Tratamento da insuficiência cardíaca

O tratamento da insuficiência cardíaca visa aumentar a contratilidade do miocárdio, eliminar a congestão (retenção de líquidos), normalizar as funções dos órgãos internos e a homeostase. Obviamente, uma condição obrigatória é o tratamento da doença subjacente que causou a insuficiência cardíaca.

Táticas e princípios gerais de tratamento da insuficiência cardíaca crônica

Os objetivos do tratamento para insuficiência cardíaca crônica são:

• eliminação dos sintomas da doença - falta de ar, palpitações, aumento da fadiga, retenção de líquidos no corpo;
• proteção dos órgãos-alvo (coração, rins, cérebro, vasos sanguíneos, músculos) contra danos:
• melhorando a qualidade de vida;
• redução do número de internações:
• melhorando o prognóstico (prolongando a vida).

Na prática, apenas o primeiro desses princípios é frequentemente seguido, o que leva a um rápido retorno da descompensação e à re-hospitalização. O conceito de "qualidade de vida" deve ser definido separadamente. Trata-se da capacidade do paciente de viver a mesma vida plena que seus pares saudáveis, que se encontram em condições sociais, econômicas e climáticas semelhantes. As mudanças na qualidade de vida nem sempre acompanham a melhora clínica. Assim, a prescrição de diuréticos é acompanhada de melhora clínica, mas a necessidade de ficar "preso" ao banheiro e os efeitos colaterais dos medicamentos pioram a qualidade de vida.

A reabilitação física desempenha um papel importante no tratamento complexo de pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Uma restrição acentuada da atividade física só se justifica durante o desenvolvimento da insuficiência ventricular esquerda. Fora de uma situação aguda, a falta de atividade leva a alterações estruturais nos músculos esqueléticos, que por sua vez são alterados na insuficiência cardíaca crônica, síndrome de destreinamento e, consequentemente, à incapacidade de realizar atividade física. O treinamento físico moderado (caminhada, esteira, ciclismo - para crianças mais velhas), naturalmente, em paralelo à terapia, permite reduzir o conteúdo de neuro-hormônios, aumentar a sensibilidade ao tratamento medicamentoso e a tolerância ao estresse e, consequentemente, melhorar o tônus emocional e a qualidade de vida.

Em caso de insuficiência cardíaca estágio II B-III, repouso absoluto é indicado: a criança realiza todos os movimentos na cama com a ajuda da equipe médica ou dos pais. Tal regime é necessário como medida preventiva contra complicações tromboembólicas, especialmente em caso de dano miocárdico pelo processo inflamatório.

Um regime mais prolongado é o repouso no leito, que pressupõe movimentos independentes da criança na cama. A criança consegue ler, desenhar e fazer trabalhos escolares por 45 minutos. Esta é uma versão transitória do regime, prescrita para insuficiência cardíaca estágio II B, quando a dinâmica positiva se manifesta.

Repouso leve no leito, permitindo que a criança vá ao banheiro, à sala de jogos e à sala de jantar, é prescrito para insuficiência cardíaca estágio II A. Com tendência à dinâmica positiva e ausência prática de sinais de insuficiência cardíaca em repouso, o repouso no quarto é prescrito.

Além do descanso físico, a criança precisa de um ambiente o mais tranquilo possível para sua psique e de cuidados individuais. A melhor opção é colocá-la em um quarto separado, com a participação dos pais nos cuidados.

A oxigenoterapia é de grande importância: crianças mais velhas podem receber oxigênio umidificado de um sistema de oxigênio, enquanto crianças mais novas são colocadas em uma tenda de oxigênio.

Dieta para insuficiência cardíaca

A nutrição para insuficiência cardíaca, além das características da idade do conjunto de produtos, sugere pratos preferencialmente fumegantes, excluindo substâncias extrativas: especiarias, frituras, chá forte, café, carnes defumadas, carnes gordurosas, peixes, caviar, etc. Limite ou exclua produtos que contribuam para a ocorrência de flatulência: feijão, ervilha, repolho, às vezes pão preto, etc. Recomenda-se o uso mais amplo de produtos que contenham sais de potássio, como damascos, damascos secos, ameixas secas. Em relação à batata, como um produto rico em sais de potássio, deve-se ter mais cuidado, pois o alto teor de amido neste produto, bem como o alto teor de carboidratos em doces e produtos de panificação, contribuem para a diminuição da motilidade intestinal e levam à constipação, o que pode piorar significativamente a condição do paciente, que também é forçado a estar em estado de inatividade física. Diante disso, é aconselhável prescrever produtos lácteos fermentados (kefir, iogurte), bem como sucos de vegetais. Em casos graves, o número de refeições pode ser aumentado para 4 a 5 vezes ou mais. A última refeição deve ser feita de 2 a 3 horas antes de dormir.

A quantidade de sal de cozinha é limitada a 2-4 g/dia, a partir do estágio II A da insuficiência cardíaca. Nos estágios II B e III, com síndrome edematosa pronunciada, uma dieta sem cloreto pode ser prescrita por um curto período. Além disso, com síndrome edematosa pronunciada, são realizados dias de jejum de 1 a 2 vezes a cada 7 a 10 dias, incluindo queijo cottage, leite, compotas de frutas secas, maçãs, passas (ou damascos secos) e suco de frutas na dieta. O objetivo dos dias de jejum é facilitar o trabalho do coração e de outros órgãos em um contexto de redução da quantidade de alimentos e líquidos.

Ao mesmo tempo, embora limitando certos tipos de alimentos, deve-se, se possível, aderir a uma dieta “cardiotrófica” com maior teor de proteína completa e de fácil digestão.

O regime hídrico exige algumas restrições, a partir do estágio II A da insuficiência cardíaca, levando em consideração a diurese: a quantidade de líquidos ingeridos e excretados. Ao mesmo tempo, é necessário lembrar que limitar a ingestão de líquidos em mais de 50% das necessidades diárias do corpo não garante a formação de uma quantidade "metabólica" de urina; há retenção de toxinas no corpo, o que contribui para a deterioração da condição e do bem-estar do paciente com insuficiência cardíaca.

Tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca

Nos últimos anos, a atitude em relação ao tratamento da insuficiência cardíaca mudou um pouco. Medicamentos que atuam em vários elos da patogênese da síndrome da insuficiência cardíaca são prescritos.

Glicosídeos cardíacos

Um dos principais grupos de medicamentos são os glicosídeos cardíacos - agentes cardiotônicos de origem vegetal (dedaleira, lírio-do-vale, cebolinha, adônis-da-primavera, etc.), que possuem os seguintes mecanismos de ação:

• efeito inotrópico positivo (aumento da contratilidade miocárdica);
• efeito cronotrópico negativo (diminuição da frequência cardíaca);
• efeito dromotrópico negativo (desaceleração da condução);
• efeito batmotrópico positivo (aumento da atividade de focos heterotópicos de automatismo).

Os glicosídeos cardíacos também aumentam a filtração glomerular e melhoram o peristaltismo intestinal.

Os glicosídeos cardíacos atuam no músculo cardíaco por meio de um efeito específico no aparelho receptor, uma vez que apenas cerca de 1% do fármaco administrado concentra-se no miocárdio. Na década de 1990, surgiram estudos recomendando o uso limitado da digoxina, com sua substituição por estimulantes inotrópicos não glicosídeos. Essa prática não tem sido amplamente utilizada devido à impossibilidade de conduzir tratamentos de longo prazo com tais fármacos, de modo que os únicos fármacos que aumentam a contratilidade miocárdica que permanecem na prática clínica são os glicosídeos cardíacos. Os preditores de uma boa ação da digoxina são uma fração de ejeção inferior a 25%, um índice cardiotorácico superior a 55% e uma causa não isquêmica de insuficiência cardíaca crônica.

Os glicosídeos cardíacos podem se ligar às albuminas sanguíneas, sendo absorvidos principalmente no intestino, agem mais lentamente (digoxina, digitoxina, isolanida) e são indicados principalmente para insuficiência cardíaca crônica, enquanto a digitoxina é parcialmente convertida em digoxina. Além disso, a digitoxina é mais tóxica, por isso a digoxina é usada na prática clínica. A digoxina é calculada usando vários métodos. Indicamos o método que usamos em nossa prática clínica: a dose de saturação de digoxina é de 0,05-0,075 mg/kg de peso corporal até 16 kg e 0,03 mg/kg de peso corporal acima de 16 kg. A dose de saturação é administrada por 1 a 3 dias, 3 vezes ao dia. A dose diária de manutenção é de 1/6-1/5 da dose de saturação, administrada em 2 doses. A prescrição médica deve indicar a frequência cardíaca na qual a digoxina não deve ser administrada. Assim, o paciente que recebe digoxina está sob supervisão médica constante. Essa necessidade de supervisão surge devido ao fato de que as propriedades farmacológicas da digoxina mudam facilmente sob a influência de vários fatores, sendo possível uma overdose individual do medicamento. Segundo B. E. Votchal, "os glicosídeos cardíacos são uma faca nas mãos de um terapeuta", e a prescrição de glicosídeos cardíacos pode ser um experimento clínico, durante o qual "é necessário selecionar persistente e meticulosamente a dose necessária do glicosídeo cardíaco mais adequado para cada caso específico". Na insuficiência cardíaca crônica, os glicosídeos cardíacos são prescritos já no estágio II A.

Os glicosídeos cardíacos, não ligados às proteínas sanguíneas, agem rapidamente e são administrados por via intravenosa. Esses medicamentos [estrofantina-K, glicosídeo da erva-lírio-do-vale (korglikon)] são indicados principalmente para insuficiência cardíaca aguda ou sintomática (infecções graves, patologia somática grave). Deve-se levar em consideração que a estrofantina-K atua diretamente na junção AV, inibindo a condução do impulso, e se a dose for calculada incorretamente, pode causar parada cardíaca. O glicosídeo da erva-lírio-do-vale (korglikon) não tem esse efeito, portanto, esse medicamento é atualmente o preferido.

Em meados da década de 1970, os inibidores da ECA surgiram na prática clínica. O principal significado fisiológico do uso desses medicamentos é o seguinte: ao bloquear a atividade da ECA, o medicamento administrado desse grupo leva a uma interrupção na formação da angiotensina II, um potente vasoconstritor, estimulador da proliferação celular, que também promove a ativação de outros sistemas neuro-hormonais, como a aldosterona e as catecolaminas. Portanto, os inibidores da ECA têm efeitos vasodilatadores, diuréticos e antitaquicárdicos, permitindo a redução da proliferação celular em órgãos-alvo. Seus efeitos vasodilatadores e diuréticos são ainda mais potencializados pelo bloqueio da destruição da bradicinina, que estimula a síntese de prostanoides vasodilatadores e renais. Um aumento no conteúdo de bradicinina bloqueia os processos de alterações irreversíveis que ocorrem na ICC no miocárdio, rins e músculos lisos vasculares. A eficácia especial dos inibidores da ECA é determinada por sua capacidade de bloquear gradualmente os neuro-hormônios circulantes, o que permite não apenas influenciar o estado clínico dos pacientes, mas também proteger os órgãos-alvo de alterações irreversíveis que ocorrem durante a progressão da insuficiência cardíaca crônica. O uso de inibidores da ECA é indicado já nos estágios iniciais da insuficiência cardíaca crônica. Atualmente, a eficácia (efeito positivo nos sintomas, qualidade de vida e prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca crônica) e a segurança de quatro inibidores da ECA usados na Rússia (captopril, enalapril, ramipril e trandolapril) foram totalmente comprovadas. Na prática pediátrica, o captopril é o mais amplamente utilizado. Doses não hipotensivas do medicamento são prescritas, totalizando 0,05 mg/kg por dia em 3 doses. A duração do uso do medicamento depende das indicações hemodinâmicas. Efeitos colaterais - tosse, azotemia, hipercalemia, hipotensão arterial - ocorrem relativamente raramente.

Diuréticos

Do ponto de vista da medicina baseada em evidências, os diuréticos são os medicamentos menos estudados para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Isso se deve, em grande parte, ao fato de que, de acordo com o código deontológico, é impossível conduzir estudos controlados por placebo, uma vez que pacientes com insuficiência cardíaca crônica incluídos no grupo controle obviamente serão privados da oportunidade de receber diuréticos. Ao decidir sobre a prescrição de diuréticos, é importante que o médico supere o estereótipo que dita a prescrição de diuréticos para qualquer paciente com insuficiência cardíaca crônica. É necessário compreender firmemente a posição de que os diuréticos são indicados apenas para pacientes com insuficiência cardíaca crônica que apresentam sinais e sintomas clínicos de retenção excessiva de líquidos no corpo.

Os diuréticos promovem a descarga volumétrica do coração. No entanto, a cautela na prescrição de medicamentos deste grupo é ditada pelas seguintes disposições:

• Os diuréticos ativam neuro-hormônios que contribuem para a progressão da insuficiência cardíaca crônica, em particular pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona:
• Diuréticos causam distúrbios eletrolíticos.

Considerando essas disposições, os diuréticos não podem ser classificados como meios patogeneticamente justificados para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica, mas continuam sendo um componente necessário do tratamento. Atualmente, os pontos fundamentais na prescrição de diuréticos foram determinados: o uso de diuréticos em conjunto com inibidores da ECA e a prescrição do diurético mais fraco entre os eficazes para um determinado paciente. Os diuréticos devem ser prescritos diariamente em doses mínimas que permitam atingir a diurese positiva necessária.

A prática de prescrever doses de “choque” de diuréticos a cada poucos dias é falha e difícil de tolerar pelos pacientes.

As táticas de tratamento com diuréticos envolvem duas fases.

• Fase ativa - eliminação do excesso de líquido, que se manifesta na forma de edema. Nesta fase, é necessário criar diurese forçada com o excesso de urina excretada sobre o líquido consumido.
• Após atingir a desidratação ideal do paciente, inicia-se a fase de manutenção do tratamento. Durante esse período, a quantidade de líquido ingerido não deve exceder o volume de urina excretada.

No mecanismo de ação dos diuréticos, a principal importância é dada aos processos que ocorrem no néfron. Geralmente, os diuréticos são prescritos a partir do estágio II B-III da insuficiência cardíaca. Via de regra, a prescrição de diuréticos potentes que causam natriurese máxima e diuréticos poupadores de potássio (espironolactona) é combinada. Na verdade, a espironolactona (veroshpiron) não é um diurético muito forte, mas tem um efeito potencializado em conjunto com diuréticos de alça e tiazídicos. A espironolactona tem maior importância patogênica como antagonista da aldactona, ou seja, como modulador neuro-hormonal que bloqueia o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A espironolactona é prescrita na primeira metade do dia, geralmente em duas doses. Os principais efeitos colaterais podem ser a hipercalemia, que requer controle, e as propriedades androgênicas do fármaco, que causam ginecomastia em 7 a 8% dos casos.

Diuréticos potentes incluem furosemida (lasix) e ácido etacrínico. O tratamento começa com furosemida na dose de 1 a 3 mg/kg de peso corporal por dia, em 3 a 4 doses. A administração oral e intramuscular do medicamento é possível. O ácido etacrínico (uregit) é usado nos mesmos casos que a furosemida, especialmente em crianças com desenvolvimento de refratariedade que já utilizam furosemida há muito tempo.

A hidroclorotiazida (hipotiazida) é classificada como um diurético de ação moderada; é prescrita para insuficiência cardíaca estágio II A, sozinha ou em combinação com espironolactona; a dose máxima de hidroclorotiazida é de 1-2 mg/kg de peso corporal.

Para repor o potássio, que é eliminado do corpo quando a maioria dos diuréticos é prescrita, além de produtos que contêm uma quantidade bastante elevada de sais de potássio, medicamentos como aspartato de potássio e magnésio (panangin, asparkam) e acetato de potássio (10%) são prescritos por via oral. Deve-se levar em consideração que a administração oral de cloreto de potássio é inaceitável, visto que este medicamento tem efeito ulcerogênico na mucosa do trato gastrointestinal.

O tratamento diurético pode ser iniciado com doses menores e aumentado gradualmente, o que permite a seleção individual da dose e não causa perda rápida de fluidos ou distúrbios eletrolíticos. Além disso, o aumento da viscosidade sanguínea promove a formação de trombos. Quando a condição se estabilizar, um tratamento diurético intermitente pode ser utilizado.

É importante ressaltar que tudo o que foi dito acima sobre a indicação de diuréticos é de natureza recomendatória, sendo cada caso clínico considerado individualmente.

Outras drogas

O uso de betabloqueadores para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica baseia-se no fato de que eles melhoram a função hemodinâmica do coração com um aumento na densidade de receptores beta-adrenérgicos cardíacos, que geralmente diminui acentuadamente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva crônica. Deve-se notar que o uso de betabloqueadores em crianças é limitado pela falta de dados convincentes de estudos multicêntricos, bem como pelo risco de diminuição da contratilidade miocárdica e do débito cardíaco na presença de disfunção cardíaca preexistente.

O uso de vasodilatadores de outros grupos, em especial os nitratos, atualmente não é amplamente utilizado na prática pediátrica.

Para o tratamento da insuficiência cardíaca, podem ser utilizados glicocorticoides, medicamentos cardiotrópicos, complexos vitamínicos e medicamentos estabilizadores de membrana, conforme indicado.

Na síndrome da insuficiência cardíaca crônica, medicamentos que melhoram o estado metabólico do miocárdio são de grande interesse. Nesse contexto, o interesse por preparações de magnésio está renascendo. O magnésio é um regulador universal do metabolismo energético, plástico e eletrolítico, além de um antagonista natural do cálcio. Promove a fixação de potássio na célula e garante a polarização das membranas celulares, controlando assim o funcionamento normal da célula miocárdica em todos os níveis, incluindo a regulação da contratilidade miocárdica. Fontes alimentares naturais geralmente não são ricas em magnésio, portanto, para uso na prática terapêutica, propõe-se o uso de uma preparação de magnésio - Magnerot. Quando prescrito, como mostram dados experimentais, a contratilidade do ventrículo esquerdo melhora.

Uma característica distintiva do medicamento Magnerota é que a presença de ácido orótico na estrutura da molécula promove melhor, em comparação com outros medicamentos, a penetração de íons de magnésio na célula e a fixação do ATP na membrana. Além disso, o medicamento não causa nem agrava a acidose intracelular, que frequentemente ocorre na insuficiência cardíaca. Os medicamentos são prescritos por 4 a 6 semanas. Como o medicamento não possui contraindicações pronunciadas e é prescrito mesmo durante a gravidez e a lactação, é ainda mais provável prescrevê-lo a crianças com insuficiência cardíaca. A dose média é de 1 comprimido, 2 a 3 vezes ao dia.