Embolia pulmonar (TELA) - Classificação

Dependendo da localização do processo embólico, distinguem-se as seguintes variantes clínicas e anatômicas da embolia pulmonar (EP):

• maciço - em que o êmbolo está localizado no tronco principal ou nos ramos principais da artéria pulmonar;
• embolia de ramos lobares ou segmentares da artéria pulmonar;
• embolia de pequenos ramos da artéria pulmonar, que muitas vezes é bilateral e, via de regra, não leva à morte dos pacientes.

Dependendo do volume do leito arterial excluído, é feita uma distinção entre EP pequena (volume do leito excluído 25%), submáxima (volume do leito excluído até 50%), maciça (volume do leito excluído da artéria pulmonar mais de 50%) e fatal (volume do leito excluído mais de 75%).

O quadro clínico da embolia pulmonar (EP) é determinado pelo número e calibre dos vasos ocluídos, pela taxa de desenvolvimento da embolia e pelo grau de obstrução resultante do leito da artéria pulmonar. Existem quatro variantes principais do curso clínico da embolia pulmonar (EP): aguda ("relâmpago"), aguda, subaguda (prolongada) e crônica recorrente.

1. O curso mais agudo e rápido é observado com um bloqueio completo em estágio único do tronco principal ou de ambos os ramos principais da artéria pulmonar por um êmbolo.

Os sintomas clínicos mais graves estão associados a distúrbios profundos das funções vitais (colapso, insuficiência respiratória aguda, parada respiratória, frequentemente fibrilação ventricular). A doença progride catastroficamente rápido e leva à morte em poucos minutos. Os infartos pulmonares nesses casos, via de regra, não são detectados (não têm tempo para se desenvolver).

2. Curso agudo (em 30-35% dos pacientes) - é observado com obstrução (obturação) de rápido aumento dos ramos principais da artéria pulmonar, com envolvimento de um número maior ou menor de seus ramos lobares ou segmentares no processo trombótico. O desenvolvimento de infarto pulmonar para esta variante não é típico, mas pode ocorrer.

A embolia pulmonar aguda (EP) dura de algumas horas a vários dias (máximo de 3 a 5 dias). Caracteriza-se pelo início súbito e desenvolvimento rápido e progressivo de sintomas de insuficiência respiratória, cardiovascular e cerebral.

3. Curso subagudo (prolongado) - observado em 45-50% dos pacientes com embolia de grandes e médios ramos intrapulmonares da artéria pulmonar e frequentemente acompanhado pelo desenvolvimento de múltiplos infartos pulmonares. A doença dura de uma a várias semanas. As manifestações agudas do período inicial diminuem um pouco, a doença assume um caráter lentamente progressivo com aumento da insuficiência ventricular direita e respiratória. Nesse contexto, podem ocorrer episódios embólicos repetidos, caracterizados por exacerbação dos sintomas ou aparecimento de sinais de infarto pulmonar. A morte ocorre frequentemente - súbita por embolia repetida do tronco principal ou dos ramos principais ou por insuficiência cardiopulmonar progressiva.
4. Curso crônico recorrente (observado em 15-25% dos pacientes) com embolias repetidas de ramos lobares, segmentares e subpleurais da artéria pulmonar, clinicamente manifestadas por infartos pulmonares recorrentes ou pleurisia recorrente (geralmente bilateral) e hipertensão pulmonar progressivamente crescente com o desenvolvimento de insuficiência ventricular direita. A EP recorrente frequentemente ocorre no contexto de doenças cardiovasculares, neoplasias malignas e após cirurgias em órgãos abdominais.

Classificação da embolia pulmonar (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Forma de embolia pulmonar	Nível de dano	Curso da doença
Pesado	Tronco pulmonar, ramos principais a.pulmonalis	Rápido como um raio (super nítido)
Médio-pesado	Ramos lobares e segmentares	Apimentado
Fácil	Pequenos galhos	Recorrente

A forma grave de embolia pulmonar (EP) é registrada em 16 a 35% dos pacientes. Na maioria deles, as três a cinco síndromes clínicas mencionadas acima, com sua extrema gravidade, dominam o quadro clínico. Em mais de 90% dos casos, a insuficiência respiratória aguda está associada a choque e arritmia cardíaca. Síndromes cerebrais e dolorosas são observadas em 42% dos pacientes. Em 9% dos pacientes, a EP pode se manifestar na forma de perda de consciência, convulsões e choque. A expectativa de vida a partir do início das manifestações clínicas pode ser de minutos a dezenas de minutos.

A forma moderada é observada em 45-57% dos pacientes. O quadro clínico é menos dramático. As combinações mais comuns são: dispneia e taquipneia (até 30-40 por minuto), taquicardia (até 100-130 por minuto) e hipotensão arterial moderada. A síndrome do coração pulmonar agudo é observada em 20-30% dos pacientes. A síndrome da dor é observada com mais frequência do que na forma grave, mas é moderada. Dor torácica é combinada com dor no hipocôndrio direito. Acrocianose grave. As manifestações clínicas duram vários dias.

Forma leve com curso recorrente (15-27%). As manifestações clínicas são pouco expressas e em mosaico; a EP frequentemente não é reconhecida, evoluindo sob o pretexto de "exacerbação" da doença de base, "pneumonia congestiva". Ao diagnosticar esta forma, os seguintes sinais clínicos devem ser considerados: desmaios repetidos e imotivados, colapso com sensação de falta de ar; dispneia paroxística transitória com taquicardia; sensação súbita de pressão no peito com dificuldade para respirar; "pneumonia de etiologia desconhecida" repetida (pleuropneumonia); pleurisia rapidamente transitória; aparecimento ou aumento de sintomas de cardiopatia pulmonar, não explicados por dados objetivos de exame; febre imotivada. A importância desses sintomas aumenta se forem observados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, tumores malignos, pós-operatórios, fraturas ósseas, pós-parto, acidentes vasculares cerebrais, quando forem detectados sinais de flebotrombose.

Em 1983, VS Savelyev e coautores propuseram uma classificação de embolia pulmonar (EP), que leva em consideração a localização da lesão, o grau de perfusão pulmonar prejudicada (volume da lesão), a gravidade dos distúrbios hemodinâmicos e as complicações da doença, que determinam o prognóstico da doença e o método de tratamento.

Classificação da embolia pulmonar EP (VS Soloviev, 1983)

Localização

1. Nível de oclusão embólica:
   • Artérias segmentares
   • Artérias lobares e intermediárias
   • Principais artérias pulmonares e tronco pulmonar
2. Lado da derrota:
   • Esquerda
   • Certo
   • Dupla face

Grau de comprometimento da perfusão pulmonar

Grau	Índice hagiográfico, pontos	Déficit de perfusão, %
Eu (fácil)	Até 16	Até 29
II (médio)	17-21	30-44
III (pesado)	22-26	45-59
IV (extremamente grave)	27 e mais	60 e mais

Complicações

• Infarto pulmonar (pneumonia por infarto)
• Embolia paradoxal da circulação sistêmica
• Hipertensão pulmonar crônica