Tratamento da insuficiência cardíaca

O tratamento da insuficiência cardíaca visa aumentar a contratilidade do miocárdio, a eliminação de fenômenos estagnados (retenção de líquidos), a normalização das funções dos órgãos internos e a homeostase. Claro, um pré-requisito é o tratamento da doença subjacente que causou insuficiência cardíaca.

Táticas e princípios gerais de tratamento da insuficiência cardíaca crônica

Os objetivos para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica são os seguintes:

• eliminação dos sintomas da doença - falta de ar, palpitações, aumento da fadiga, retenção de líquidos no organismo;
• proteção dos órgãos alvo (coração, rins, cérebro, vasos sanguíneos, musculatura) da derrota:
• melhorar a qualidade de vida;
• diminuição do número de hospitalizações:
• Prognóstico melhorado (prolongamento da vida).

Na prática, na maioria das vezes apenas o primeiro desses princípios, o que leva a um rápido retorno da descompensação e re-hospitalização. O conceito de "qualidade de vida" deve ser definido separadamente. É a capacidade do paciente viver a mesma vida plena como seus colegas saudáveis que estão em condições sociais, econômicas e climáticas semelhantes. As mudanças na qualidade de vida nem sempre são paralelas à melhora clínica. Assim, a nomeação de diuréticos é acompanhada por melhora clínica, mas a necessidade de ser "anexada" ao banheiro, os efeitos colaterais das drogas pioram a qualidade de vida.

A reabilitação física dos pacientes ocupa um lugar importante no tratamento complexo de pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Uma forte restrição da atividade física é justificada apenas no período de desenvolvimento da falha do ventrículo esquerdo. Fora da situação aguda, a ausência de cargas leva a mudanças estruturais nos músculos esqueléticos, que em si mesmos foram alterados na insuficiência cardíaca crônica, a síndrome de detrusão e, posteriormente, a incapacidade de realizar atividade física. Treinamento físico moderado (caminhada, treadmill, treinamento de bicicleta - para crianças mais velhas), é claro, no contexto da terapia, pode reduzir o conteúdo de neurohormonas. Aumentar a sensibilidade ao tratamento medicamentoso e tolerância ao estresse e, conseqüentemente, melhorar o tom emocional e a qualidade de vida.

Com insuficiência cardíaca II O estágio B-III mostra a nomeação do restante do leito: todos os movimentos na cama que a criança realiza com a ajuda do pessoal médico ou dos pais. Esse regime é necessário como prevenção de complicações tromboembólicas, especialmente quando o miocárdio é afetado por um processo inflamatório.

Um regime mais prolongado é uma cama, o que pressupõe movimentos independentes da criança na cama. A criança pode ler, desenhar, por 45 minutos para completar as tarefas de treinamento. Esta é uma versão transitória do regime, é prescrito para a insuficiência cardíaca do estágio II, com a aparência de uma dinâmica positiva.

Leito claro, permitindo que a criança vá ao banheiro, sala de jogos, visite a sala de jantar, nomeie uma insuficiência cardíaca no estágio II. Com uma tendência para a dinâmica positiva e a ausência prática de sinais de insuficiência cardíaca em repouso, um regime de sala é prescrito.

Além do descanso físico, a criança precisa criar um ambiente. Tanto quanto possível, poupando sua psique, para proporcionar cuidados individuais. A melhor opção - a colocação da criança em uma sala separada com o envolvimento dos pais para cuidar dele.

De grande importância é a terapia com oxigênio: as crianças mais velhas podem receber oxigênio humidificado do sistema de oxigênio, as crianças pequenas são colocadas em uma barraca de oxigênio.

Dieta de insuficiência cardíaca

A nutrição na insuficiência cardíaca, além das características relacionadas à idade do pacote de alimentos, pressupõe vaporização preferencial de pratos, exclusão de extrativos: especiarias, assado, chá forte, café, produtos defumados, carnes gordurosas, peixes, caviar, etc. Limite ou exclua produtos que contribuam para a ocorrência de flatulência: feijão, ervilhas, repolho, às vezes pão preto, etc. Recomenda-se que use mais produtos que contenham sais de potássio, como damascos, damascos secos, ameixas secas. No que diz respeito às batatas como um produto rico em sais de potássio, deve ser mais cuidadoso, uma vez que o grande teor de amido neste produto, bem como o grande teor de carboidratos em doces, produtos de panificação, ajuda a reduzir a motilidade intestinal e leva à constipação, o que pode significar para piorar uma condição do paciente, forçado ou forçado a estar além da hipodinâmica. Em vista disso, é aconselhável designar produtos à base de leite fermentados (kefir, iogurte), bem como sucos de vegetais. Com uma condição grave, você pode aumentar o número de refeições para 4-5 vezes ou mais. A última refeição deve ser 2-3 horas antes da hora de dormir.

A quantidade de sal de mesa é limitada a 2-4 g / dia, começando com a fase II de insuficiência cardíaca. No estágio II B e III com a síndrome edematica expressa por um curto período de tempo, é possível indicar uma dieta de ahloridnuyu. Além disso, quando a síndrome edematosa é expressa, ocorrem 1-2 dias em 7-10 dias. Os dias de relaxamento incluem queijo cottage, leite, compotas de frutas secas, maçãs, passas (ou damascos secos), suco de frutas. O objetivo dos dias de jejum é facilitar o trabalho do coração e outros órgãos no contexto de um volume reduzido de alimentos e líquidos.

Ao mesmo tempo, no contexto da restrição de certos tipos de produtos, é melhor aderir a uma dieta "cardiotrópica" com alto teor de proteína de alto grau e facilmente digerível.

O regime de água requer algumas restrições, começando com II A do estágio de insuficiência cardíaca, levando em consideração a diurese: a quantidade de líquidos bebidos e alocados. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a restrição do líquido a mais de 50% do requisito diário do organismo não garante a formação de uma quantidade "metabólica" de urina, há um atraso na escória no corpo, o que contribui para o piora da condição e do bem-estar do paciente com insuficiência cardíaca.

Medicamentos para insuficiência cardíaca

Nos últimos anos, o tratamento da insuficiência cardíaca mudou um pouco. Prescreva medicamentos voltados para vários links da patogênese da síndrome de insuficiência cardíaca.

Glicósidos cardíacos

Um dos principais grupos de drogas - glicósidos cardíacos - agentes cardiotônicos de origem vegetal (digital, lily of the valley, cebolas, flores de montanha de primavera, etc.), que possuem os seguintes mecanismos de ação:

• efeito inotrópico positivo (aumento da contratilidade miocárdica);
• ação cronotrópica negativa (desaceleração da freqüência cardíaca);
• ação dromotrópica negativa (desaceleração da condução);
• ação butmotrópica positiva (aumento da atividade de focos heterotópicos de automatismo).

Os glicosídeos cardíacos também aumentam a filtração glomerular e aumentam a motilidade intestinal.

Os glicosídeos cardíacos agem no músculo cardíaco através de um efeito específico no aparelho receptor, uma vez que apenas 1% do fármaco injetado é concentrado no miocardio. Nos anos 90, houve trabalhos recomendando uso limitado de digoxina com sua substituição por estimulantes inotrópicos não glicosídicos. Esta prática não foi amplamente utilizada devido à incapacidade de realizar cursos de tratamento de longo prazo com tais medicamentos, portanto, os únicos fármacos que aumentam a contratilidade miocárdica, permanecendo na prática clínica, são os glicósidos cardíacos. Preditores de boa ação da digoxina - fração de ejeção inferior a 25%, índice cardiotorácico superior a 55%, causa não isquêmica de insuficiência cardíaca crônica.

Glicósidos cardíacos podem ser associados com a albumina do sangue, em seguida, eles são absorvidos principalmente no intestino para actuar de forma mais lenta (digoxina, digitoxina, izolanid) e são mostrados em geral em insuficiência cardíaca crónica, embora pareça que a parcialmente convertido em digoxina digitoxina. Além disso, a digitoxina é mais tóxica, portanto, na prática clínica, a digoxina é utilizada. O cálculo da digoxina é realizado por vários métodos. Nós indicamos o método que usamos em nossa prática clínica: a dose de saturação de digoxina é de 0,05-0,075 mg / kg de peso corporal até 16 kg e 0,03 mg / kg de peso corporal acima de 16 kg. A dose de saturação é administrada dentro de 1-3 dias, 3 doses por dia. A dose de manutenção diária é 1 / 6-1 / 5 da dose de saturação, é administrada em 2 doses. Na lista de compromissos, você deve especificar a freqüência cardíaca na qual a digoxina não deve ser administrada. Assim, o paciente que recebe digoxina está sob supervisão médica constante. Esta necessidade de controle surge devido ao fato de que as propriedades farmacológicas da digoxina podem mudar facilmente sob a influência de vários fatores e a sobredosagem individual da droga é possível. De acordo com B.E. Votchala "glicosídeos cardíacos - uma faca nas mãos do terapeuta," ea nomeação de glicosídeos cardíacos é uma experiência clínica, durante o qual "devemos persistentemente e diligentemente para selecionar a dose desejada do mais adequado em cada glicosídeo cardíaco caso." Na insuficiência cardíaca crônica, os glicósidos cardíacos são prescritos já no estágio II A.

Os glicósidos cardíacos, não associados a proteínas do sangue, atuam rapidamente, são administrados por via intravenosa. Essas drogas [gangphanthin-K, glycoside do lírio do vale (korglikon)] são indicadas principalmente em insuficiência cardíaca aguda ou sintomática (infecções graves, curso intenso de patologia somática). Deve ter em consideração essa característica do strophanthin-K que age diretamente na conexão AV, inibindo o impulso, e se a dose for incorretamente calculada, pode causar parada cardíaca. Lily do herb glycoside (korglikon) não tem esse efeito, então a receita deste medicamento é atualmente uma preferência.

Em meados da década de 1970, os inibidores da ECA apareceram na prática clínica. O principal significado fisiológico do uso desses fármacos é o seguinte: ao bloquear a atividade da ECA, o fármaco injetado do grupo apresentado leva à ruptura da formação de angiotensina II, um potente vasoconstritor. Estimulador da proliferação celular, além disso, promovendo a ativação de outros sistemas neurohormonais, como aldosterona e catecolaminas. Portanto, os inibidores da ECA têm efeitos vasodilatadores, diuréticos, antitaqueocárdicos e podem reduzir a proliferação celular nos órgãos alvo. Ainda mais, seus efeitos vasodilatadores e diuréticos aumentam em conexão com o bloqueio da destruição da bradicinina, que estimula a síntese de vasodilatadores e prostanóides renais. Um aumento no conteúdo de bradicinina bloqueia os processos de alterações irreversíveis que ocorrem na ICC no miocárdio, rins e músculos lisos dos vasos sanguíneos. A eficácia específica dos inibidores da ECA determina sua capacidade de bloquear gradualmente as neuroformonas circulantes, o que permite não apenas influenciar o estado clínico dos pacientes, mas também proteger os órgãos alvo de alterações irreversíveis que ocorrem na progressão da insuficiência cardíaca crônica. O compromisso de inibidores da ECA já foi mostrado nos estágios iniciais da insuficiência cardíaca crônica. A eficácia de (um efeito positivo sobre os sintomas, qualidade de vida e prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca crônica) e quatro segurança dos inibidores da ECA, usado na Rússia (captopril, enalapril, ramipril, trandolapril) agora está totalmente provado. Na prática pediátrica, o captopril é mais utilizado. Atribua doses não tóxicas do fármaco, totalizando 0,05 mg / kg por dia em 3 doses. A duração do uso do medicamento depende das indicações de hemodinâmica. Efeitos secundários - tosse, azotemia, giperkaliemia, hipotensão arterial - são relativamente raros.

Diuréticos

Em termos de medicina baseada em evidências, os diuréticos são os medicamentos mais inexplorados para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Em muitos aspectos, isso deve-se ao fato de que, de acordo com o código deontológico, é impossível realizar estudos controlados por placebo, uma vez que os pacientes que entram no grupo controle com insuficiência cardíaca crônica serão, obviamente, privados da possibilidade de receber diuréticos. Ao decidir se prescrever diuréticos, é importante que um médico vença um estereótipo que dita a consulta de diuréticos a qualquer paciente com insuficiência cardíaca crônica. Deve ser firmemente entendido que os diuréticos são indicados apenas em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Com sinais clínicos e sintomas de retenção excessiva de líquidos no organismo.

Os diuréticos contribuem para o volume de descarga do coração. No entanto, o cuidado com a prescrição das drogas deste grupo é ditado pelas seguintes disposições:

• os diuréticos ativam neuroformonas que promovem a progressão da insuficiência cardíaca crônica, em particular ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona:
• os diuréticos causam distúrbios eletrolíticos.

Dadas essas disposições, os diuréticos não podem ser atribuídos a meios patogeneticamente válidos para tratar a insuficiência cardíaca crônica, mas continuam sendo um componente essencial do tratamento. Atualmente, os pontos principais na consulta de diuréticos são identificados: o uso de diuréticos juntamente com inibidores da ECA, a consulta do diurético efetivo mais fraco nesse paciente. A nomeação de diuréticos deve ser feita diariamente em doses mínimas, que permitem atingir a diurese positiva necessária.

A prática de prescrever doses de "choque" de diuréticos 1 vez em vários dias é vicioso. E é difícil para os pacientes sofrerem.

As táticas de tratamento diurético envolvem duas fases.

• Fase ativa - eliminação do excesso de fluido, manifestado sob a forma de edema. Nesta fase, é necessário criar uma diurese forçada com excesso de urina excretada sobre o líquido consumado.
• Depois de atingir a desidratação ideal do paciente, vá para a fase de suporte do tratamento. Durante este período, a quantidade de líquido bebado não deve exceder a quantidade de urina liberada.

No mecanismo de ação dos diuréticos, o papel principal é associado aos processos que ocorrem no Nephron. Os diuréticos geralmente são prescritos, começando com o estágio II B-III de insuficiência cardíaca. Em regra, eles combinam a nomeação de diuréticos poderosos, causando nares máximos de sódio e diuréticos poupadores de potássio (espironolactona). Na verdade, a espironolactona (veroshpiron) - não é um diurético muito forte, ele exerce um efeito aprimorado junto com os diuréticos em anel e tiazídico. O maior significado patogenético da espironolactona tem como antagonista da aldactona, isto é, como um modulador neuro-hormonal, bloqueando o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A espironolactona é prescrita na primeira metade do dia, geralmente em 2 doses. As principais reações adversas podem ser a hipercalemia que requer controle e as propriedades androgênicas do fármaco que causam ginecomastia em 7-8% dos casos.

Para diuréticos poderosos incluem furosemida (lasix) e ácido etacrínico. O tratamento começa com a consulta da furosemida a uma dose de 1-3 mg / kg de peso corporal por dia em 3-4 sessões. Talvez como oral. E injeção intramuscular da droga. O ácido Etakrinovuyu (Uregit) utilizado nos mesmos casos que a furosemida, especialmente em crianças com desenvolvimento de refratariedade, recebeu furosemida há muito tempo.

A hidroclorotiazida (hipotiazida) é considerada diurética de ação moderada, é prescrita no estádio II A de insuficiência cardíaca em isolamento ou em associação com espironolactona, a dose máxima de hidroclorotiazida é de 1-2 mg / kg de peso corporal.

Para reabastecer o potássio, excretado do corpo com a consulta da maioria dos diuréticos, prescreva, além de produtos que contenham uma quantidade suficientemente alta de sais de potássio, medicamentos como o asparaginato de potássio e magnésio (panangina, asparcam), acetato de potássio (10%) por via oral. Deve-se ter em mente que a designação de cloreto de potássio por via oral é inaceitável, uma vez que este medicamento tem efeito ulcerogênico na mucosa do trato gastrointestinal.

Você pode iniciar o tratamento com diuréticos a partir de doses menores, com um aumento gradual neles, o que permite escolher uma dose individualmente, além de causar uma rápida convergência de fluidos e distúrbios eletrolíticos. Além disso, o aumento da viscosidade do sangue contribui para a trombose. Quando a condição é estabilizada, você pode mudar para tratamento intermitente com diuréticos.

Deve-se notar que tudo o que se disse acima sobre a nomeação de diuréticos é de natureza consultiva, cada caso individual é tratado individualmente.

Outras drogas

O uso de beta-bloqueadores para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica baseia-se no fato de que eles aumentam a função hemodinâmica do coração com um aumento na densidade de beta-adrenorreceptores do coração, que geralmente é reduzido em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva crônica. Deve-se notar que o uso de beta-bloqueadores em crianças é limitado pela falta de dados convincentes de estudos multicêntricos, bem como pelo risco de redução da contratilidade miocárdica e do débito cardíaco em condições de disfunção cardíaca existente.

O uso de vasodilatadores de outros grupos, em particular nitratos, atualmente não é amplamente utilizado na prática pediátrica.

Para o tratamento da insuficiência cardíaca de acordo com as indicações, você pode usar glicocorticóides, medicamentos cardiotrópicos, complexos vitamínicos e medicamentos estabilizadores de membrana.

Na síndrome de insuficiência cardíaca crônica, os medicamentos que melhoram o estado metabólico do miocardio são de grande interesse. Neste contexto, o interesse em produtos de magnésio está passando por um segundo nascimento. Magnésio - um regulador universal de energia, plástico, metabolismo eletrolítico, um antagonista de cálcio natural. Promove a fixação do potássio na célula e assegura a polarização das membranas celulares, controlando assim o funcionamento normal da célula do miocárdio em todos os níveis, incluindo a regulação da capacidade contrátil do miocardio. As fontes de alimento natural, em regra, não são ricas em magnésio, portanto, para uso na prática terapêutica, sugere-se a utilização de uma preparação de magnésio-magnerot. Com a sua nomeação, conforme demonstrado por dados experimentais, a contractilidade do ventrículo esquerdo melhora.

Uma característica distintiva da preparação do magnerot é que a presença de ácido orótico na estrutura da molécula promove o melhor, em comparação com outras drogas, a penetração de íons de magnésio na célula e a fixação na membrana ATP. Além disso, o fármaco não causa ou exacerba a acidose intracelular, que geralmente ocorre com insuficiência cardíaca. Os medicamentos são prescritos por 4-6 semanas. Uma vez que o medicamento não possui contra-indicações significativas e é prescrito mesmo durante a gravidez e a lactação, é ainda mais possível administrá-lo a crianças com insuficiência cardíaca. As doses são uma média de 1 comprimido 2-3 vezes por dia.