Hidrotórax

O acúmulo patológico de líquido seroso - transudato ou exsudato - na cavidade pleural é definido como hidrotórax.

Epidemiologia

Segundo estatísticas clínicas, pacientes com insuficiência cardíaca desenvolvem hidrotórax bilateral em 81% dos casos, hidrotórax direito em 12% e hidrotórax esquerdo em 7%.

No câncer de pulmão, o hidrotórax é encontrado em 7-15% dos pacientes, na artrite reumatóide - em 3-5%. Na presença de cirrose hepática, essa patologia é observada em 5 a 6% dos pacientes, sendo a participação do hidrotórax no lado direito da cavidade pleural responsável por aproximadamente 80% dos casos. E com hipoalbuminemia e síndrome nefrótica em 90% dos casos de hidrotórax bilateral.

Os médicos identificam hidrotórax associado à pancreatite em cerca de 25% dos pacientes.

Causas Hidrotórax

O hidrotórax é um tipo não inflamatório de derrame pleural, e as causas mais comuns desse derrame de líquido seroso nos espaços entre os lençóis da pleura circundante incluem insuficiência cardíaca congestiva crônica, cirrose, malignidade e/ou metástase.

Edema de membros inferiores e hidrotórax na insuficiência cardíaca fazem parte da síndrome edematosa , ocorrendo na cardiomiopatia dilatada e em casos de insuficiência funcional do ventrículo direito do coração. Um aumento na quantidade de líquido tecidual (intersticial) que vaza para a cavidade pleural através da pleura visceral (seu folheto interno) também ocorre na insuficiência ventricular esquerda descompensada.

Via de regra, o hidrotórax na cirrose hepática se desenvolve como uma complicação de distúrbios fisiopatológicos na fase terminal da doença. Nesse caso, o volume do transudato pleural pode ultrapassar 0,5 litro e é mais frequentemente formado no lado direito da cavidade pleural - hidrotórax direito.

Em pacientes com insuficiência renal e síndrome nefrótica, o hidrotórax congestivo se desenvolve no contexto de hipoalbuminemia grave (diminuição da concentração de proteínas no sangue). E durante a terapia renal substitutiva em pacientes em diálise peritoneal por insuficiência renal, pode ocorrer hidrotórax agudo.

Hidrotórax direito ou esquerdo também é observado em casos de embolia pulmonar - embolia pulmonar (TELA); diminuição da função tireoidiana em pacientes com hipotireoidismo, tireoidite autoimune ou mixedema; sarcoidose pulmonar ; doenças autoimunes (artrite reumatóide ou lúpus).

Hidrotórax bilateral ou bilateral (derrame em ambas as cavidades pleurais) é observado em casos de trauma torácico - hidrotórax traumático. Se a lesão for fechada, o hidrotórax também pode se desenvolver em caso de fratura de costela, mas a fratura de costela pode levar à violação da integridade da cavidade pleural e à ruptura pulmonar, que nesses casos leva ao pneumotórax .

O hidrotórax bilateral também é característico da pleurisia exsudativa e, em combinação com o hidropericárdio, pode ser observado em pacientes com insuficiência cardíaca, inflamação miocárdica, sarcoidose pulmonar e lúpus eritematoso sistêmico.

O hidrotórax exsudativo desenvolve-se na pleurisia exsudativa e na embolia pulmonar e, como uma das complicações pulmonares desfavoráveis, na pancreatite aguda .

O hidrotórax em oncologia pode ocorrer com qualquer tumor que metastatize na pleura ou nos pulmões, mas o hidrotórax é mais comumente observado no câncer de pulmão, mesotelioma pleural e câncer de mama. O acúmulo de exsudato na cavidade pleural também pode ocorrer em pacientes com linfoma não-Hodgkin mediastinal, carcinoma hepatocelular e síndrome de Meigs no câncer de ovário.

Hidrotórax na gravidez é possível na pré-eclâmpsia grave , síndrome de Burhave - perfuração espontânea do esôfago devido à hiperêmese (vômito indomável de mulheres grávidas), bem como ao usar fertilização in vitro (fertilização in vitro) - devido ao desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana, que pode ocorrer após estimulação do desenvolvimento dos folículos ovarianos (indução da ovulação) - injeções de hCG (gonadotrofina coriônica humana).

Na maioria dos casos, o hidrotórax em crianças se desenvolve em doenças renais difusas: nefrite aguda e crônica, nefrose lipóide , anomalias e doenças das artérias renais, insuficiência renal e após diálise peritoneal.

Como o hidrotórax não está associado à inflamação infecciosa, derrame de líquido seroso na inflamação pulmonar com etiologia viral ou bacteriana, os pneumologistas competentes são definidos como derrame pleural parapneumônico, e não como hidrotórax na pneumonia. E esse derrame se desenvolve em quase metade dos casos de pneumonia pneumocócica. [1],[2]

Fatores de risco

Além da presença de doenças etiologicamente relacionadas, os fatores de risco para o desenvolvimento do hidrotórax são:

• tabagismo e abuso de álcool;
• pleurisia benigna por amianto;
• Síndrome de Dressler ;
• doença renal policística;
• Síndrome da unha amarela, também conhecida como linfedema primário ;
• doenças do tecido conjuntivo, incluindo esclerose sistémica, granulomatose com poliangiite, doença de Still (artrite reumatóide juvenil);
• aumento da permeabilidade capilar;
• diálise peritoneal ambulatorial;
• bypass coronário;
• radioterapia na região do tórax;
• Uso prolongado de medicamentos com alcalóides do ergot, bem como metotrexato (um agente antimetabólico), o medicamento antiarrítmico Amiodarona e o antisséptico Nitrofurantoína (Furodonina).

Patogênese

Na insuficiência cardíaca, o mecanismo de formação de hidrotórax é devido à patogênese da insuficiência cardíaca , em particular, diminuição do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo renal, alterações no equilíbrio hidroeletrolítico (retenção de sódio e hipernatremia devido ao aumento de sua absorção reversa), aumento do volume de líquido extracelular , hipervolemia (aumento do volume de sangue circulante), aumento da permeabilidade da parede vascular e da pressão hidrostática em ambas as circulações.

A patogênese do hidrotórax em pacientes com cirrose hepática é explicada pelo desenvolvimento de ascite devido ao aumento da pressão na veia porta - hipertensão portal . Com a combinação de aumento da pressão intra-abdominal e pressão intratorácica negativa (que ocorre durante a inspiração), ocorre um movimento de líquido da cavidade abdominal para a cavidade pleural através de pequenos defeitos do diafragma (perto de seus tendões).

Além disso, uma diminuição significativa na produção de proteína globular sérica albumina pelo fígado - hipoalbuminemia - desempenha um papel crucial, na qual o equilíbrio da distribuição do líquido extracelular entre o plasma sanguíneo e fora do fluxo sanguíneo é perturbado e o oncótico intravascular (colóide- a pressão osmótica) é reduzida, resultando na entrada de fluido intravascular nos tecidos.

O mecanismo de formação de hidrotórax exsudativo em oncologia e doenças autoimunes é atribuído ao aumento da permeabilidade capilar ou à reabsorção linfática inadequada.

O desenvolvimento de derrame pleural não inflamatório na insuficiência renal como parte da síndrome nefrótica é devido à diminuição da pressão oncótica devido ao aumento da excreção de albumina na urina e à diminuição do seu nível no plasma sanguíneo.

Se houver aderências (aderências) na cavidade pleural, bem como acúmulo de líquido seroso nas pregas pleurais viscerais, forma-se um hidrotórax limitado ou drenado. Dependendo da localização, dividem-se o hidrotórax mediastinal, paramediastinal, interradial (lobar), costo-diafragmático (pericostal), diafragmático ou basal.[3]

Sintomas Hidrotórax

O hidrotórax está incluído na síndrome pleural , cujos primeiros sinais são uma sensação de peso e pressão no peito, embora possa não haver sintomas evidentes se houver pequenas quantidades de derrame na cavidade pleural.

O acúmulo significativo de líquido causa sintomas respiratórios típicos. Assim, a intensidade variável da dispneia inspiratória no hidrotórax é consequência da compressão pulmonar pelo excesso de líquido intrapleural.

Há aumento da fadiga, chiado úmido durante a respiração, cianose da pele, inchaço das veias do pescoço e tosse improdutiva no hidrotórax. Respirações profundas podem causar dor no mediastino.

As manifestações clínicas do hidrotórax na cirrose variam desde um curso assintomático até insuficiência respiratória grave. Também pode haver temperatura subfebril no hidrotórax relacionado à cirrose, embora em outros casos haja uma ligeira diminuição da temperatura corporal.

Complicações e consequências

Qual é o perigo do hidrotórax? A consequência de um volume significativo de derrame na cavidade pleural pode ser o deslocamento do coração, bem como a compressão do tecido pulmonar, o que provoca sua compactação - atelectasia do pulmão (ou de seus segmentos individuais) com insuficiência respiratória restritiva e o desenvolvimento de insuficiência respiratória .

Isso reduz o volume minuto da respiração, desenvolve-se hipóxia (falta de oxigênio no sangue arterial) e hipercapnia (aumento do nível de dióxido de carbono no sangue), o que leva a complicações sistêmicas de múltiplos órgãos.

Além disso, em muitos casos, o líquido seroso pode reacumular-se na cavidade pleural, o que significa que o hidrotórax pode recorrer.

Diagnósticos Hidrotórax

No diagnóstico do acúmulo patológico de líquido seroso na cavidade pleural, os pneumologistas utilizam vários métodos:

• palpação pulmonar ;
• ausculta dos pulmões ; ausculta para hidrotórax demonstra respiração vesicular - redução significativa do sopro respiratório;
• percussão pulmonar , que revela som abafado ao bater, ou seja, o som à percussão no hidrotórax é caracterizado por tom timpânico abafado, característico do acúmulo de líquido na cavidade pleural.

É realizada punção para hidrotórax - toracocentese diagnóstica, para mais informações ver - Punção da cavidade pleural .

E é feito exame clínico geral do líquido pleural , são feitos exames de sangue (gerais e bioquímicos), análise geral de urina.

O diagnóstico instrumental para visualizar a cavidade pleural inclui radiografia pulmonar , exame endoscópico da cavidade pleural - toracoscopia, ultrassonografia com contraste - ultrassonografia pleural e TC - tomografia computadorizada de tórax e angiografia pulmonar por TC.

Uma radiografia no hidrotórax mostrará escurecimento do campo pulmonar ou de parte dele .

O hidrotórax na ultrassonografia parece uma área anecogênica homogênea, cujos limites são duas sombras horizontais anecogênicas das costelas posteriores e da linha pulmonar - pleura parietal e visceral.

A tomografia computadorizada permite a visualização dos pulmões, pleura e cavidade pleural; o hidrotórax na TC é visualizado como a presença de líquido homogêneo semelhante a água na cavidade pleural. A TC também fornece informações para quantificar o derrame pleural.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é necessário para verificar o hidrotórax, principalmente o diagnóstico diferencial de exsudato e transudato .

É necessário diferenciar hidrotórax e espessamento pleural visceral, causando sintomas semelhantes pleurisia exsudativa e hidrotórax, hidrotórax e edema na mediastinite (decorrente de infecção, após endoscopia do mediastino superior ou submetida a cirurgia torácica); ar na cavidade pleural - pneumotórax e hidrotórax; espessamento do tecido pulmonar - atelectasia e hidrotórax; presença de sangue na cavidade pleural – hemotórax e hidrotórax. Também requer diferenciação de hidrotórax e enfisema pulmonar .

Tratamento Hidrotórax

No tratamento do hidrotórax, a doença de base também deve ser tratada, ou seja, a doença de base deve ser tratada:

• Tratamento da insuficiência cardíaca
• Tratamento da pancreatite crônica
• Tratamento do câncer de ovário , etc.

O tratamento do hidrotórax hepático pode consistir na restrição de sal e água com administração de diuréticos. O tratamento medicamentoso do hidrotórax na cirrose pode incluir medicamentos para reduzir a hipertensão portal: betabloqueadores (Propranolol, Nadolol, etc.) e estatinas (por exemplo, Sinvastatina).

Retirar o líquido seroso da cavidade pleural com toracocentese percutânea (pleurocentese), ou seja, drenagem da cavidade pleural no hidrotórax sob controle ultrassonográfico por meio de trocater - cânula fixa por onde o tubo de drenagem é colocado no local correto.

O shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), uma conexão de baixa pressão da veia porta aos vasos vizinhos que reduz a pressão do fluxo sanguíneo intra-hepático e o fluxo de líquido para a cavidade pleural, tem resultados positivos no hidrotórax hepático.[4]

Antibióticos no hidrotórax, dada a sua origem não infecciosa, não são prescritos.

Alternativa - remédios populares para hidrotórax - usar fitoterapia: Decocções e/ou infusões de raízes e rizomas de plantas como discurênia (Descurainia sophia), nadadeira tuberosa (Asclepias tuberosa), ervilhaca Kansui (Euphorbia kansui) ou ervilhaca de Pequim (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), dudnik florestal (Angelica sylvestris), ruibarbo medicinal (Rheum officinale).

Prevenção

A prevenção do hidrotórax é facilitada pelo tratamento oportuno de doenças etiologicamente relacionadas.

Previsão

A toracocentese bem-sucedida e o tratamento etiológico correto da patologia de base criam pré-requisitos para um prognóstico favorável do resultado do hidrotórax, exceto para o estágio terminal da cirrose hepática e doenças autoimunes.