Escurecimento do campo pulmonar ou de parte dele

A maioria das doenças pulmonares é acompanhada por compactação do tecido pulmonar, ou seja, uma diminuição ou ausência de sua aeração. O tecido compactado absorve os raios X com mais intensidade. Uma sombra ou, como se costuma dizer, um escurecimento aparece contra o fundo de um campo pulmonar claro. A posição, o tamanho e a forma do escurecimento dependem, naturalmente, da extensão da lesão. Existem vários tipos típicos de escurecimento. Se o processo patológico afetou todo o pulmão, todo o campo pulmonar é escurecido em um grau ou outro na radiografia. Essa síndrome é chamada de "escurecimento extenso do campo pulmonar". Não é difícil de detectar - é impressionante à primeira vista na imagem. No entanto, seu substrato deve ser determinado imediatamente. O escurecimento de todo o campo pulmonar é mais frequentemente causado por bloqueio do brônquio principal e atelectasia do pulmão correspondente.

Um pulmão atelectásico é desprovido de ar, portanto sua sombra é uniforme. Além disso, ele é reduzido, de modo que os órgãos mediastinais são deslocados em direção ao escurecimento. Esses dois sinais são suficientes para reconhecer a atelectasia pulmonar e, por meio de tomografia e fibrobroncoscopia, determinar com precisão sua origem (tumor do brônquio principal, sua lesão, corpo estranho). Um quadro semelhante pode ser obtido após a remoção do pulmão (pneumonectomia), mas essa possibilidade é clara na anamnese.

Outro processo patológico em que os órgãos mediastinais são deslocados para um escurecimento extenso é o fibrotórax com cirrose pulmonar. No entanto, nessa patologia, o escurecimento nunca é uniforme: em seu contexto, distinguem-se áreas de tecido pulmonar preservado, lóbulos inchados, às vezes cavidades, cordões fibrosos grosseiros, etc.

A infiltração inflamatória raramente se espalha para todo o pulmão. Se isso ocorrer, observa-se também um extenso escurecimento do campo pulmonar. Distingue-se da atelectasia não apenas pelo quadro clínico, mas também pelos sintomas radiográficos. Os órgãos mediastinais permanecem no mesmo lugar durante a pneumonia e, contra o fundo de escurecimento, é possível detectar os lúmens dos brônquios preenchidos com ar.

Por fim, é muito importante ressaltar que o escurecimento do campo pulmonar pode ser causado não apenas pela compactação do tecido pulmonar, mas também pelo acúmulo de líquido na cavidade pleural. Com um grande derrame, o escurecimento torna-se extenso e uniforme, como na atelectasia, mas os órgãos mediastinais são deslocados para o lado oposto.

Muito mais frequentemente, o processo patológico não afeta todo o pulmão, mas apenas um lobo, parte de um lobo, segmento ou mesmo um subsegmento. As radiografias revelam uma sombra que corresponde ao lobo, segmento ou subsegmento alterado em posição, tamanho e forma. Essa síndrome é chamada de "escurecimento limitado do campo pulmonar". Seu substrato é a infiltração do tecido pulmonar (acúmulo de exsudato nos alvéolos), atelectasia ou esclerose do tecido pulmonar e crescimento tumoral.

Após a detecção de um escurecimento limitado nas radiografias, é necessário, em primeiro lugar, estabelecer sua topografia, ou seja, determinar qual lobo, segmento ou subsegmento está compactado. A tarefa é essencialmente simples se houver imagens em duas projeções, visto que cada lobo e cada segmento ocupa um determinado local na cavidade torácica. É mais difícil estabelecer o substrato do escurecimento. É claro que dados de anamnese e resultados de pesquisas clínicas e laboratoriais frequentemente esclarecem a natureza da compactação do tecido pulmonar. No entanto, levando em consideração as informações clínicas, o radiologista sempre forma sua própria opinião, guiado por uma série de considerações. Elas são convenientemente listadas usando o exemplo de lesão no lobo superior do pulmão direito.

Na infiltração pneumônica, o escurecimento corresponde em tamanho ao lobo, tem uma borda descendente reta ou convexa nítida separando-o do lobo médio (pleura interlobar). Os lúmens dos brônquios podem ser visíveis contra o escurecimento. A posição do mediastino permanece inalterada. Na atelectasia, o lobo é reduzido, a borda inferior é desenhada, a sombra é uniforme e o mediastino é ligeiramente deslocado em direção ao escurecimento. Na pneumosclerose, o lobo também é reduzido e o mediastino é puxado em sua direção, mas o escurecimento não é uniforme: contra seu fundo, são visíveis clareiras correspondendo a áreas inchadas de tecido pulmonar preservado ou cavidades, bem como faixas escuras entrelaçadas de tecido fibroso. Ao contrário da atelectasia, a patência dos brônquios é preservada, o que é claramente exibido em tomogramas.

As considerações acima sobre diagnóstico diferencial aplicam-se inteiramente aos processos patológicos segmentares intralobares. No entanto, quanto menor o volume da lesão, mais difícil é adivinhar sua natureza. As considerações mais gerais aqui são as seguintes. A infiltração pneumônica e tuberculosa apresenta-se como escurecimento difuso ou focal com contornos pouco claros (veja abaixo para mais detalhes). O crescimento tumoral é indicado por uma sombra mais ou menos delimitada com contornos irregulares. Os lúmens dos brônquios não são traçados nele, linfonodos aumentados na raiz do pulmão podem ser visíveis. A compactação causada por um grande infarto pulmonar produz uma sombra triangular, cuja base é adjacente à parede torácica ou à borda interlobar. É claro que fatos como a presença de uma fonte óbvia de tromboembolismo (por exemplo, tromboflebite do membro inferior), dor torácica, dispneia, hemoptise, sobrecarga do coração direito, revelados pelo eletrocardiograma, auxiliam no diagnóstico de infarto.

O escurecimento de parte do campo pulmonar não está necessariamente associado à compactação do tecido pulmonar: um tumor que cresce a partir de uma costela ou pleura, aderências pleurais e derrame pleural também causam escurecimento do campo pulmonar, uma vez que absorvem uma grande quantidade de radiação de raios X. No entanto, com o auxílio de raios X em diferentes projeções e, especialmente, tomografias computadorizadas, é sempre possível estabelecer a localização marginal da lesão, fora do tecido pulmonar.

O escurecimento limitado de uma parte do campo pulmonar pode ser causado por uma hérnia diafragmática, ou seja, a saída de órgãos abdominais para a cavidade torácica através de um defeito no diafragma. Nesse caso, o escurecimento é inseparável do contorno do diafragma e nitidamente delimitado do tecido pulmonar. Se a hérnia contiver parte do estômago ou alças intestinais, o escurecimento não é uniforme devido à presença de clareiras causadas pelo acúmulo de gás nesses órgãos. Todas as dúvidas são eliminadas por um exame realizado após o paciente tomar uma suspensão de bário, que preenche sucessivamente o estômago e os intestinos. Nesse caso, a imagem mostra qual parte do trato digestivo faz parte da hérnia e a localização do orifício herniário pode ser estabelecida.

Uma síndrome especial de sombra redonda no campo pulmonar é um escurecimento limitado do campo pulmonar, no qual a sombra da formação patológica nas imagens em todas as projeções tem a forma de um círculo, semicírculo ou oval com diâmetro superior a 1 cm. Tal sombra é causada pelo foco da lesão de formato esférico ou ovoide. O substrato pode ser um infiltrado eosinofílico, infiltrado tuberculoso ou tuberculoma, uma área arredondada de infiltração pneumônica, infarto pulmonar, um cisto fechado (brônquico, de retenção, equinocócico, alveocócico), aneurisma, tumor benigno, tumor maligno (primário ou metastático) e muitas outras condições patológicas.

O diagnóstico diferencial de sombras arredondadas únicas e múltiplas nos pulmões às vezes é difícil. Nesses casos, os dados da anamnese e o quadro clínico da doença (por exemplo, pneumonia, infarto pulmonar, tumores metastáticos) desempenham um papel importante. Além disso, o fato de muitas doenças nas quais sombras arredondadas são visíveis na radiografia serem raras é de grande ajuda. "O que é comum é comum, e o que é raro é raro", gostam de repetir os radiologistas veteranos. Na prática, é necessário distinguir principalmente entre cistos fechados, tuberculomas e tumores pulmonares.

Um cisto fechado é definido como uma sombra redonda ou ovoide, nitidamente demarcada do tecido pulmonar circundante. Na TC, o cisto se revela imediatamente, pois, de acordo com os dados densitométricos, seu conteúdo é fluido.

A diferenciação entre um tuberculoma, um tumor benigno e um nódulo canceroso é facilitada por radiografias previamente obtidas, uma vez que a taxa de crescimento da formação pode ser determinada. Caso contrário, uma biópsia por punção transtorácica pode ser necessária, uma vez que o quadro radiográfico nessas condições patológicas pode ser muito semelhante. No entanto, também existem pontos de referência confiáveis para diagnósticos diferenciais radiográficos. Dos tumores benignos do pulmão, o hamartoma é o mais comum. Como um tuberculoma e um câncer, ele produz uma sombra arredondada na radiografia com contornos nítidos e não muito uniformes, mas é fácil reconhecer se há inclusões calcárias ou ósseas profundas no nódulo. Até certo ponto, os sinais de um tuberculoma podem ser considerados focos tuberculosos ao redor dele ou em outras partes dos pulmões, bem como a presença de uma cavidade em forma de vieira no local onde o brônquio de drenagem entra no tuberculoma. O câncer de pulmão primário é indicado pelo crescimento rápido, pelo aparecimento de faixas estreitas de linfangite na periferia do linfonodo e em direção à raiz do pulmão, e pelo aumento dos linfonodos na raiz. Quando uma única formação esférica é detectada no pulmão, o seguinte programa diagnóstico é recomendado.

Uma forma peculiar de escurecimento é uma sombra em forma de anel no campo pulmonar – uma imagem radiográfica de uma cavidade contendo gás ou gás e líquido. Um requisito obrigatório para a identificação dessa síndrome é o fechamento do anel em radiografias em diferentes projeções. O fato é que, em uma imagem em qualquer projeção, sombras de vasos que se cruzam podem assemelhar-se a um anel. Às vezes, figuras em forma de anel em uma imagem em uma projeção podem ser formadas por pontes ósseas entre as costelas.

A cavidade do abscesso contém gás e líquido; um nível fluido horizontal característico é visível nela. As paredes do abscesso são espessas e, no tecido pulmonar circundante, há uma zona de infiltração com contornos difusos e borrados. Uma cavidade tuberculosa recente tem a aparência de uma sombra em forma de anel, ao redor da qual focos tuberculosos estão espalhados ou uma faixa de tecido pulmonar compactado está localizada. O contorno interno da cavidade é inicialmente irregular, em forma de baía, e depois se torna suave. O tamanho da cavidade varia de alguns milímetros a vários centímetros. O câncer de pulmão periférico frequentemente apresenta o sintoma de uma cavidade. Como resultado da desintegração do tecido tumoral necrótico, uma ou mais cavidades com bordas recortadas aparecem nele. À medida que as massas necróticas são rejeitadas, a cavidade pode se tornar arredondada com contornos suaves, mas pelo menos uma área limitada sempre deixa uma massa irregular na parede da cavidade. Os contornos externos da cavidade são irregulares e relativamente bem demarcados do tecido pulmonar circundante.

O tipo de escurecimento mais frequentemente observado são as sombras focais. Este termo refere-se a formações de sombras redondas ou irregulares, cujos tamanhos variam de 0,5 mm a 1 cm. Convencionalmente, focos de até 2 mm são considerados miliares, de 2 a 4 mm pequenos, de 4 a 8 mm médios e de 8 a 12 mm grandes. Notemos apenas que um único foco redondo maior que 1 cm é geralmente denominado síndrome da sombra redonda no campo pulmonar.

O número de sombras focais pode variar. Em alguns casos, trata-se de uma formação única; em outros, de um grupo de focos próximos. Às vezes, há muitos focos. Se cobrirem uma área razoavelmente grande, mas não maior que o ápice do pulmão e dois espaços intercostais adjacentes em uma radiografia direta, falam de disseminação limitada. Uma dispersão maior de focos em uma área maior é chamada de disseminação generalizada. Por fim, há casos de disseminação difusa, quando os focos pontilham densamente ambos os pulmões.

Ao analisar radiografias, a localização dos focos deve ser levada em consideração em primeiro lugar. Sua localização nos ápices e seções externas da zona subclávia na maioria dos casos indica a natureza tuberculosa da doença - tuberculose pulmonar focal. A presença de focos nas seções média e inferior dos pulmões é característica de pneumonia focal. É necessário analisar os contornos e a estrutura dos focos, bem como o fundo pulmonar ao redor deles, com cuidado especial. Contornos borrados de focos são um sinal de um processo inflamatório ativo. Isso também é evidenciado por um padrão realçado na mesma zona e a tendência dos focos a se fundirem. Focos densos e claramente definidos são evidências de lesões inflamatórias granulomatosas ou latentes. Alguns focos tuberculosos calcificam na fase inativa da doença.

Geralmente, o diagnóstico e o estabelecimento da natureza das lesões focais nos pulmões não causam grandes dificuldades com a devida atenção aos dados clínicos. As dificuldades surgem principalmente com disseminações difusas. Via de regra, a decisão é tomada com base nos resultados da análise de radiografias simples dos pulmões, mas na presença de sinais clínicos de atividade tuberculosa ou focos muito próximos, é aconselhável realizar tomografia para identificar cavidades não visíveis nas imagens simples.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]