Diagnóstico diferencial de exsudato e transjugado

O derrame pleural é o acúmulo de líquido patológico na cavidade pleural com processos inflamatórios em órgãos adjacentes ou folhas pleurais ou quando a relação entre a pressão osmótica coloide do plasma sangüíneo e a pressão hidrostática nos capilares é perturbada.

O líquido pleural de origem inflamatória é o exsudado. O fluido acumulado devido ao desequilíbrio entre a pressão osmótica coloidal do plasma sangüíneo e a pressão hidrostática nos capilares é um transudado.

Depois de receber o líquido pleural, é necessário determinar, dependendo da cor, transparência, densidade relativa, composição bioquímica e citológica, se o derrame é exsudado ou transudado.

Diferenças de diagnóstico diferencial entre exsudato pleural e transjugado

Sintomas	Exsudados	Transudado
Início da doença	Agudo	Gradual
A presença de dor no tórax no início da doença	Caracteristicamente	Não típico
Aumento da temperatura corporal	Caracteristicamente	Não típico
A presença de sinais laboratoriais comuns de inflamação (aumento da ESR, "síndrome inflamatória bioquimica" *)	Característica e muito pronunciada	Não é típico, às vezes os sinais laboratoriais gerais da inflamação podem ser, mas, em regra, expressam-se fraco
Aparência de líquido	Muddy, não muito transparente, intensa cor amarelo-limão (exsudado seroso e fibroso seroso), muitas vezes hemorrágico, pode ser purulento, putrefativo com um odor desagradável	Líquido transparente, ligeiramente amarelado, às vezes incolor, inodoro
Mudança na aparência do líquido pleural depois de repousar	Mutnets, flocos de fibrina mais ou menos abundantes caem. O exsudato seroso-purulento é dividido em duas camadas (superior-serosa, baixa purulenta). O derrame coagula quando em pé	Permanece transparente, o sedimento não é formado ou é muito gentil (na forma de uma nuvem), não há inclinação para a coagulação
Conteúdo de proteína	> 30 g / l	<20 г / л
LDH	> 200 U / l ou> 1,6 g / l	<200 ED / l ou <1,6 g / l
Proteína do fluido pleural / proteína plasmática	> 0,5	<0,5
LDH líquido pleural / LDH plasma de sangue	> 0,6	<0,6
O nível de glicose	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
A densidade do líquido pleural	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Colesterol / colesterol sérico no sangue	> 0,3	<0,3
Prova de Rivalta **	Positivo	Negativa
O número de leucócitos no líquido pleural	> 1000 em 1 mm 3	<1000 em 1 mm 3
O número de eritrócitos no líquido pleural	Variável	<5000 em 1 mm 3
Exame citológico de sedimento de líquido pleural	A leucocitose neutrofílica predomina	Uma pequena quantidade de mesotélio corrompido

Notas:

* síndrome bioquímica da inflamação - aumento do sangue soro-coloid, fibrina, haptoglobina, ácidos siálicos - indicadores não específicos do processo inflamatório;

** Teste de Rivalta - um teste para determinar a presença de proteína no líquido pleural: a água em um cilindro de vidro é acidificada com 2-3 gotas de ácido acético a 80%, então o líquido pleural de teste é goteado gota a gota na solução resultante. Se for exsudado, depois de cada gota na água, uma nuvem sob a forma de fumaça de cigarro se estende, com o transudado esse traço não.

Depois de esclarecer a natureza do efusão (exsudato ou transudato), é aconselhável levar em conta as causas mais comuns de exsudato e transjugado, o que, em certa medida, facilita a diferenciação dos derrames pleurais.

A natureza do exsudato é determinada não só pela variedade de causas, mas também pela proporção de acumulação e reabsorção de efusão, a duração da sua existência:

• exsudato moderado e boa reabsorção - pleuresia fibrinosa;
• a exsudação excede a sucção do exsudado - pleurisia serosa ou fibrosa serosa;
• infecção do exsudado com microflora piogênica - pleurisia purulenta (empiema da pleura);
• a taxa de reabsorção excede a taxa de exsudação - a formação de adesões na reabsorção;
• carcinomatose, mesotelioma pleural, infarto e trauma pulmonar, pancreatite, diátese hemorrágica, sobredosagem anticoagulante - derrame hemorrágico;
• prevalência de processos alérgicos - exsudato eosinofílico;
• traumatização do ducto torácico em caso de tumor ou lesão tuberculosa - exsudato de chyleous;
• curso perene crônico de pleurística exsudativa, em particular, com tuberculose - derrame colestérico.

Causas de derrame pleural (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modificado)

Tipo de derrame	Os principais motivos	Causas menos frequentes
Transudado	Insuficiência cardíaca congestiva	Síndrome nefrótica (glomerulonefrite, amiloidose dos rins, etc.); cirrose do fígado; mixedema, diálise peritoneal
Exsudados inflamatórios infecciosos	Derrame parapneumônico; tuberculose; infecções bacterianas	Abscesso subdiafragmático; Abscesso intra-hepático; Infecção viral; lesões fúngicas
Exsudados inflamatórios não infecciosos	Tromboembolismo da artéria pulmonar	Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo; pancreatite (pleurisia enzimática); reação a medicamentos; asbestose; Síndrome pós-infarto Dressler; síndrome de "unhas amarelas" *; uremia
Exsudados de tumores	Metástases de câncer; leucemia	Mesotelioma; Síndrome de Meigs "
Hemotórax	Lesão; metástase de câncer; carcinomatose pleural	Espontâneo (devido a distúrbios da hemostasia); ruptura do vaso em picos pleurais com pneumotórax espontâneo; ruptura do aneurisma aórtico na cavidade pleural
Chilothorax	Linfoma; traumas do ducto linfático torácico; carcinoma	Linfangioleiomiomatose

Notas:

* Síndrome de "unhas amarelas" - hipoplasia congênita do sistema linfático: caracterizada por unhas espessadas e curvas de cor amarela, edema linfático primário, pleurisia menos exsudativa, bronquiectasias.

** Síndrome de Meigs - pleuresia e ascite no carcinoma dos ovários.

Pleuresia tuberculosa

A tuberculose é uma causa comum de pleurisia exsudativa. A pleurácia mais tuberculosa desenvolve-se em um contexto de qualquer forma clínica de tuberculose pulmonar (disseminada, focal, infiltrativa), broncoadenite ou complexo primário de tuberculose. Em casos raros, a pleuresia exsudativa da tuberculose pode ser a única e principal forma de tuberculose pulmonar. De acordo com AG Khomenko (1996), existem três variantes principais da pleuresia tuberculosa: alérgica, perifocal e tuberculose da pleura.

Pleuresia alérgica

É hiperérgico. Caracteriza-se pelas seguintes características clínicas:

• início agudo com dor no tórax, alta temperatura corporal, rápida acumulação de exsudato, dispnéia pronunciada;
• dinâmica positiva rápida (o exsudato resolve dentro de um mês, raramente - mais);
• aumento da sensibilidade à tuberculina, o que provoca um teste positivo de tuberculina;
• eosinofilia no sangue periférico e aumento significativo da ESR;
• o exsudado principalmente seroso (nos estágios iniciais pode ser seroso-hemorrágico), contém um grande número de linfócitos, às vezes - eosinófilos;
• uma combinação freqüente com outras manifestações devido a reatividade hiperérgica - poliartrite, eritema nodoso;
• ausência de mycobacterium tuberculosis em derrame pleural.

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Pleuresia perifocal

Processo inflamatório em folhas pleurais na presença de tuberculose pulmonar - focal, infiltrativo, cavernoso. A pleurisia perifocal particularmente fácil ocorre com uma localização subpleural do foco da tuberculose pulmonar. As características da pleurística perifocal são:

• curso prolongado, muitas vezes recidivante de pleurisia exsudativa;
• formação de um grande número de clivagem pleural (aderências) na fase de reabsorção;
• natureza serosa do exsudado com um grande número de linfócitos e alto teor de lisozima;
• ausência de micobactérias em exsudato;
• presença de uma das formas de lesões tuberculose pulmonar (focal, infiltrativa, cavernosa), que é diagnosticada por exame de raios X após a punção pleural preliminar e evacuação de exsudato;
• testes de tuberculina bem positivos.

Tuberculose da pleura

A imediata derrota da pleura pelo processo de tuberculose pode ser a única manifestação de tuberculose ou ser combinada com outras formas de tuberculose pulmonar. A tuberculose da pleura caracteriza-se pela aparência de múltiplos focos pequenos em folhas pleurais, mas é possível que haja grandes focos com necrose caseosa. Além disso, a reação inflamatória exsudativa da pleura desenvolve-se com o acúmulo de efusão na cavidade pleural.

Características clínicas da tuberculose pleural:

• curso de longo prazo da doença com acumulação persistente de efusão;
• O exsudado pode ser seroso com um grande número de linfócitos e lisozimas (com desenvolvimento de pleurisia devido à colonização da pleura e à formação de focos múltiplos) ou neutrófilos (com necrose caseosa de certos focos grandes). Com lesões caseosas generalizadas da pleura, o exsudado torna-se seroso-purulento ou purulento (com lesão muito extensa) com grande número de neutrófilos;
• no derrame pleural, detecta-se mycobacterium tuberculosis, tanto em microscopia quanto na semeadura de exsudato.

Com o nebulismo caseoso generalizado da pleura, pode-se desenvolver a desintegração de grandes focos de tuberculose na pleura e bloqueio dos mecanismos de reabsorção do exsudado, pleurisia tuberculosa purulenta (empiema tuberculosa). Neste caso, o quadro clínico é dominado por uma síndrome de intoxicação muito pronunciada: a temperatura corporal aumenta para 39 C e acima; há um suor pronunciado (especialmente característico do suor transpirante à noite); os pacientes perdem peso. Característica de falta de ar, fraqueza significativa, dor no lado, leucocitose pronunciada no sangue periférico, aumento da ESR, muitas vezes linfopenia. A punção pleural revela um exsudato purulento.

O empiema pleural da tuberculose pode ser complicado pela formação de uma fístula broncopleural ou torácica.

Quando o diagnóstico de dados importância da anamnese grandes pleurisia tuberculosa (a presença de sítios pulmonares ou outras no doente ou parente mais próximo), a detecção de Mycobacterium tuberculosis em exsudados, revelando Vneplevralnaya tuberculose específico pleura dados biópsia e toracoscopia. Os sinais típicos de tuberculose da pleura durante a toracoscopia são os tubérculos prozoidais na pleura parietal, extensas áreas de doença caseosa, inclinação pronunciada para a formação de adesões pleurais.

Pleurisia exsudativa parapunêmica

A pneumonia bacteriana é complicada pela pleurística exsudativa em 40% dos pacientes, viral e micoplasma - em 20% dos casos. Particularmente complicado pelo desenvolvimento de pleurisia exsudativa e pneumonia estafilocócica.

Os principais traços característicos da pleurística exsudativa parapneumônica são:

• início agudo com dor intensa no tórax (antes do aparecimento de efusão), alta temperatura corporal;
• prevalência de derrames do lado direito;
• freqüência autêntica de efusões bilaterais em comparação com a pleuresia tuberculosa exsudativa;
• o desenvolvimento da pleuresia exsudativa no fundo da pneumonia diagnosticada e do foco pneumônico determinado radiologicamente no parênquima pulmonar;
• alta freqüência de exsudatos purulentos com grande número de neutrófilos, no entanto, com uma antibioticoterapia precoce e adequada, o exsudado pode ser predominantemente linfocítico. Alguns pacientes podem ter exsudato hemorrágico, em casos isolados - derrame eosinofílico ou colestérico;
• leucocitose significativa no sangue periférico e aumento da ESR em 50 mm h (mais frequentemente do que com outra etiologia da pleurística);
• início rápido de um efeito positivo sob a influência de terapia antibiótica adequada;
• detecção do patógeno no suor (por meio de sementeira de exsudato em certos meios nutritivos), a natureza micoplasma da pleuresia exsudativa é confirmada pelo crescimento no sangue de títulos de anticorpos para antígenos de micoplasma.

Excessiva pleurisia de etiologia de fungos

Os derrames pleurais de etiologia fúngica representam cerca de 1% de todas as efusões. As pleuresias exsudativas fúngicas desenvolvem-se principalmente em indivíduos com comprometimento significativo do sistema de imunidade, bem como aqueles que recebem imunossupressores, medicamentos com glicocorticóides e em pacientes com diabetes mellitus.

A pleuresia exsiva provoca os seguintes tipos de fungos: aspergillus, blastomycete, coccidoid, criptococos, histoplasma, actinomicetos.

As pleuresias exsudativas fúngicas a jusante são semelhantes às tuberculosas. Normalmente, o derrame pleural é combinado com uma lesão fúngica do parênquima pulmonar na forma de pneumonia focal, alterações infiltrativas; abscessos e até cavidades de decaimento.

O derrame pleural na pleuríca exsudativa fúngica é geralmente seroso (fibroso seroso) com predominância marcada de linfócitos e eosinófilos. Quando um avanço na cavidade pleural do abscesso subcapsular, o derrame se torna purulento.

Diagnóstico de pleurisia exsudativa fúngica verificada utilizando repetidas de detecção de micelas fungos em líquido pleural, expectoração, e por re-isolamento de cultura de fungos quando semeando exsudado, biópsia pleural, expectoração, pus da fístula acordo KS Tyukhtina, S. D. De Poletaeva A cultura de fungos de exsudato com blastomicose é isolada em 100% dos pacientes, criptococose - em 40-50%, coccidiomicose - em 20% dos pacientes, e quando a semeadura da biópsia em placa é quase sempre.

Além disso, uma grande importância no diagnóstico de pleurisia exsudativa fúngica tem métodos sorológicos para o estudo de soro sanguíneo e exsudato - títulos elevados de anticorpos na reação de fixação do complemento, aglutinação-precipitação com antígenos de certos fungos. Os anticorpos também podem ser detectados usando métodos de imunofluorescência e radioimunoensaio. Um valor diagnóstico definitivo pode ter testes cutâneos positivos com a introdução de alérgenos do fungo correspondente.

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Pleurisia de aspergilose

A pleuresia exsudativa de Aspergillus geralmente se desenvolve em pacientes com pneumotórax artificial terapêutico (especialmente no caso da formação de fístulas broncopleural) e em pacientes submetidos à ressecção do pulmão. O líquido pleural pode conter grumos castanhos em que o aspergillus é encontrado. Característica também é a presença no suor de cristais de cálcio de oxalato

O diagnóstico é confirmado pela detecção de aspergilos em uma cultura de derrame pleural quando semeia em meios especiais, a detecção de antiaspergilas no derrame pleural usando o método de radioimunoensaio.

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Pleurisia de Blastomycoid

A pleuresia exsudativa de blastomicose no quadro clínico se assemelha à pleurística tuberculosa. No parênquima pulmonar, muitas vezes são observadas alterações infiltrativas. O exsudado é dominado por linfócitos. Com a ajuda da análise microscópica, é possível detectar fungos de fermento típicos Blastomyces dermatitidis, a cultura do líquido pleural na blastomicose é sempre positiva. Nas biópsias da pleura, são detectados granulomas pouco claros.

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Pleuresia de coccidioidosis

A pleuresia exsudativa na coccidioidose em 50% dos casos é acompanhada de alterações infiltrativas nos pulmões, eritema nodular ou multiforme, eosinofilia no sangue periférico. O derrame pleural é um exsudado, contém muitos linfócitos pequenos e um alto nível de glicose é detectado, a eosinofilia do derrame não é característica.

Com biópsia pleural, são encontrados granulomas caseosos e não esqueléticos. A semeadura de biópsias pleurais para a coccidiose dá um resultado positivo em 100% dos casos e semeadura de efusão - apenas em 20% dos casos. Todos os pacientes têm um teste cutâneo positivo em Coccidioides immitis. Após 6 semanas após o início da doença, os anticorpos em um título de 1:32 são detectados com a reação de fixação do complemento.

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Pleurez criptocócica

Cryptococcusneotormans é espalhado em toda parte e vive no solo, especialmente se estiver contaminado com excremento de porco. A pleuresia exsudativa da origem criptocócica mais frequentemente se desenvolve em pacientes que sofrem de hemoblastose e geralmente é unilateral. Na maioria dos pacientes, juntamente com derrames pleurais, o envolvimento do parênquima pulmonar é detectado sob a forma de infiltração intersticial ou formação de nódulos. O derrame pleural é um exsudato e contém muitos linfócitos pequenos. Níveis elevados de antígenos criptocócicos são encontrados no líquido pleural e no soro. A criptococose da pleuresia é confirmada pelo resultado positivo do líquido pleural e biópsia pleural da pleura ou pulmão em criptococos.

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Pleuresia histoplasmática

Hystoplasma capsulatum é comum em todo o solo, a formação de derrame pleural é rara. Normalmente, a pleuresia exsudativa devido ao histoplasma tem um curso subagudo, ao mesmo tempo que as alterações nos pulmões aparecem na forma de infiltrados ou nós subpleurais.

O derrame pleural é um exsudado e contém muitos linfócitos. Com a biópsia pleural, é encontrado um granuloma não esquelético. O diagnóstico é verificado pela obtenção de uma cultura histoplasmática através da semeadura de líquido pleural, escarro, biópsia pleural e também com material de biópsia. Pode haver títulos elevados de anticorpos contra o histoplasma no sangue dos pacientes, que é determinado pelo método de imuno-eletroforese.

Pleurisia de Actinomicose

Actinomycetes são bactérias Gram-positivas anaeróbicas ou microaerófilas, normalmente encontradas na cavidade oral. A infecção com actinomicetos ocorre geralmente de gengivas infectadas, dentes carinhosos, amígdalas do próprio paciente. A actinomicose é caracterizada pela formação de abscessos, a transição do processo inflamatório para a parede torácica com a formação de fístulas pleurotorais. Possível formação de abscessos cutâneos, subcutâneos e musculares periféricos.

Uma característica do exsudato pleural na actinomicose é a presença de grânulos de enxofre com diâmetro de 1-2 mm - estes são grumos de cepas finas de bactérias. O diagnóstico de pleurisia extinente actinomicótica é estabelecido pela detecção de Actinomyces Israel quando o líquido da placa é semeado em meios especiais. Também é possível manchar esfregaços de exsudato por Gram e detectar sutis fios grampositivos com ramos longos, que são característicos da actinomicose.

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Pleurísia de etiologia parasitária

A pleuresia exsiva mais comum é observada com amebíase, equinococoscência, paragonimosis.

Pleurisia da ameba

O agente causador da amebíase é Entamoeba histolytica. A pleuresia exudativa amiba ocorre, como regra, com um avanço na cavidade da pleura através do diafragma do abscesso do fígado amebiano. Assim, há uma dor aguda no hipocôndrio direito e na metade direita do tórax, falta de ar, a temperatura corporal aumenta significativamente, o que é acompanhado por calafrios. O paciente desenvolve pleurisia purulenta. O derrame pleural é o exsudado, tem uma forma característica de "xarope de chocolate" ou "óleo de arenque" e contém um grande número de leucócitos neutrófilos, hepatócitos, bem como pequenas partículas insolúveis sólidas do parênquima hepático. Em 10% dos pacientes, os exsudatos mostram amebas. Com a ajuda de métodos imunoradiológicos, podem ser detectados altos títulos de anticorpos contra amebas. O ultra-som ea tomografia computadorizada do fígado podem diagnosticar o abscesso hepático.

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Ehinokokkovıy pleurisia

A pleurística exsbita equinocócica se desenvolve com a descoberta do cisto equinocócico do fígado, pulmão ou baço na cavidade pleural. Muito raramente, o cisto desenvolve-se principalmente na própria cavidade pleural. No momento da fuga, há uma dor muito afiada na metade correspondente do tórax, dispnéia grave, pode ocorrer choque anafilático em resposta à ingestão de antígenos equinococos. Com um avanço na cavidade pleural do cisto equinocócico festering, um empiema da pleura é formado.

O derrame pleural é um exsudado e contém um grande número de eosinófilos (com infecção secundária do líquido - neutrófilos), bem como escólexes com ganchos de equinococos, a concha do cisto equinocócico. Na biópsia pleural, os espécimes também são identificados com ganchos do parasita.

Um teste cutâneo com um antígeno equinococo (teste de Katsoni) é positivo em 75% dos casos. Anticorpos para o antígeno equinococo no sangue também são detectados com a ajuda do teste de fixação do complemento (teste de Weinberg).

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Pleurisia Paragonmucous

A paragonimosis desenvolve-se quando o parotímus é infestado com Parostimus westermani ou miyazflkii. Uma pessoa fica infectada comendo caranguejos crus ou não cozidos, lagostins que contêm larvas parasitas. As larvas entram no intestino humano, depois penetram a cavidade abdominal através da parede intestinal, depois migram para o diafragma, através da entrada na cavidade pleural e depois através da pleura visceral nos pulmões. Nos pulmões, as larvas se transformam em fezes pulmonares adultas, que durante muitos anos parasitam os pulmões e produzem cerca de 10.000 ovos por dia.

O desenvolvimento da pleuresia exsudativa é extremamente característico da paragonimosis. Ao mesmo tempo, muitos pacientes têm alterações focais e infiltrativas nos pulmões. As características da pleurística exagerada paragonética são:

• um curso prolongado com a formação de fusão pleural pronunciada;
• um baixo teor de glicose no exsudato pleural e um alto nível de lactato desidrogenase e IgE, sendo o teor de IgE ainda maior do que no sangue;
• eosinofilia pronunciada do líquido pleural;
• detecção em líquido pleural, escarro, fezes de fluídos pulmonares, revestidos com uma membrana;
• teste cutâneo positivo com antígeno pulmonar pulmonar;
• títulos elevados de anticorpos no sangue.

Os focos endêmicos de infecção estão localizados no Extremo Oriente.

Pleurisia da etiologia do tumor

Entre todos os derrames pleurais, os derrames tumorais são de 15 a 20%. De acordo com os dados de Light (1983), 75% dos derrames pleurais malignos são devidos a câncer de pulmão, câncer de mama, linfoma. Em primeiro lugar, entre todos os tumores que causam o aparecimento de derrame pleural é câncer de pulmão. De acordo com NS Tyukhtin e SD Poletayev (1989), o câncer de pulmão (geralmente central) é diagnosticado em 72% dos pacientes com pleuresia tumoral.

A segunda causa mais comum de pleuresia maligna exsudativa é o câncer de mama metastático, o terceiro é linfoma maligno, linfogranulomatose. Em outros casos, estamos falando de mesotelioma pleural, câncer de ovário e uterino, câncer de várias partes do trato gastrointestinal e tumores de outras localizações.

Os principais mecanismos para a formação do derrame pleural em tumores malignos são (Light, 1983):

• metástase tumoral à pleura e aumento significativo da permeabilidade dos seus vasos;
• obstrução das metástases linfáticas e diminuição acentuada da reabsorção de fluido da cavidade pleural;
• derrota dos linfonodos do mediastino e redução da saída de uma linfa a partir de uma pleura;
• obstrução do ducto linfático torácico (desenvolvimento de quilotórax);
• desenvolvimento de hipoproteinemia por intoxicação por câncer e função protéica-educacional prejudicada do fígado.

O derrame pleural da natureza do tumor possui características bastante distintas:

• desenvolvimento gradual de efusão e o resto dos sintomas clínicos (fraqueza, anorexia, perda de peso, falta de ar, tosse com separação de escarro, muitas vezes com uma mistura de sangue);
• detecção de uma quantidade suficientemente grande de fluido na cavidade da pleura e sua rápida acumulação após a pleurocentese realizada;
• detecção de sinais de carcinoma broncogênico, aumento dos linfonodos mediastinais, doença pulmonar metastática com a ajuda de tomografia computadorizada ou radiografia (após remoção preliminar do exsudado da cavidade pleural);
• caráter hemorrágico do derrame; com linfoma maligno - muitas vezes há quilotórax;
• Conformidade do derrame pleural com todos os critérios de exsudato e muito frequentemente baixo teor de glicose (menor o nível de glicose no exsudado, pior o prognóstico para o paciente);
• detecção de derrame pleural de células malignas; é aconselhável analisar várias amostras de fluidos pleurais para obter resultados mais confiáveis;
• detecção de câncer de líquido pleural - antígeno embrionário.

Na ausência de células malignas em exsudato pleural e suspeita de um processo tumoral, deve-se realizar a toracoscopia com biópsia pleural e posterior exame histológico.

Pleurisia com mesotelioma maligno

O mesotelioma maligno é formado por células mesoteliais que revestem a cavidade pleural. O desenvolvimento deste tumor é particularmente afetado por pessoas que trabalham longas horas com amianto. O período entre o desenvolvimento do tumor eo tempo de início do contato com amianto é de 20 a 40 anos.

A idade dos pacientes varia de 40 para 70 anos. Os principais sintomas clínicos do mesotelioma maligno são:

• aumentando gradualmente a dor de um caráter permanente no peito sem uma conexão clara com os movimentos respiratórios;
• tosse seca paroxística, aumento constante da respiração, perda de peso;
• O derrame pleural é o sintoma emergente mais comum e inicial do mesotelioma maligno;
• síndrome de compressão da veia cava superior com tumor crescente (edema do pescoço e rosto, aumento das veias no pescoço e tórax, falta de ar); a germinação do tumor no pericárdio e as paredes das cavidades cardíacas conduz ao desenvolvimento de pericardite exsudativa, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas;
• Dados característicos para a tomografia computadorizada dos pulmões - um espessamento da pleura com uma borda interna nodular desigual, especialmente na base do pulmão, em alguns casos, os nós tumorais nos pulmões são determinados;
• apresenta fluido pleural: cor amarelada ou sangrenta; tem todos os sinais de exsudato; diminuição da glicose e do pH; um alto teor de ácido hialurônico e a alta viscosidade associada do líquido; um grande número de linfócitos e células mesoteliais no sedimento de exsudato; detecção de células malignas em múltiplos estudos de exsudato em 20-30% dos pacientes.

Para a verificação final do diagnóstico, deve-se realizar biópsia múltipla da pleura parietal, toracoscopia com biópsia e até mesmo toracotomia diagnóstica.

Pleurisia com síndrome de Meigs

A síndrome de Meigs é ascite e derrame pleural em tumores malignos dos órgãos pélvicos (câncer de ovário, câncer de útero). Nos tumores desta localização, uma ascite significativa se desenvolve devido à carcinomatose peritoneal e o fluido ascitico se infiltra através do diafragma para dentro da cavidade pleural. Na maioria das vezes, o derrame pleural é observado à direita, mas a localização bilateral é possível. O derrame pleural também pode ser causado por metástases tumorais na pleura.

O derrame pleural na síndrome de Meigs é um exsudado, pode detectar células malignas.

Pleurisia em doenças sistêmicas do tecido conjuntivo

A pleuríase exsiva mais comum desenvolve-se com lúpus eritematoso sistêmico. O dano pleural nesta doença é observado em 40-50% dos pacientes. A pleuresia exsudativa é geralmente bilateral, exsudada serosa, contém um grande número de linfócitos, revela células lúpicas, anticorpos antinucleares. Uma característica característica da pleurística exsudativa no lúpus eritematoso sistêmico é a alta eficiência da terapia com glicocorticoides. Com biópsia pleural, inflamação crônica e fibrose é encontrada.

Com o reumatismo, a pleurística exsudativa é observada em 2-3% dos pacientes, o derrame é exsudato seroso, contém muitos linfócitos. Normalmente, a pleuresia se desenvolve no contexto de outras manifestações clínicas do reumatismo, principalmente doença cardíaca reumática e é bem tratável com drogas anti-inflamatórias não esteróides. A biópsia de punção revela uma imagem da inflamação crônica da pleura e sua fibrose.

Pleurite exsudativa em artrite reumatóide é caracterizada por uma recaída crónica, seroso de linfócitos exsudado compreende factor reumatóide em títulos elevados (<1: 320), baixas quantidades de glucose, há um elevado nível de HDL, os cristais de colesterol foram detectados.

A pleuresia exsudativa pode desenvolver-se e com outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo - esclerodermia, dermatomiosite. Para estabelecer um diagnóstico etiológico de pleurisia exsudativa, são utilizados critérios diagnósticos para essas doenças e outras causas de derrame pleural são excluídas.

Pleurisia com pancreatite aguda

O derrame pleural na pancreatite aguda ou exacerbação marcada da pancreatite crônica é observado em 20-30% dos casos. A patogênese deste efusão é a penetração de enzimas pancreáticas na cavidade pleural através dos vasos linfáticos através do diafragma.

O derrame pleural corresponde aos sinais de exsudato, seroso ou seroso-hemorrágico, é rico em neutrófilos e contém uma grande quantidade de amilase (mais do que no soro sanguíneo). O derrame pancreatogênico é mais freqüentemente localizado na esquerda e tem tendência ao curso crônico.

Pleuritis com uremia

A pleuresia urêmica exsudativa, como regra, é combinada com pericardite fibrina ou exsudativa. Exudado seroso-fibrinoso, é hemorrágico, contém poucas células, geralmente monócitos. O nível de creatinina no líquido pleural é elevado, mas é menor do que no sangue.

Pleuresia medicinal

O derrame pleural pode ocorrer com hidralazina, novocainamida, isoniazida, clorpromazina, fenitoína, às vezes com bromocriptina. A aparência de efusão leva ao tratamento a longo prazo com estas drogas. Geralmente, há também uma lesão médica dos pulmões.

Empiema da pleura

Empiema da pleura (pleuresia purulenta) - acumulação de pus na cavidade pleural. Empiema pode complicar o curso de pneumonia (especialmente estreptocócica) pneumotórax feridas penetrantes espontâneas do peito, tuberculose pulmonar, e pode também desenvolver-se em ligação com o processo de transição purulenta com órgãos adjacentes (em particular, no intervalo abcesso pulmonar)

O empíema da pleura caracteriza-se pelas seguintes características clínicas e laboratoriais:

• há dores intensas no peito e falta de ar;
• a temperatura corporal aumenta para 39-40 ° C, existem enormes arrepios e transpiração profusa;
• há um inchaço do tecido torácico no lado da lesão;
• sintomas marcantes de intoxicação, dor adequada, fraqueza geral, anorexia, mialgia, artralgia;
• a análise do sangue periférico é caracterizada por leucocitose significativa, uma mudança da fórmula leucocitária para a esquerda, um aumento acentuado da ESR, granularidade tóxica dos neutrófilos;
• inclinação característica ao encapsulamento;
• exsudato purulento, a composição celular é caracterizada por um grande número de neutrófilos (maior do que 85% de todas as células, contagem absoluta de neutrófilos> 100000 a 1 mm), mais baixos níveis de glicose (menos do que 1,6 mmol / l), a ausência de fibrinogénio (coágulo não é formado), um elevado teor de LDH total (mais de 5,5 mmol / l / h), baixa LDH1 (menos de 20%) e alta LDH5 (mais de 30%); valor de pH <7,2;
• A partir do exsudato, é possível alocar a cultura de um estreptococo, um estafilococo patógeno e outros autores, especialmente muitas vezes bactérias anaeróbicas.

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Derrames pleurais em embolia pulmonar

Os derrames pleurais são observados com PE em 30-50% dos casos. Sua aparência se deve principalmente ao aumento da permeabilidade da pleura visceral na projeção do infarto dos pulmões. Em 20% dos casos, o derrame pleural em PE é um transudado em outros casos é exsudados, às vezes hemorrágicos.

Chilothorax

O chilothorax é um derrame pleural quilo, isto é, acumulação na cavidade pleural da linfa. As causas principais do quilotórax são danos ao ducto linfático (durante operações no esôfago, aorta e trauma), bem como bloqueio do sistema linfático e veias do mediastino com tumor (mais frequentemente linfossarcoma). O desenvolvimento do quilotórax também é extremamente característico da linfangioleiomiomatose.

Muitas vezes, a causa do quilotórax não pode ser estabelecida. Um tal quilotórax é chamado de idiopático. De acordo com Light (1983), o quilotóraxismo idiopático em adultos é mais frequentemente o resultado de um trauma menor no ducto linfático do tórax (com tosse, hipo) que ocorre após comer alimentos gordurosos. Em casos raros, o quilotórax desenvolve-se com cirrose do fígado, insuficiência cardíaca.

As manifestações clínicas do quilotórax correspondem completamente à sintomatologia do derrame pleural: pacientes queixam-se de dispnéia progressiva e peso na região da metade correspondente do tórax. O início agudo da doença é característico. Ao contrário dos derrames pleurais de natureza diferente, o quilotórax, em regra, não é acompanhado de dores no tórax e febre, uma vez que a linfa não irrita a pleura.

Na pesquisa objetiva dos sinais do paciente de um derrame pleural são descobertos, o que é confirmado por pesquisa roentgenológica.

O diagnóstico de quilotórax é verificado por punção pleural. As seguintes propriedades do líquido pleural são características do quilotórax:

• a cor é branca leitosa, o líquido não é transparente, nublado, não tem cheiro;
• contém uma grande quantidade de gordura neutra (triglicerídeos) e ácidos gordurosos, bem como chilomicrons. É geralmente aceite que, para o chilotórax, o teor de triglicerídeos é superior a mg mg%. Se o nível de triglicerídeos for inferior a 50 mg%, então o paciente não possui quilotórax. Se o teor de triglicerídeos estiver entre 50 e 110 mg%, é necessário determinar o líquido pleural de lipoproteínas por electroforese em disco em um gel de poliacrilamida. Se, ao mesmo tempo, o líquido pleural for encontrado chilomicrons, então este é o quilotórax.

Chilothorax também é caracterizada pela determinação de um grande número de gotas de gordura neutra (triglicerídeos) em microscopia de esfregaços de um líquido de chyle após a coloração com o Sudão.

Com a existência prolongada de quilotórax, especialmente quando uma grande quantidade de linfa se acumula na cavidade pleural, muitas vezes tem que realizar punções pleurais devido à compressão do pulmão e ao deslocamento do mediastino. Isso leva à perda de grandes quantidades de linfa e à depleção do paciente. Isto é devido ao fato de que cerca de 2500-2700 ml de líquido contendo grandes quantidades de proteínas, gorduras, eletrólitos e linfócitos entram diariamente no ducto linfático da mama. Naturalmente, a remoção freqüente da cavidade pleural da linfa leva a uma queda no peso corporal do paciente e uma violação do estado imunológico.

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Derrame pleural pseudo-hisptico

O derrame pleural pseudohiléptico (pseudochilothorax) é uma acumulação na cavidade pleural de uma cor turva ou leitosa de um líquido contendo uma grande quantidade de colesterol, sem danificar o ducto linfático do peito.

Em regra, os pacientes com pseudo-clorotórax têm um espessamento e muitas vezes a calcificação da pleura como resultado da exposição prolongada ao derrame pleural na cavidade pleural. A duração do derrame pleural pode variar de 3 a 5 anos, às vezes até mais. Supõe-se que o colesterol é formado no líquido pleural como resultado de alterações degenerativas em eritrócitos e leucócitos. As alterações patológicas da pleura em si perturbam o transporte de colesterol, o que leva à sua acumulação no líquido pleural.

Geralmente, acredita-se que um derrame de chile na pleura seja observado em pacientes com derrame pleural duradouro. Isto é mais freqüentemente observado com tuberculose e artrite reumatóide.

O quadro clínico do pseudoclorotiotax é caracterizado pela presença dos sintomas físicos e radiológicos acima descritos de derrame pleural. Finalmente, o diagnóstico é estabelecido usando uma punção pleural e uma análise do líquido pleural obtido. É necessário realizar diagnósticos diferenciais entre exsudato de piquete e piqueis.

Exemplo de formulação do diagnóstico

Pneumonia do lóbulo inferior do lado direito, forma severa. Pleurisia sero-fibrinosa pneumocócica do lado direito, curso agudo. Insuficiência respiratória II st.

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