Tratamento da pancreatite crónica

O objetivo do tratamento da pancreatite crônica é criar repouso funcional para o pâncreas, aliviar a dor, inibir a secreção pancreática e prevenir o desenvolvimento de complicações.

Indicações para hospitalização

A manifestação e a exacerbação da pancreatite crônica devem ser consideradas indicações para hospitalização.

Tratamento não medicamentoso da pancreatite crônica

Os princípios básicos do tratamento da pancreatite crônica incluem a prescrição obrigatória de nutrição terapêutica com teor reduzido de gordura e uma norma fisiológica de proteína para garantir o repouso funcional do pâncreas.

A nutrição terapêutica para pancreatite crônica é baseada na preservação mecânica, térmica e química do pâncreas, supressão da hiperfermentemia, redução da congestão nos ductos e duodeno e redução da excitabilidade reflexa da vesícula biliar.

Atualmente, um conceito de suporte nutricional para pancreatite foi desenvolvido e a atitude em relação à duração da dieta de "jejum", nutrição parenteral (PP) e enteral (NE) foi revisada. Foi comprovado que o jejum aumenta a taxa de lipólise, provoca hipo e disproteinemia, acidose metabólica e agrava as alterações degenerativas no pâncreas.

O suporte nutricional envolve alimentação completa com nutrição parenteral e enteral parcial ou completa. O principal objetivo do método é fornecer ao organismo substâncias de alto valor energético (carboidratos, lipídios), matéria plástica (aminoácidos), bem como a correção de distúrbios metabólicos e a restauração do estado trofológico do paciente. A nutrição parenteral e a nutrição enteral precoces aceleram os processos reparadores no trato gastrointestinal. O algoritmo de suporte nutricional é ajustado levando em consideração a condição do paciente; a dieta nº 5a é indicada. A nutrição terapêutica é a farmacoterapia de diversos distúrbios metabólicos – a principal forma de suprir com alta qualidade as necessidades energético-plásticas do paciente.

Em casos graves de pancreatite crônica, prescreve-se nutrição parenteral completa – a única forma de suporte nutricional proteico-energético em tal situação. Medicamentos modernos para nutrição parenteral permitem normalizar o metabolismo de nitrogênio, energia e água-sal; incluem doadores de material plástico para síntese proteica (soluções de aminoácidos), soluções de carboidratos (maltodextrose) e emulsões lipídicas que promovem a imobilização da lipase pancreática circulante no sangue e a reposição da deficiência de ácidos graxos essenciais ômega-3 e ômega-6.

Soluções de aminoácidos (aminosteril, aminosol, poliamina, etc.) são administradas por via intravenosa; a necessidade diária de proteína para crianças é de 2 a 4 g/kg. Uma solução de aminosol é prescrita na dose de 600 kcal por via intravenosa, por gotejamento, a uma taxa de 20 a 40 por minuto, 500 a 1.000 ml/dia; para recém-nascidos com peso até 5 kg - 100 a 200 ml/dia; para crianças com peso superior a 5 kg - 1.000 ml/dia.

Emulsões de gordura intralipídicas ou lipofundina 10-20% devem representar de 5 a 10% do valor calórico da dieta. Uma solução de lipofundina a 10% é administrada por via intravenosa, por gotejamento, a uma taxa de 20 a 30 ml por minuto, a uma taxa de 1 a 2 g/kg por dia (10 a 20 ml/kg por dia), e uma solução a 20%, a uma taxa de 5 a 10 ml/kg por dia, sendo a dose máxima diária de 4 g/kg.

A glicose fornece o principal valor calórico das misturas de nutrição parenteral. Em crianças no primeiro ano de vida, a necessidade diária de glicose atinge 25-30 g/kg por dia. As soluções de nutrição parenteral também incluem água, eletrólitos, minerais e vitaminas. A eficácia da nutrição parenteral é avaliada pela estabilização do peso corporal da criança, aumento dos níveis séricos de albumina e hemoglobina e restauração da motilidade gastrointestinal.

Quando a síndrome dolorosa e os distúrbios dispépticos diminuem, a criança é transferida para nutrição enteral por sonda nasogástrica (instalada no jejuno) ou fórmula oral. Se as principais funções do trato gastrointestinal forem preservadas, a nutrição enteral precoce é preferida, o que apresenta uma série de vantagens. Se, com a nutrição parenteral, o trato gastrointestinal é excluído da digestão, o que leva à diminuição do conteúdo de enzimas digestivas e à cessação de sua circulação ativa no sistema "intestino delgado-sangue-tecido", com a nutrição enteral a taxa de entrada de nutrientes na célula é regulada por mecanismos que mantêm a homeostase.

Em caso de pancreatite, as crianças recebem as misturas "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" e outras. As gorduras das misturas são representadas por triglicerídeos contendo ácidos graxos de cadeia média, facilmente hidrolisados pela lipase pancreática e absorvidos nos vasos sanguíneos da veia porta, sem passar pelo sistema linfático. Os ácidos graxos de cadeia média na composição da mistura para nutrição enteral reduzem a osmolaridade, aumentam a absorção de macronutrientes e reduzem o volume das fezes. Misturas especializadas podem ser usadas na forma de coquetéis ou bebidas (segundo café da manhã ou lanche da tarde).

Tratamento medicamentoso da pancreatite crônica

No período agudo da pancreatite, o alívio da dor é de extrema importância, para o qual uma combinação de analgésicos e antiespasmódicos é mais frequentemente usada. O metamizol sódico é prescrito por via oral para crianças de 2 a 3 anos na dose de 50 a 100 mg: 4 a 5 anos - 100 a 200 mg; 6 a 7 anos - 200 mg. 8 a 14 anos - 250 a 300 mg, 2 a 3 vezes ao dia, por via intramuscular ou intravenosa, solução a 50% na dose de 0,1 a 0,2 ml/10 kg, mas não mais do que 2 g por dia. O paracetamol oral para crianças de 6 a 12 meses é prescrito na dose de 0,0025 a 0,05 g; 2 a 5 anos - 0,1 a 0,15 g; 6 a 12 anos - 0,15 a 0,25 g, 2 a 3 vezes ao dia; Acima de 12 anos - 0,5 g 2 a 3 vezes ao dia. A papaverina é prescrita por via oral, subcutânea, intramuscular e intravenosa. Crianças de 6 meses a 1 ano - 10 mg; 1 a 2 anos - 20 mg; 3 a 4 anos - 30 mg; 5 a 6 anos - 40 mg; 7 a 10 anos - 50 mg; 10 a 14 anos - 100 a 200 mg por dia. A drotaverina é administrada por via oral a crianças de 1 a 6 anos na dose de 0,001 a 0,02 g, 1 a 2 vezes ao dia, e de 6 a 12 anos - 0,02 g, 1 a 2 vezes ao dia. Uma solução a 2% do medicamento é administrada por via intramuscular ou intravenosa a crianças de 1 a 4 anos na dose de 0,5 ml: 5 a 6 anos - 0,75 ml; 7 a 9 anos - 1,0 ml; 10-14 anos - 1,5 ml 1-3 vezes ao dia.

Os anticolinérgicos M também são usados para reduzir a dor. A platifilina é prescrita por via oral, subcutânea ou intramuscular, na dose de 0,2 a 3 mg por dose, dependendo da idade: a dose única mais alta é de 0,01 g, diária - 0,03 g. O butilbrometo de hioscina é prescrito por via oral para crianças menores de 6 anos - 10 mg, 3 a 5 vezes ao dia; maiores de 6 anos - 1 a 20 mg, 3 a 5 vezes ao dia, por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa: crianças menores de 3 anos - 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia; 3 a 6 anos - 10 mg, 3 a 4 vezes ao dia; maiores de 6 anos - 20 mg, 3 vezes ao dia.

Para criar repouso funcional para o pâncreas e suprimir a secreção gástrica, são utilizados agentes antissecretores: bloqueadores seletivos dos receptores de histamina H2 _, inibidores da bomba de prótons. Esses medicamentos são indicados para administração 1 a 2 vezes ao dia ou uma vez à noite, durante 2 a 3 semanas. A ranitidina é prescrita para crianças por via oral, intramuscular ou intravenosa, na dose de 2 a 8 mg/kg, 2 a 3 vezes ao dia (não mais que 300 mg por dia), durante 14 a 21 dias. A famotidina é administrada por via oral a crianças menores de 7 anos, na dose de 20 mg por dia; maiores de 7 anos, na dose de 20 a 40 mg por dia, durante 14 a 21 dias. O omeprazol é prescrito por via oral ou intravenosa, na dose de 20 mg por dia, durante 7 a 10 dias.

A correção da função motora do estômago, duodeno e ductos biliares é alcançada pela prescrição de medicamentos que normalizam a atividade evacuatória. A domperidona é prescrita por via oral para crianças maiores de 5 anos, na dose de 5 mg, 2 vezes ao dia; maiores de 10 anos, na dose de 10 mg, 2 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias. A cisaprida é prescrita por via oral para crianças menores de 1 ano, na dose de 1 a 2 mg, 2 vezes ao dia; 1 a 5 anos, na dose de 2,5 mg; 6 a 12 anos, na dose de 5 mg; maiores de 12 anos, na dose de 5 a 10 mg, 3 vezes ao dia, durante 7 a 14 dias.

O principal fármaco utilizado para inibir a hiperfermentemia pancreática durante a exacerbação da pancreatite é a octreotida, um análogo da somatostatina endógena. A administração de octreotida alivia rapidamente a dor, inibe significativamente a secreção do pâncreas, estômago, fígado e intestino delgado, inibe a motilidade gastrointestinal, reduz a hipertensão intraductal e suprime a secreção de substâncias biologicamente ativas (secretina, colecistocinina, pancreozimina, ácido clorídrico e pepsina). O efeito anti-inflamatório da octreotida está associado à estabilização das membranas celulares, ao bloqueio da citocinese e à produção de prostaglandinas. A duração da ação do fármaco é de 10 a 12 horas, sendo administrado por via subcutânea e intravenosa. Crianças menores de 7 anos recebem 25 a 50 mcg e maiores de 7 anos, 50 a 100 mcg, 2 a 3 vezes ao dia, durante 5 a 10 dias.

As enzimas pancreáticas são amplamente utilizadas para aliviar a síndrome da dor intensa. Seu efeito analgésico se deve ao fato de que, quando enzimas proteolíticas (tripsina) entram no duodeno, a secreção de secretina e colecistocinina é inibida, a secreção pancreática é inibida, a pressão nos ductos e no parênquima da glândula é reduzida e a intensidade da dor é reduzida.

A terapia de reposição enzimática para pancreatite crônica visa eliminar distúrbios da digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. Na prática pediátrica, dá-se preferência a preparações enzimáticas resistentes ao ácido clorídrico devido à sua cápsula resistente a ácido, com atividade lipásica de pelo menos 25.000 U por dose, com ação ótima na faixa de pH de 5 a 7, que se misturem de forma uniforme e rápida com os alimentos e que contenham microcápsulas com diâmetro não superior a 2 mm, liberando enzimas rapidamente no duodeno. As enzimas microgranuladas mais eficazes são Creon e Pancitrato.

As preparações enzimáticas aprovadas para uso em crianças de diferentes idades são Creon 10.000 e Creon 25.000. A dose das enzimas é selecionada individualmente até que um efeito terapêutico seja alcançado, levando em consideração a dinâmica dos parâmetros clínicos e laboratoriais. Após atingir a remissão, o paciente é transferido para tratamento de manutenção com enzimas pancreáticas. Creon 10.000 (2500-3333 U de lipase) é prescrito por via oral para crianças menores de 1 ano de idade para cada 120 ml de leite materno ou fórmula - 1/4-1/3 cápsula, a dose máxima não deve exceder 10.000 U por 1 kg de peso corporal por dia, crianças maiores de 1 ano de idade e adultos - 1-2 cápsulas por refeição, 1/2-1 cápsula com um lanche leve, a dose máxima não é superior a 15.000-20.000 U por 1 kg de peso corporal por dia. A pancreatina é prescrita por via oral para crianças menores de 1 ano de idade na dose de 0,1-0,15 g; 1-2 anos - 0,2 g, 3-4 anos - 0,25 g; 5-6 anos - 0,3 g; 7-9 anos - 0,4 g; 10-14 anos - 0,5 g 3-6 vezes ao dia.

Foi comprovado que, quando qualquer enzima exógena é introduzida no duodeno, o mecanismo de feedback bloqueia a produção de enzimas pancreáticas, reduz a secreção pancreática, reduz a pressão intraductal e alivia a dor. Os critérios para uma dose adequada de enzimas digestivas são o aumento do peso corporal da criança, a diminuição da flatulência e a normalização dos indicadores de fezes e coprograma.

Para atingir o efeito terapêutico máximo da terapia de reposição, recomenda-se a prescrição de antiácidos que suprimem a ação do ácido clorídrico no suco gástrico. É aconselhável o uso de antiácidos não absorvíveis contendo compostos de alumínio e magnésio (Almagel, Maalox, Phosphalugel). O uso de carbonato de cálcio e óxido de magnésio é considerado inadequado, pois esses medicamentos podem agravar a esteatorreia. O fosfato de alumínio é prescrito por via oral para crianças menores de 6 meses na dose de 4 g (1/4 de sachê ou 1 colher de chá) até 6 vezes ao dia, após 6 meses - 8 g (1/2 sachê ou 2 colheres de chá) até 4 vezes ao dia, crianças maiores de 6 anos - 16-32 g (1-2 sachês) 2-3 vezes ao dia, 1 hora após as refeições por 14-21 dias. O hidróxido de alumínio é prescrito por via oral para crianças menores de 7 anos, 5 ml, 3 vezes ao dia, maiores de 7 anos - 10-15 ml, 3 vezes ao dia (1 hora após as refeições e à noite).

Em caso de exacerbação grave de pancreatite crônica, o paciente recebe reopoliglicucina, soluções de glicose-sal, solução de albumina a 10-20%, PFC. A albumina é usada como uma solução a 10%, administrada por via intravenosa por gotejamento de 100 ml por dia, para um total de 3-5 administrações. O PFC é usado por via intravenosa por gotejamento de 100-200 ml por dia, para um total de 3-5 administrações. O tratamento antibacteriano é indicado para prevenir infecção secundária, em caso de risco de formação de cistos, fístulas, peritonite e desenvolvimento de outras complicações. Amoxicilina/ácido clavulânico é prescrito por via oral para crianças menores de 1 ano de idade em 0,187-0,234 g; 1-7 anos - 0,375-0,468 g; 7-14 anos - 0,750-0,936 g em 3 doses, por via intravenosa, de 1 mês a 12 anos, 90 mg/kg de peso corporal por dia; acima de 12 anos - 3,6-4,8 g por dia, por administração. A cefotaxima é usada por via intramuscular e intravenosa na dose de 50-100 mg/kg por dia, em 2 a 4 administrações.

Em caso de insuficiência pancreática exócrina, justifica-se patogeneticamente a correção do conteúdo de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), bem como de vitamina C e do complexo B. A eficácia do tratamento da pancreatite crônica é avaliada pela dinâmica da dor e das síndromes dispépticas, normalização da atividade enzimática no sangue e na urina, indicadores de coprograma, conteúdo de elastase fecal e aumento do peso corporal da criança.

Tratamento cirúrgico da pancreatite crônica

Em caso de anomalias de desenvolvimento dos órgãos da zona gastroduodenocoledocopancreática, pancreatite destrutiva e várias complicações da pancreatite crônica, o tratamento cirúrgico é indicado.

Gestão adicional

A condição de pacientes com pancreatite crônica deve ser monitorada por um longo período; a duração da observação depende da forma da pancreatite, da evolução e do grau de comprometimento da função secretora externa e interna. Um fator importante no tratamento complexo da pancreatite crônica é o tratamento em spa, inclusive em balneários.

Previsão

Em crianças, o tratamento complexo da pancreatite permite estabilizar o processo e compensar as funções prejudicadas do trato gastrointestinal. Em alguns pacientes com curso grave da doença, com histórico de anomalias do duodeno, ductos biliares, estrutura do pâncreas, natureza hereditária da patologia e desenvolvimento de complicações, o prognóstico é menos favorável. Resultados terapêuticos bem-sucedidos podem ser alcançados com a organização adequada da reabilitação dos pacientes, o que previne a progressão da pancreatite crônica, melhora a qualidade de vida e a adaptação médica e social da criança.