Trombangiite obliterativa

A tromboangeíte obliterante é uma trombose inflamatória de pequenas artérias, artérias de médio calibre e algumas veias superficiais, causando isquemia arterial das extremidades distais e tromboflebite superficial. O principal fator de risco é o tabagismo. Os sintomas da tromboangeíte obliterante incluem claudicação, úlceras nas pernas que não cicatrizam, dor em repouso e gangrena. O diagnóstico é feito por exame clínico, testes vasculares não invasivos, angiografia e exclusão de outras causas. O tratamento da tromboangeíte obliterante envolve a cessação do tabagismo. O prognóstico é muito bom com a cessação do tabagismo, mas se o paciente continuar a fumar, o distúrbio inevitavelmente progride, frequentemente levando à necessidade de amputação do membro.

A tromboangeíte obliterante ocorre quase exclusivamente em fumantes e é predominante em homens de 20 a 40 anos.

Apenas cerca de 5% dos casos são registrados em mulheres. A doença é mais comum em pessoas com os genótipos HLA-A9 e HLA-B5. A prevalência é maior na Ásia e no Extremo Oriente e no Oriente Médio.

A tromboangeíte obliterante causa inflamação segmentar em artérias de pequeno e médio calibre e, frequentemente, nas veias superficiais das extremidades. Na tromboangeíte obliterante aguda, trombos oclusivos são acompanhados por infiltração neutrofílica e linfocítica do revestimento interno dos vasos. As células endoteliais proliferam, mas a lâmina elástica interna permanece intacta. Na fase intermediária, os trombos se organizam e recanalizam de forma incompleta. A camada média dos vasos é preservada, mas pode estar infiltrada por fibroblastos. Em estágios mais avançados, pode ocorrer fibrose periarterial, às vezes com danos às veias e nervos adjacentes.

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O que causa tromboangeíte obliterante?

A causa é desconhecida, embora o tabagismo seja um importante fator de risco. O mecanismo pode envolver hipersensibilidade ou vasculite tóxica. Outra teoria é que a tromboangeíte obliterante pode ser uma doença autoimune causada por uma reação mediada por células ao colágeno humano tipo I e III, encontrado nos vasos sanguíneos.

Sintomas de tromboangeíte obliterante

Os sintomas são os mesmos da isquemia arterial e da tromboflebite superficial. Aproximadamente 40% dos pacientes apresentam histórico de flebite migratória, geralmente nas veias superficiais da perna ou do pé. O início é gradual. As lesões afetam os vasos distais das extremidades superiores e inferiores, progredindo proximalmente, culminando no desenvolvimento de gangrena distal e dor persistente.

Uma sensação de frio, dormência, formigamento ou queimação pode ocorrer antes do desenvolvimento de sinais objetivos da doença tromboangeíte obliterante.

O fenômeno de Raynaud é comum. Pode haver claudicação intermitente no membro afetado (geralmente no arco do pé ou da perna; menos comumente no braço, mão ou coxa), que pode evoluir para dor em repouso. Se a dor for intensa e persistente, a perna afetada geralmente fica cronicamente fria, transpira excessivamente e torna-se cianótica, provavelmente devido ao aumento do tônus simpático. Úlceras isquêmicas se desenvolvem na maioria dos pacientes e podem evoluir para gangrena.

O pulso está diminuído ou ausente em uma ou mais artérias das pernas e, frequentemente, no punho. Em jovens fumantes e com úlceras nas extremidades, um teste de Allen positivo (a mão permanece pálida após o examinador comprimir simultaneamente as artérias radial e ulnar e, em seguida, liberá-las alternadamente) confirma o diagnóstico. Palidez ao elevar e vermelhidão ao abaixar as mãos, os pés ou os dedos afetados são frequentemente observados. Ulceração isquêmica e gangrena, geralmente de um ou mais dedos, podem se desenvolver precocemente, mas não de forma aguda. Testes não invasivos revelam uma redução acentuada do fluxo sanguíneo e da pressão arterial nos dedos das mãos, pés e pés afetados.

Diagnóstico de tromboangeíte obliterante

O diagnóstico presuntivo é feito por meio da anamnese e do exame físico. É confirmado pelos seguintes dados:

• o índice tornozelo-braquial (a relação entre a pressão arterial sistólica no tornozelo e a pressão arterial no braço) ou alterações segmentares na pressão nos membros superiores indicam isquemia distal;
• a ecocardiografia excluiu êmbolos que migraram das cavidades cardíacas;
• exames de sangue (por exemplo, determinação de anticorpos antinucleares, fator reumatoide, complemento, anticorpos anticentrômero, anticorpos anti-SCL-70) excluem vasculite;
• Os testes de anticorpos antifosfolipídeos descartam a síndrome antifosfolipídica (embora o número desses anticorpos possa estar ligeiramente aumentado na tromboangeíte obliterante);
• A vasografia mostra alterações características (oclusões segmentares de artérias distais nos braços e pernas, vasos colaterais tortuosos ao redor da oclusão, ausência de aterosclerose).

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Tratamento da tromboangeíte obliterante

O tratamento envolve parar de fumar. O tabagismo contínuo leva inevitavelmente à progressão da doença e à isquemia grave, muitas vezes exigindo amputação.

Outras medidas incluem evitar a hipotermia, interromper o uso de medicamentos que podem causar vasoconstrição e prevenir lesões térmicas, químicas e mecânicas, especialmente por calçados inadequados. Em pacientes na primeira fase da cessação do tabagismo, iloprosta na dose de 0,5 a 3 ng/kg/min por via intravenosa por 6 horas ou mais pode ajudar a prevenir a amputação. Pentoxifilina, bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores de tromboxano podem ser usados empiricamente, mas não há evidências que sustentem sua eficácia. O monitoramento da doença por meio da dosagem de anticorpos antiendoteliais está sendo estudado.