Síndrome antifosfolipídica e lesões renais - Sintomas

Os sintomas da síndrome antifosfolipídica são bastante variados. O polimorfismo dos sintomas é determinado pela localização dos trombos em veias, artérias ou pequenos vasos intra-orgânicos. Via de regra, as tromboses recorrem tanto no leito venoso quanto no arterial. A combinação de oclusão trombótica de vasos periféricos e vasos do leito microcirculatório forma um quadro clínico de isquemia de múltiplos órgãos, levando à falência múltipla de órgãos em alguns pacientes.

Espectro de tromboses arteriais e venosas e as manifestações clínicas resultantes da síndrome antifosfolípide

Localização	Sintomas
Vasos cerebrais	Acidente vascular cerebral agudo recorrente, ataques isquêmicos transitórios, síndrome convulsiva, coreia, enxaqueca, demência, síndrome de Guillain-Barré, trombose do seio venoso
Vasos do olho	Trombose das artérias e veias da retina, atrofia do nervo óptico, cegueira
Artérias da medula espinhal	Mielite transversa
Vasos coronários e intramiocárdicos, válvulas cardíacas	Infarto do miocárdio, microangiopatia trombótica dos vasos intramiocárdicos com desenvolvimento de isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, arritmias; trombose de derivação após enxerto de revascularização da artéria coronária; endocardite de Libman-Sachs; defeitos da válvula (mais frequentemente insuficiência da válvula mitral)
Vasos dos pulmões	Embolia pulmonar recorrente (pequenos ramos); hipertensão pulmonar; alveolite hemorrágica
Vasos do fígado	Infartos hepáticos isquêmicos; Síndrome de Budd-Chiari
Vasos dos rins	Trombose da veia renal, trombose da artéria renal, infarto renal, microangiopatia trombótica
Vasos adrenais	Insuficiência adrenal aguda, doença de Addison
Vasos da pele	Livedo reticularis, úlceras, púrpura palpável, infartos do leito ungueal, gangrena digital
Aorta e artérias periféricas	Síndrome do arco aórtico; claudicação intermitente, gangrena, necrose asséptica das cabeças femorais
Veias periféricas	Trombose, tromboflebite, síndrome pós-flebítica
Vasos placentários	Síndrome da perda fetal (abortos espontâneos recorrentes, morte fetal pré-natal, parto prematuro, alta incidência de pré-eclâmpsia) devido a trombose placentária e infarto

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Danos renais

Os rins são um dos principais órgãos-alvo da síndrome antifosfolipídica primária e secundária. A trombose pode estar localizada em qualquer parte do leito vascular renal: desde o tronco das artérias renais e seus ramos até as veias renais, incluindo pequenas artérias intrarrenais, arteríolas e capilares glomerulares. Dependendo do nível de dano, sua extensão e a velocidade de desenvolvimento do processo trombo-oclusivo, o quadro clínico pode variar de insuficiência renal aguda com hipertensão arterial grave, às vezes maligna, ou sem ela, a síndrome urinária mínima, hipertensão arterial leve ou moderada e disfunção renal lentamente progressiva.

Variantes de dano renal na síndrome do anticorpo antifosfolipídeo

Localização da trombose	Sintomas
Veia renal Tronco da artéria renal (oclusão ou estenose) Ramos da artéria renal Artérias intrarrenais, arteríolas, capilares glomerulares	Insuficiência renal aguda, hematúria Hipertensão renovascular, insuficiência renal aguda Infarto renal, hipertensão renovascular Microangiopatia trombótica

Trombose da veia renal

A trombose da veia renal é uma manifestação incomum da síndrome antifosfolipídica. Tanto o desenvolvimento isolado de trombose da veia renal in situ quanto a disseminação do processo trombótico da veia cava inferior são possíveis. Neste último caso, lesões bilaterais são mais frequentemente observadas. O quadro clínico da trombose da veia renal depende da duração e da gravidade da oclusão venosa, bem como da localização unilateral ou bilateral do processo. A oclusão completa súbita de uma veia renal é frequentemente assintomática. Clinicamente, a trombose da veia renal manifesta se manifesta por dor de intensidade variável na região lombar e no abdome lateral, que está associada ao estiramento excessivo da cápsula renal, macrohematúria, aparecimento de proteinúria e, em alguns casos, uma deterioração súbita e inexplicável da função renal. Este último sintoma é mais característico de um processo trombótico bilateral. Até agora, o diagnóstico de trombose da veia renal tem causado certas dificuldades, dada sua frequente evolução assintomática.

Trombose ou estenose da artéria renal

A lesão da artéria renal na síndrome antifosfolipídica é representada por sua oclusão completa como resultado da formação de trombo in situ ou tromboembolismo por fragmentos de depósitos trombóticos das válvulas afetadas, bem como estenose devido à organização de trombos com ou sem recanalização e o desenvolvimento de alterações fibrosas na parede vascular. O principal sintoma clínico da lesão vaso-oclusiva da artéria renal é a hipertensão arterial renovascular, cuja gravidade depende da taxa de desenvolvimento da oclusão, sua gravidade (completa, incompleta) e localização (unilateral, bilateral). Esses mesmos fatores determinam a possibilidade de desenvolver insuficiência renal aguda, em alguns casos combinada com hipertensão arterial renovascular. A insuficiência renal aguda oligúrica grave é especialmente característica da trombose bilateral da artéria renal. Neste último caso, com oclusão completa do lúmen do vaso, pode ocorrer necrose cortical bilateral com comprometimento irreversível da função renal. No processo vaso-oclusivo crônico e oclusão incompleta, observa-se hipertensão arterial renovascular com graus variados de insuficiência renal crônica. Atualmente, a lesão da artéria renal associada à síndrome antifosfolipídica passou a ser considerada outra causa de hipertensão arterial renovascular, juntamente com aterosclerose, vasculite e displasia fibromuscular. Em pacientes jovens com hipertensão arterial grave, a síndrome antifosfolipídica com lesão da artéria renal deve ser incluída na busca diagnóstica.

Doença dos pequenos vasos intrarrenais (nefropatia associada à SAF)

Apesar da importância da trombose das artérias e veias renais, seu desenvolvimento é observado em pacientes com síndrome antifosfolípide com menos frequência do que o dano aos pequenos vasos intrarrenais, que é baseado na microangiopatia trombótica (ver “Microangiopatia trombótica”).

As manifestações clínicas e morfológicas e as características patogênicas da microangiopatia trombótica no contexto da síndrome antifosfolipídica são semelhantes às de outras síndromes microangiopáticas, principalmente na SHU e na PTT. A microangiopatia trombótica dos vasos intrarrenais no lúpus eritematoso sistêmico foi descrita por P. Klemperer et al. em 1941, muito antes da formação do conceito de síndrome antifosfolipídica, e desde o início da década de 1980, a trombose dos capilares glomerulares e das arteríolas intrarrenais na nefrite lúpica tem sido associada à circulação de anticoagulante lúpico ou a um título aumentado de aCL. A microangiopatia trombótica renal em pacientes com síndrome antifosfolipídica primária foi descrita pela primeira vez por P. Kincaid-Smith et al. em 1988. Observando a dinâmica das alterações morfológicas nos rins de mulheres sem sinais de lúpus eritematoso sistêmico, mas com anticoagulante lúpico circulante, insuficiência renal induzida pela gravidez e abortos recorrentes, os autores sugeriram a existência de uma nova forma de lesão microvascular trombótica associada à presença de anticoagulante lúpico. Dez anos depois, em 1999, D. Nochy et al. publicaram o primeiro estudo clínico e morfológico de patologia renal em 16 pacientes com síndrome antifosfolipídica primária, no qual analisaram as características morfológicas da lesão vascular peculiar dos rins, característica da síndrome antifosfolipídica, e propuseram para seu nome o termo "nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica". A verdadeira incidência de nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica não foi estabelecida com precisão, mas dados preliminares sugerem que seja de 25% na síndrome antifosfolipídica primária e 32% na síndrome antifosfolipídica secundária em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Na maioria dos casos de síndrome antifosfolipídica secundária, a nefropatia associada a essa síndrome é combinada com nefrite lúpica, mas também pode se desenvolver como uma forma independente de dano renal no lúpus eritematoso sistêmico.

Sintomas de dano renal na síndrome do anticorpo antifosfolipídeo

Os sintomas de lesão renal associada à síndrome antifosfolipídica são pouco expressos e frequentemente desaparecem em comparação com lesões vaso-oclusivas graves de outros órgãos (SNC, coração, pulmões), observadas em pacientes com síndrome antifosfolipídica primária, o que leva ao diagnóstico precoce de nefropatia. Por outro lado, no lúpus eritematoso sistêmico, os sintomas de nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica podem ser mascarados por sinais mais evidentes de nefrite lúpica, que há muito tempo é considerada a única forma dominante de patologia renal. Nesse sentido, a nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica frequentemente não é levada em consideração na escolha de táticas terapêuticas e na avaliação do prognóstico da síndrome antifosfolipídica primária e secundária.

• O sintoma mais comum de dano renal na SAF é a hipertensão, observada em 70-90% dos pacientes com síndrome antifosfolipídica primária. A maioria deles tem hipertensão moderada, em alguns casos transitória, embora hipertensão maligna com danos ao cérebro e aos olhos e insuficiência renal aguda irreversível também possam se desenvolver. Esse curso de eventos foi descrito principalmente na síndrome antifosfolipídica catastrófica. O principal mecanismo patogênico da hipertensão na nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica é considerado a ativação do SRAA em resposta à isquemia renal e, em estágios mais avançados, também à diminuição da função renal. A evidência do papel dominante da isquemia renal na patogênese da hipertensão é a detecção de hiperplasia de células contendo renina do aparelho justaglomerular em uma biópsia renal semiaberta ou na autópsia. Em alguns pacientes, a hipertensão arterial pode ser o único sintoma de dano renal, mas na maioria dos casos é encontrada em combinação com sinais de disfunção renal.
• Uma característica da nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica é uma diminuição precoce e isolada do LCR, que às vezes precede por muito tempo o comprometimento da função excretora de nitrogênio pelos rins. A insuficiência renal geralmente é moderada e tem um curso lentamente progressivo. A progressão da insuficiência renal crônica está frequentemente associada à hipertensão arterial. A insuficiência renal aguda irreversível que se desenvolve em pacientes com síndrome antifosfolipídica catastrófica foi descrita apenas em combinação com hipertensão arterial maligna.
• A síndrome urinária é representada, na maioria dos pacientes, por proteinúria isolada moderada. O desenvolvimento de síndrome nefrótica é possível e não exclui o diagnóstico de nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica. Via de regra, observa-se aumento da proteinúria na hipertensão arterial grave e mal corrigida. A hematúria não é um sinal frequente de nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica: ela se desenvolve em menos de 50% dos pacientes em combinação com proteinúria. Microhematúria ou macrohematúria isoladas não foram descritas.

Nefropatia aguda e crônica associada à síndrome antifosfolipídica é possível na síndrome antifosfolipídica primária.

• Em casos agudos, observa-se o desenvolvimento da síndrome nefrítica aguda, caracterizada por microhematúria e proteinúria pronunciadas em combinação com hipertensão arterial e aumento da concentração de creatinina no sangue.
• A evolução crônica é caracterizada, na maioria dos pacientes, pela chamada síndrome de nefropatia vascular, que é uma combinação de hipertensão arterial e disfunção renal moderada, principalmente de filtração, com síndrome urinária mínima. Um pequeno número de pacientes com nefropatia por SAF crônica apresenta síndrome nefrótica.

Em pacientes com síndrome antifosfolipídica secundária no lúpus eritematoso sistêmico, também pode se desenvolver nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica, que na maioria dos casos está associada à nefrite lúpica. No entanto, não foi observada correlação entre a presença de nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica e o tipo morfológico da nefrite lúpica. Pacientes com uma combinação de nefrite lúpica e nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica apresentam mais frequentemente hipertensão arterial grave e função renal comprometida do que pacientes com nefrite lúpica isolada, e a fibrose intersticial é mais frequentemente detectada durante o exame morfológico. Em uma pequena proporção de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, a nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica pode ser a única forma de dano renal, desenvolvendo-se na ausência de sinais de nefrite lúpica. Nesse caso, seus sintomas clínicos na forma de insuficiência renal crescente, hipertensão arterial grave, proteinúria e hematúria praticamente simulam o quadro de nefrite lúpica de progressão rápida.