Percussão pulmonar

Percussão é uma técnica de percussão em áreas da superfície corporal que revela as características físicas dos órgãos, tecidos e várias formações subjacentes: ocas (ar), líquidas (compactadas) e combinadas. Nesse sentido, o tórax, onde se localizam órgãos com diferentes propriedades físicas, é um importante objeto de pesquisa. Como já observado, a percussão se difundiu após o famoso J. Corvisart traduzir para o francês, no início do século XIX, um tratado do médico vienense L. Auenbrugger (1722-1809), no qual este último descrevia um método semelhante à percussão em barris de vinho, usado por seu pai, um enólogo, para determinar o nível de vinho neles. A percussão ocupa um lugar especial no exame dos órgãos respiratórios.

Diferentes densidades de ar, tecidos com pouco ar e sem ar correspondem a diferentes tons de som de percussão, que refletem o estado dos órgãos respiratórios adjacentes à parede torácica. O volume, o tom e a duração do som obtido durante a percussão torácica dependem, em última análise, da densidade e da elasticidade da área percutida. Ar e elementos densos (músculos, ossos, parênquima de órgãos internos, sangue) têm a maior influência na qualidade do som. Quanto mais a densidade e a elasticidade do ambiente por onde as vibrações passam diferem, mais heterogêneo será o som de percussão, mais ele se diferenciará do som sonoro, chamado timpânico, que lembra o som obtido ao bater em um tambor (tímpano - tambor) e que surge da percussão de formações ocas contendo ar (batidas na área intestinal). Quanto menor o conteúdo de ar na área de percussão e mais elementos densos, mais baixo, mais curto e mais abafado será o som (som de percussão embotado, absolutamente abafado - som "hepático", "femoral").

Tipos e regras de percussão pulmonar

Diferentes tons de som de percussão podem ser obtidos por meio de diversas técnicas: batendo com um martelo especial (a maioria dos médicos usa o dedo como tal) diretamente no corpo da pessoa examinada (percussão direta) e batendo no corpo da pessoa examinada por meio de um condutor adicional (plexímetro), que é usado como várias placas ou, mais frequentemente, com o dedo da outra mão firmemente aplicado à superfície do corpo (percussão indireta). A esmagadora maioria dos médicos utiliza a percussão indireta "dedo com dedo".

Ao percutir, deve-se lembrar que o golpe deve ser direcionado estritamente perpendicular à superfície do plexímetro, ser leve, curto (rápido), semelhante ao golpe elástico de uma bola de tênis, que é obtido movendo apenas a mão na articulação do punho com o antebraço em posição imóvel.

A percussão é realizada para identificar alterações nas propriedades físicas (a proporção de ar e elementos densos) de um órgão ou sua parte (percussão comparativa) ou para determinar os limites do órgão e a zona de propriedades físicas alteradas (percussão topográfica).

Percussão comparativa

Durante a percussão comparativa do tórax, que é realizada ao longo dos espaços intercostais e é intensa, o caráter do som obtido sobre áreas simétricas dos pulmões é determinado primeiro, excluindo-se naturalmente em tal comparação a parte ântero-inferior da metade esquerda do tórax - o local de projeção da área do coração, privado de ar. Alguma assimetria de dados sonoros é detectada durante a percussão da área de ambos os ápices dos pulmões (espaços supraclavicular e subclávio): devido aos músculos mais desenvolvidos da metade direita do tórax e à maior estreiteza do brônquio do lobo superior direito, o som de percussão sobre o ápice direito é geralmente mais abafado. Deve-se notar que a percussão dos ápices dos pulmões costumava ser de particular importância devido à alta prevalência de tuberculose pulmonar (esta localização é típica da forma infiltrativa da tuberculose). A percussão comparativa nos permite revelar um som de percussão especial sobre os pulmões - pulmonar claro. Este é o resultado das transformações que o timpânico sofre (devido às vibrações do ar dentro dos alvéolos elásticos) ao passar pelo tecido intersticial heterogêneo dos pulmões, a parede torácica. Mas mais importante é a detecção de alterações neste som em áreas individuais do tórax: surdo (de surdo a surdo absoluto) ou timpânico.

A macicez (encurtamento) do som de percussão é maior, quanto mais densos os elementos, mais aeração é perdida (fluido, infiltração, tecido tumoral) na zona de percussão, o que pode revelar essa área em diferentes profundidades usando diferentes forças de impacto: quanto mais forte o impacto (percussão profunda e forte), mais profunda é detectada a área de compactação. A macicez do som indica a presença de líquido nas cavidades pleurais, uma grande quantidade do qual causa um som de percussão maçante (exsudato, pus, transudato, sangue). Nesse caso, pelo menos 500 ml de líquido geralmente devem se acumular, mas com a ajuda de percussão suave (fraca), o líquido também pode ser detectado nos seios pleurais. As características da borda superior da zona de macicez nos permitem distinguir a natureza do líquido pleural. Na presença de inflamação (exsudato), a borda superior do macicez apresenta a forma de uma linha curva com um pico ao longo das linhas axilares, o que é característico de uma elevação irregular do nível do fluido (linha de Damoiseau-Sokolov), associada à diferente complacência do tecido pulmonar subjacente à pressão do fluido. O transudato é caracterizado por um nível da zona de macicez mais próximo da horizontal.

O embotamento do som de percussão pulmonar é característico dos estágios iniciais do processo infiltrativo nos pulmões ( pneumonia ), outras compactações do tecido pulmonar ( atelectasia pronunciada, especialmente obstrutiva, infarto pulmonar, tumor pulmonar, espessamento das lâminas pleurais).

Com a diminuição ou afinamento dos elementos densos das estruturas pulmonares, o tom timpânico do som de percussão aumenta, adquirindo caráter de “caixa” ou “travesseiro” no enfisema pulmonar (perda de elasticidade dos alvéolos, mas preservação da integridade da maior parte dos septos alveolares, o que impede o aparecimento de timpanite verdadeira); o som torna-se timpânico pronunciado sobre a cavidade pulmonar (caverna, abscesso esvaziado, grande bronquiectasia, pneumotórax, grandes bolhas enfisematosas).

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Percussão topográfica dos pulmões

A percussão topográfica dos pulmões revela os limites de um órgão específico ou formação patológica detectada, usando percussão silenciosa ao longo das costelas e espaços intercostais, e o dedo do plexímetro é posicionado paralelamente ao limite percutido (por exemplo, horizontalmente ao determinar o limite inferior do pulmão). A posição do limite a ser determinado é fixada usando marcos de identificação. Para os órgãos do tórax, estes são as clavículas, costelas, espaços intercostais, vértebras e linhas verticais (mediana anterior, esternal direita e esquerda, paraesternal, medioclavicular, anterior, média, axilar posterior, escapular, linha mediana posterior). As costelas são contadas de frente, começando com a segunda costela (o local de sua fixação ao esterno é entre o manúbrio do esterno e seu corpo), a primeira costela corresponde à clavícula. Na parte posterior, as costelas são contadas com base nos processos espinhosos das vértebras (é fácil identificar o processo espinhoso da 7ª vértebra cervical: ele se projeta mais quando a cabeça é inclinada para a frente) e no ângulo inferior da escápula, que corresponde à 7ª costela.

A borda inferior do pulmão à direita e à esquerda está localizada no mesmo nível (naturalmente, à esquerda é determinada a partir da linha axilar anterior devido à presença da incisura cardíaca e da área do baço), respectivamente, ao longo da linha paraesternal direita - a borda superior da 6ª costela, a linha hemiclavicular direita - o sexto espaço intercostal, ambas axilares anteriores - a 7ª costela, as linhas axilares médias - a 8ª costela, as axilares posteriores - a 9ª costela, as linhas escapulares - a 10ª costela, a mediana posterior - a 11ª vértebra torácica.

O deslocamento da borda inferior dos pulmões para baixo é detectado principalmente no enfisema pulmonar, menos frequentemente durante uma crise de asma brônquica. No primeiro caso, esse deslocamento é permanente, tende a aumentar devido à progressão da hiperaeração dos pulmões; no segundo caso, é observado mesmo sem enfisema, como resultado da expansão aguda dos pulmões devido à dificuldade de expiração característica da asma brônquica. A presença de líquido e gás na cavidade pleural leva ao deslocamento da borda inferior dos pulmões para cima, o que também é observado com uma posição alta do diafragma (obesidade acentuada, gravidez, ascite volumosa, flatulência), que geralmente é acompanhada por uma diminuição do volume do tórax e enchimento dos pulmões com ar (diminuição da capacidade vital dos pulmões), o que leva à insuficiência respiratória e distúrbios hemodinâmicos na circulação pulmonar.

Os deslocamentos indicados da borda inferior dos pulmões são geralmente acompanhados por uma diminuição da mobilidade (excursão) da borda pulmonar inferior, que é determinada pela linha axilar média: normalmente, em relação à VIII costela, a borda pulmonar desce 4 cm durante uma inspiração profunda e sobe 4 cm durante uma expiração máxima e, portanto, a excursão respiratória da borda pulmonar inferior ao longo desta linha é de 8 cm. Se for difícil inspirar e prender a respiração, este indicador é determinado pelo uso sucessivo de várias respirações regulares e pela observação da posição de percussão da borda pulmonar inferior a cada vez.

A determinação da borda da margem pulmonar e do grau de seu deslocamento durante a respiração é uma técnica importante para a detecção precoce do enfisema pulmonar, certamente especialmente valiosa durante o monitoramento dinâmico do paciente.

Para esclarecer certas alterações nos lobos correspondentes dos pulmões, é importante conhecer sua topografia. À direita, os lobos superior e médio são projetados na superfície anterior (a fronteira entre eles começa no nível de fixação da 4ª costela ao esterno, depois vai obliquamente para a 6ª costela ao longo da linha hemiclavicular, onde atinge a fronteira do lobo inferior), no lado direito - os lobos médio e inferior, à esquerda a superfície anterior é ocupada pelo lobo superior, no lado esquerdo - o superior e inferior (a fronteira entre eles, como à direita, começa na 6ª costela ao longo da linha hemiclavicular, mas depois vai obliquamente para cima de volta à escápula), uma pequena parte dos lobos superiores é projetada de ambos os lados na parte superior posterior, a superfície principal de ambas as metades do tórax é composta pelos lobos inferiores.

Altura dos topos

	À direita	Esquerda
Na frente	3 cm acima do nível da clavícula	3,5 cm acima da clavícula
Atrás	Ao nível do processo espinhoso da 7ª vértebra cervical	0,5 cm acima do nível do processo espinhoso da VII vértebra cervical

Largura da margem de Krenig: direita - 5 cm, esquerda - 5,5 cm

Bordas inferiores dos pulmões

Linhas tipográficas	À direita	Esquerda
Paraesternal	Quinto espaço intercostal	-
Médio-clavicular	VI costela	-
Axilar anterior	VII costela	VII costela
Axilar médio	VIII costela	VIII costela
Axilar posterior	IX costela	IX costela
Escapular	Costela X	Costela X
Paravertebral	Processo espinhoso da XI vértebra torácica	Processo espinhoso da XI vértebra torácica

Mobilidade das bordas inferiores dos pulmões, cm

	À direita			Esquerda
Linha topográfica	Na inalação	Na expiração	No total	Na inalação	Na expiração	No total
Médio-clavicular	2	2	4	-	-	-
Axilar médio	3	3	6	3	3	B
Escapular	2	2	4	2	2	4