem o fluxo sanguíneo na parede intestinal, as funções intestinais, incluindo a absorção, permanecem normais quase até o momento em que o dano se torna irreversível. A circulação colateral contribui para o fato de que, mesmo com a oclusão completa das artérias viscerais, não há sintomas de insuficiência vascular no intestino. No entanto, à medida que o fluxo arterial continua a diminuir, ocorrem isquemia da camada muscular do intestino e dor associada, uma vez que o fluxo sanguíneo se torna insuficiente para garantir o aumento do peristaltismo causado pela ingestão de alimentos. A circulação sanguínea na membrana mucosa permanece normal por algum tempo e a função de absorção e excreção do intestino não é prejudicada. À medida que o processo progride, o fluxo sanguíneo diminui abaixo do nível necessário para proteger a membrana mucosa de danos bacterianos, e o infarto focal ou maciço se desenvolve.

De grande importância prática é a classificação da isquemia mesentérica crônica por BV Petrovsky et al. (1985), segundo a qual três estágios são distinguidos:

• / estágio - compensação relativa. Nesta fase, a disfunção do trato gastrointestinal é insignificante e a doença é detectada acidentalmente durante o exame de pacientes por algum outro motivo;
• // estágio (subcompensação) - caracterizado por disfunção intestinal grave, dor abdominal após as refeições;
• /// estágio (descompensação) - manifesta-se por disfunção intestinal, dor abdominal constante, perda progressiva de peso.

A. Marston identifica os seguintes estágios de desenvolvimento da isquemia intestinal:

• 0 - condição normal;
• I - lesão arterial compensatória, na qual não há distúrbio do fluxo sanguíneo em repouso e após a alimentação e não há sintomas;
• II - o dano arterial progride a tal ponto que o fluxo sanguíneo em repouso permanece normal, mas a hiperemia reativa está ausente. Isso é evidenciado pela dor após as refeições;
• III - suprimento sanguíneo insuficiente com diminuição do fluxo sanguíneo em repouso. Condição semelhante à dor em repouso na isquemia das extremidades;
• IV - infarto intestinal.

Sintomas de isquemia intestinal:

As primeiras manifestações clínicas da isquemia mesentérica crônica aparecem no estágio II, segundo a classificação de B.V. Petrovsky.

Os principais sintomas clínicos são os seguintes:

1. Dor abdominal. A dor na isquemia mesentérica crônica é frequentemente chamada de "sapo abdominal" ou "claudicação abdominal intermitente". Suas principais características são:

• claramente associado à ingestão de alimentos, ocorre 20-40 minutos após a alimentação;
• não tem localização clara (pode ser palpável no epigástrio, ao redor do umbigo, na projeção do intestino grosso);
• é de natureza espástica e cólica;
• aliviado por nitratos e antiespasmódicos no período inicial;
• aumenta significativamente com a progressão do processo patológico nas artérias mesentéricas.

2. Disfunção intestinal. A isquemia intestinal crônica leva à sua disfunção, que se manifesta por flatulência pronunciada e ronco no abdômen após as refeições, constipação; com um curso prolongado da doença, surge diarreia.
3. Sinais auscultatórios de isquemia abdominal. Os sinais característicos de isquemia mesentérica são detectados durante a ausculta do abdome:

• sopro sistólico em ponto localizado a meio caminho entre o processo xifoide e o umbigo (projeção da artéria mesentérica superior);
• aumento dos sons peristálticos intestinais após as refeições.

4. Perda progressiva de peso dos pacientes. Em casos de isquemia mesentérica grave, observa-se uma perda de peso corporal.
   Isso se deve à recusa do paciente em se alimentar (já que comer causa dor abdominal significativa) e à diminuição da capacidade de absorção intestinal.
5. Dados da aortoangiografia. A aortoangiografia permite verificar o diagnóstico de isquemia mesentérica (são detectados estreitamento e dilatação pré-estenótica, deformação da artéria mesentérica superior ou inferior).

A ausculta do abdome frequentemente revela sintomas característicos de isquemia crônica: sopro sistólico, determinado em ponto situado a meio caminho entre o apêndice xifoide e o umbigo, que corresponde à localização da artéria mesentérica superior, e aumento dos ruídos intestinais após as refeições.

Os achados da aortoangiografia nessa patologia podem incluir estenose e dilatação pré-estenótica, oclusão e deformação das artérias viscerais.

Não existe um tratamento conservador eficaz que possa interromper a progressão da doença. Consequentemente, existe uma ameaça constante de distúrbio agudo do fluxo sanguíneo visceral. Levando isso em consideração, os cirurgiões que lidam com o problema da isquemia crônica em nosso país recomendam o tratamento cirúrgico nos estágios II (subcompensação) e III (descompensação). Quanto ao estágio I (compensação), recomenda-se realizar a correlação do fluxo sanguíneo nos ramos viscerais apenas nos casos em que os pacientes são operados por lesão da aorta abdominal ou de seus outros ramos, pois, nesse caso, as condições hemodinâmicas nos ramos viscerais podem piorar. Em caso de fluxo sanguíneo colateral bem desenvolvido, no contexto de lesão angiograficamente detectada nas artérias viscerais, é aconselhável adiar a cirurgia.

A intervenção cirúrgica é utilizada apenas nos casos em que o paciente continua a sentir dor na presença de obstrução arterial estabelecida, bem como quando um exame clínico completo exclui qualquer outra gênese dos sintomas.

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