Provas funcionais dos membros inferiores

A medição da pressão arterial no tornozelo em repouso para detectar insuficiência arterial dos membros inferiores é um teste suficiente em muitas observações clínicas. Um grande problema é apresentado por pacientes com queixas de claudicação intermitente com valores normais ou limítrofes em repouso. Nesses casos, é necessário estudar a hemodinâmica periférica sob carga, ou o chamado teste de estresse, que se baseia no efeito da vasodilatação em resposta ao esforço físico, à hipóxia pós-oclusiva ou ao uso de agentes farmacológicos, em particular a nitroglicerina.

O valor dos testes de estresse é determinado pela capacidade de detectar lesões arteriais hemodinamicamente significativas que não são detectáveis em repouso e de avaliar o estado funcional da circulação sanguínea nas extremidades.

O efeito do teste de estresse é melhor demonstrado pela análise das medidas em um paciente com um membro saudável e o outro membro afetado pelo processo oclusivo. O fluxo sanguíneo arterial na perna saudável é determinado pela resistência dos vasos de saída (artérias terminais, arteríolas, capilares e leito venoso); no membro afetado, o fluxo sanguíneo é determinado, juntamente com a resistência do leito de saída, pela resistência nas partes proximais ao nível da estenose. Em repouso, ambos os membros têm o mesmo fluxo sanguíneo basal para manter a troca no músculo, pele e osso. No lado afetado, o efeito da resistência proximal é compensado por vasodilatação moderada, de modo que o fluxo sanguíneo se torna comparável ao do lado normal. No entanto, a estenose causa turbulência com perda de energia cinética e leva a uma diminuição da pressão distal.

Durante o exercício, as crescentes demandas metabólicas levam à dilatação acentuada das arteríolas musculares e a um aumento no fluxo sanguíneo arterial. No lado saudável, pode aumentar em 5 vezes em comparação ao nível basal. No membro afetado, o aumento do fluxo sanguíneo é limitado pela resistência proximal no nível da estenose. Quando as demandas metabólicas dos músculos em atividade não são atendidas pelo fluxo sanguíneo arterial limitado, desenvolvem-se sintomas de claudicação. Além disso, há uma queda adicional na pressão arterial no nível da estenose arterial, uma vez que a resistência aumenta com o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo. Essa queda na pressão é medida como uma queda na pressão sistólica no tornozelo. O grau de sua diminuição e a duração de sua recuperação estão intimamente relacionados à gravidade da insuficiência arterial.

A forma mais simples de teste de estresse envolve subir e descer escadas até que os sintomas de claudicação apareçam e o pulso palpável em repouso desapareça; o fenômeno "sem pulso" indica a presença de doença arterial oclusiva.

Na prática clínica, dois tipos de cargas são amplamente utilizados como testes de esforço: caminhada dosada em esteira (teste de esteira) e teste de flexão e extensão de membro inferior.

Teste em esteira. A esteira é instalada ao lado de uma maca onde o paciente pode se deitar após o teste. A esteira é inclinada em um ângulo de 12° e a velocidade é de cerca de 3 km/h. O teste dura até o aparecimento de sinais de claudicação ou 5 minutos na ausência destes. Após a conclusão da carga, a pressão sistólica segmentar do tornozelo é medida a cada 30 segundos durante os primeiros 4 minutos e, a seguir, a cada minuto até que os dados iniciais sejam restaurados. O teste é avaliado por três indicadores:

1. duração da carga;
2. queda máxima no índice de pressão do tornozelo;
3. o tempo necessário para retornar ao nível original.

A recuperação geralmente ocorre em 10 minutos. No entanto, em casos graves de isquemia, pode levar de 20 a 30 minutos.

Teste de flexão e extensão de membros. O sujeito, deitado de costas, realiza flexão e extensão completas do membro inferior na articulação do joelho (30 vezes por minuto) ou dorsiflexão e extensão máximas do pé (60 vezes por minuto) separadamente para cada membro em intervalos de 10 a 15 minutos. Os exercícios são continuados até que o paciente seja forçado a interrompê-los devido à dor no membro. Se os sintomas clínicos de isquemia não ocorrerem em 3 minutos, o teste é considerado normal e interrompido. O teste é avaliado pelos mesmos indicadores do teste em esteira.

Ao mesmo tempo, ao realizar testes de esforço, é necessário monitoramento por ECG, equipamentos especiais e pessoal treinado para prestar assistência em casos de disfunção cardíaca aguda. Além disso, o uso do teste é limitado por uma série de fatores gerais e locais: distúrbios neurológicos, ausência de um membro, isquemia grave de membro, etc. Os testes de esforço também apresentam subjetividade na avaliação do tempo máximo de caminhada, o que dificulta significativamente sua padronização.

A hiperemia reativa pós-oclusão (HPO) é um teste comum e alternativo ao teste de "estresse" com carga – causa alterações semelhantes às pós-carga. Sendo equivalente ao exercício físico, a HPO tem uma vantagem inegável sobre ele, pois é um teste objetivo, facilmente reprodutível e sem as limitações mencionadas. Além disso, a HPO permite avaliar o estado da circulação sanguínea em cada membro separadamente, não requer muito tempo e pode ser realizada no pós-operatório imediato.

Assim como os testes de esforço, a PORG permite estabelecer a presença de lesões hemodinamicamente significativas, não evidentes ao exame em repouso, e auxilia no diagnóstico precoce da doença, tornando este exame obrigatório em pacientes com suspeita de doença oclusiva.

PORG pode ser usado de duas maneiras.

Opção I. Manguitos pneumáticos são aplicados no ombro, no terço superior da coxa e no terço inferior da canela, na altura do tornozelo. A pressão nesses níveis é medida usando o método descrito anteriormente. Em seguida, uma pressão que excede a pressão inicial para esse nível em 40-50 mm Hg é aplicada ao manguito da coxa por 4 minutos. Após a descompressão do manguito da coxa, a pressão no tornozelo é medida e o índice de pressão é calculado após 30, 60 segundos e, em seguida, a cada minuto, durante 9 minutos. A reação dos vasos do membro saudável se manifesta em uma queda insignificante da pressão do tornozelo em relação à pressão inicial e sua rápida recuperação (em até 1 minuto).

As alterações na estenose monofocal são mais pronunciadas. A oclusão monofocal proximal leva a alterações mais pronunciadas em comparação à distal. As alterações mais pronunciadas ocorrem em pacientes com lesões nos três segmentos do sistema vascular das extremidades inferiores e atingem graus extremos quando a GBA está envolvida no processo.

Opção II. A hiperemia reativa é obtida de forma semelhante à Opção I. Antes do procedimento, a velocidade média do fluxo sanguíneo na aorta abdominal (OBA) é registrada em repouso. Após a descompressão, a velocidade média do fluxo sanguíneo na OBA é registrada continuamente até que os valores de amplitude da velocidade retornem ao nível pré-oclusão. O Doppler obtido durante o teste é avaliado por dois parâmetros:

• pelo aumento relativo (6V) da velocidade média durante a hiperemia em relação ao repouso (em porcentagem);
• pelo intervalo de tempo durante o qual a velocidade média do fluxo sanguíneo retorna a 50% do seu valor de pico ( _índiceT 1/2 ).

O teste da nitroglicerina é utilizado como um dos principais testes de vasodilatação farmacológica para melhorar a detecção do fluxo sanguíneo nas secções distais das artérias das pernas. A patência das secções distais dos vasos dos membros inferiores é um dos fatores que determinam o sucesso da cirurgia reconstrutiva. Nos angiogramas de radiocontraste, especialmente com o método translombar mais comumente utilizado, as artérias da perna e do pé são mal visualizadas, devido ao qual o papel da ultrassonografia Doppler aumenta na avaliação do leito distal. A principal questão é o diagnóstico diferencial de dano anatômico e insuficiência hemodinâmica funcional dos vasos periféricos. Esta última está associada ao fato de que o dano às secções proximais do sistema vascular (especialmente multissegmentar, com fluxo sanguíneo colateral pouco desenvolvido) e a ocorrência de reações vasoespásticas, em particular, a de Kholodov, levam à perfusão insuficiente dos vasos distais não afetados. A localização dos vasos durante a ultrassonografia Doppler torna-se impossível, uma vez que os parâmetros do fluxo sanguíneo diminuem para valores que estão além da resolução do método (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). Nesses casos, um teste de vasodilatação (aquecimento do membro, agentes farmacológicos) pode ser indicado, quando um aumento do fluxo sanguíneo periférico é obtido pela redução da resistência periférica.

A vasodilatação farmacológica com nitroglicerina (1 comprimido por via sublingual) é frequentemente usada em pacientes com vários graus de isquemia com localização do fluxo sanguíneo (antes de tomar nitroglicerina e 1-3 minutos após tomá-la) no ZBBA e ATS.

A frequência da localização arterial diminui progressivamente dependendo do grau de isquemia do membro. A administração de nitroglicerina aumenta a frequência da localização arterial, independentemente do grau de isquemia.

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