Cardiomiopatia dilatada

A miocardiopatia dilatada é uma disfunção do miocárdio que leva à insuficiência cardíaca, na qual predominam a dilatação ventricular e a disfunção sistólica.

Os sintomas da cardiomiopatia dilatada incluem falta de ar, fadiga e edema periférico. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos, radiografia de tórax e ecocardiografia. O tratamento da cardiomiopatia dilatada visa eliminar a causa, podendo ser necessário um transplante cardíaco.

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Epidemiologia da cardiomiopatia dilatada

A incidência de cardiomiopatia dilatada é de 5 a 7,5 casos por 100.000 habitantes por ano. Em homens, ocorre de 2 a 3 vezes mais frequentemente, especialmente na faixa etária de 30 a 50 anos. Esta doença também causa insuficiência cardíaca crônica em 30% dos casos. Entre todos os tipos de cardiomiopatia, a cardiomiopatia dilatada (CMD) representa 60%.

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Causas da cardiomiopatia dilatada

A cardiomiopatia dilatada (CMD) tem muitas causas conhecidas e provavelmente muitas desconhecidas. A causa mais comum é a doença arterial coronariana (DAC) difusa com miopatia isquêmica disseminada. Mais de 20 vírus podem causar cardiomiopatia dilatada. Em zonas temperadas, o vírus Coxsackie grupo B é o mais comum. Na América Central e do Sul, a causa mais comum é a doença de Chagas, causada pelo Trypanosoma cruzi. A cardiomiopatia dilatada está se tornando cada vez mais comum entre pacientes com AIDS. Outras causas incluem toxoplasmose, tireotoxicose e beribéri. Muitas substâncias tóxicas, especialmente álcool, vários solventes orgânicos e certos quimioterápicos (p. ex., doxorrubicina), causam danos cardíacos.

Na maioria dos casos, a etiologia desta doença é desconhecida, mas no desenvolvimento da cardiomiopatia dilatada primária, atualmente, muita atenção é dada a três pontos:

• fatores familiares e genéticos;
• miocardite viral transferida;
• distúrbios imunológicos.

Em estudos genéticos, no desenvolvimento da cardiomiopatia dilatada idiopática, identificou-se uma predisposição familiar em um terço dos casos, na qual predomina a herança autossômica dominante (CMD autossômica dominante). Além disso, foram descritas formas de cardiomiopatia dilatada autossômica dominante, autossômica recessiva, ligada ao cromossomo X e mitocondrial.

As formas autossômicas dominantes são caracterizadas por variabilidade clínica e heterogeneidade genética. Estão associadas a seis loci diferentes: cardiomiopatia dilatada simples - com loci lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; cardiomiopatia dilatada com distúrbios de condução - com loci lql-lql, 3p22-3p25, e não se sabe por qual proteína cardíaca esses loci são responsáveis.

As cardiomiopatias dilatadas mitocondriais estão associadas a anormalidades na estrutura mitocondrial e disfunção do processo de fosforilação oxidativa. Como resultado da mutação, o metabolismo energético dos cardiomiócitos é interrompido, o que leva ao desenvolvimento de CMD. Mutações pontuais e múltiplas deleções no DNA mitocondrial foram descritas em casos esporádicos e familiares de CMD. Muitas miopatias mitocondriais estão associadas a distúrbios neurológicos.

Atualmente, a base molecular da DCM ligada ao cromossomo X está sendo estudada. Mutações em várias partes do gene responsável pela síntese da proteína distrofina (cromossomo 21) foram descritas. A distrofina é uma proteína miocárdica que faz parte de um complexo multiproteico que liga o citoesqueleto muscular do cardiomiócito à matriz extracelular, aderindo assim os cardiomiócitos à matriz extracelular. Ao se ligar à actina, a distrofina desempenha uma série de funções importantes:

• estabilizador de membrana;
• transfere a energia contrátil do cardiomiócito para o ambiente extracelular;
• garante a diferenciação da membrana, ou seja, a especificidade da membrana dos cardiomiócitos.

Foram identificadas mutações que envolvem substituição de nucleotídeos, levando à substituição de aminoácidos. Isso pode causar uma ruptura na polaridade da molécula de distrofina e alterar outras propriedades dessa proteína, reduzindo sua capacidade de estabilização da membrana. Como resultado, ocorre disfunção dos cardiomiócitos. Mutações no gene da distrofina foram descritas em cardiomiócitos degenerados (CDM) associados às distrofias musculares de Duchenne e Becker; deleções são mais frequentemente encontradas nesses casos.

Grande importância também é atribuída ao papel da infecção por enterovírus (em particular, Coxsackie B, hepatite C, herpes, citomegalovírus-y) no desenvolvimento da DCM. Vírus persistentes incorporam seu RNA no aparato genético dos cardiomiócitos, danificando as mitocôndrias e interrompendo o metabolismo energético das células. Há evidências da presença de autoanticorpos cardioespecíficos, como cadeias pesadas antimiosina, antiactina, antimiolema, anti-alfa-miosina e anti-beta-miosina. Também foi detectado anti-adenosina difosfato-adenosina trifosfato, que é um anticorpo para a membrana mitocondrial dos cardiomiócitos e tem um efeito adverso no funcionamento dos canais de cálcio da membrana, o que por sua vez leva à interrupção do metabolismo miocárdico. Um aumento nas citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-a) no sangue foi detectado em alguns pacientes. É provável que pacientes com deficiência autoimune subjacente sejam mais suscetíveis aos efeitos nocivos dos vírus e ao desenvolvimento de cardiomiopatia dilatada.

Em alguns pacientes, acredita-se que a cardiomiopatia dilatada comece com miocardite aguda (provavelmente viral na maioria dos casos), seguida por uma fase latente variável, durante a qual se desenvolve necrose generalizada dos cardiomiócitos (devido a uma reação autoimune a miócitos alterados por vírus), seguida de fibrose crônica. Independentemente da causa, o miocárdio remanescente dilata, afina e hipertrofia compensatoriamente, frequentemente levando à regurgitação mitral ou tricúspide funcional e dilatação atrial.

Na maioria dos pacientes, a doença afeta ambos os ventrículos, em alguns apenas o ventrículo esquerdo (VE) e, muito menos comumente, apenas o ventrículo direito (VD).

Quando a dilatação das câmaras cardíacas atinge um tamanho significativo, especialmente durante a fase aguda da miocardite, trombos murais frequentemente se formam. Arritmias frequentemente complicam o curso da miocardite aguda e a fase tardia da dilatação crônica, e bloqueio atrioventricular (bloqueio AV) também pode se desenvolver. A fibrilação atrial frequentemente ocorre devido à dilatação do átrio esquerdo.

Causas da cardiomiopatia

Forma	Etiologia
Cardiomiopatia congestiva dilatada (aguda ou crônica)	Isquemia miocárdica crônica generalizada (dano às artérias coronárias). Infecções (agudas ou crônicas) causadas por bactérias, espiroquetas, rickettsias, vírus (incluindo HIV), fungos, protozoários, helmintos. Doenças granulomatosas: sarcoidose, miocardite granulomatosa ou de células gigantes, granulomatose de Wegener. Distúrbios metabólicos: distúrbios nutricionais (beribéri, deficiência de selênio, deficiência de carnitina, kwashiorkor), doenças de depósito familiar, uremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, diabetes mellitus, tireotoxicose, hipotireoidismo, feocromocitoma, acromegalia, obesidade mórbida. Drogas e toxinas: etanol, cocaína, antraciclinas, cobalto, antipsicóticos (antidepressivos tricíclicos e quadricíclicos, fenotiazinas), catecolaminas, ciclofosfamida, radiação. Tumores. Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. Síndrome familiar isolada (dominante segundo Mendel). Doenças neuromusculares e neurológicas hereditárias (ataxia de Friedreich). Gravidez (período pós-parto).
Cardiomiopatia hipertrófica	Herança autossômica dominante, feocromocitoma, acromegalia, neurofibromatose
Cardiomiopatia restritiva	Amiloidose, esclerose sistêmica, fibrose endocárdica, doença de Fabry, fibroelastose, doença de Gaucher, hemocromatose, síndrome de Löffler hipereosinofílica, sarcoidose, síndrome hipereosinofílica, tumores

Cerca de 75 fatores etiológicos foram descritos na formação de DCM secundária/específica.

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Principais causas de cardiomiopatia dilatada secundária/específica

• Distúrbios eletrolíticos.
  • Hipocalemia.
  • Hipofosfatemia.
  • Uremia.
• Distúrbios endócrinos.
  • Doença de Itsenko-Cushing.
  • Diabetes mellitus.
  • Acromegalia.
  • Hipotireoidismo/hipertireoidismo.
  • Feocromocitoma.
• Hipertensão arterial de longa data.
• Doença cardíaca isquêmica.
• Doenças infecciosas.
  • Bacteriana (brucelose, difteria, febre tifoide, etc.).
  • Fúngico.
  • Micobacteriana.
  • Parasitárias (toxoplasmose, doença de Chagas, esquistossomose).
  • Rickettsial.
  • Viral (vírus Coxsackie A e B, HIV, adenovírus).
• Doenças infiltrativas.
  • Amiloidose.
  • Hemocromatose.
  • Sarcoidose.
• Patologia neuromuscular.
  • Miopatias.
  • Ataxia de Friedreich.
  • Miotonia atrófica.
• Transtorno alimentar.
  • Deficiência de selênio.
  • Deficiência de carnitina.
  • Deficiência de tiamina.
• Doenças reumáticas.
  • Arterite de células gigantes.
  • Esclerodermia sistêmica.
  • Lúpus eritematoso sistêmico.
• Exposição a toxinas.
  • Anfetaminas.
  • Medicamentos antivirais.
  • Monóxido de carbono.
  • Radiação, medicamentos quimioterápicos.
  • Cloroquina, fenotiazina.
  • Cobalto, chumbo, mercúrio.
  • Cocaína.
  • Etanol.
• Taquiarritmia.
• Defeitos cardíacos congênitos e adquiridos.

Patogênese da cardiomiopatia dilatada

Como resultado do impacto de fatores etiológicos no coração, ocorrem danos aos cardiomiócitos com diminuição do número de miofibrilas funcionais.

Isso leva à progressão da insuficiência cardíaca, expressa em uma diminuição significativa na contratilidade do miocárdio com rápido desenvolvimento de dilatação das cavidades cardíacas. Nos estágios iniciais, o sistema simpatoadrenal é ativado compensatoriamente para manter o volume sistólico e a fração de ejeção, com o desenvolvimento de taquicardia. Como resultado, a hipertrofia miocárdica compensatória é formada, há um aumento significativo na demanda de oxigênio do miocárdio com o aparecimento de sinais de isquemia, o desenvolvimento de fibrose cardíaca e a progressão da insuficiência cardíaca. Como resultado do processo patológico, há uma diminuição crítica na função de bombeamento do coração, um aumento na pressão diastólica final nos ventrículos e o desenvolvimento de dilatação miogênica das cavidades cardíacas com insuficiência relativa das válvulas mitral e tricúspide. O aumento da ativação dos sistemas neuro-hormonais do corpo leva a maiores danos ao miocárdio, vasoconstrição periférica, distúrbios dos sistemas de coagulação e anticoagulação do sangue com o desenvolvimento de trombos intracardíacos e complicações tromboembólicas sistêmicas.

Sintomas de cardiomiopatia dilatada

A doença ocorre mais frequentemente em pessoas jovens e de meia-idade. O início é geralmente gradual, exceto em casos de miocardite aguda. Os sintomas dependem do ventrículo afetado. A disfunção do VE causa dispneia durante o exercício, bem como fadiga devido ao aumento da pressão diastólica do VE e baixo débito cardíaco. A insuficiência do VD leva a edema periférico e distensão venosa no pescoço. O envolvimento isolado do VD é caracterizado pelo desenvolvimento de arritmias atriais e morte súbita devido a taquiarritmias ventriculares malignas. Aproximadamente 25% de todos os pacientes com miocardiopatia dilatada relatam dor torácica atípica.

Nos estágios iniciais, apenas os sintomas individuais de insuficiência cardíaca são determinados, e a cardiomegalia é detectada pela radiografia de tórax. Como resultado da insuficiência ventricular esquerda progressiva, falta de ar, crises de sufocamento, fadiga rápida e fraqueza muscular são características. A ausculta cardíaca revela taquicardia, além da terceira bulha cardíaca (o "ritmo de galope"), frequentemente a quinta bulha cardíaca, e o sopro de regurgitação mitral relativa. Em 40-50% dos casos, o curso da cardiomiopatia dilatada é complicado pelo aparecimento de arritmias ventriculares, que são acompanhadas de síncope, e em 15-20% dos casos, a fibrilação atrial paroxística se desenvolve inicialmente, tornando-se constante, o que aumenta acentuadamente o risco de complicações tromboembólicas no contexto da disfunção sistólica miocárdica existente. Sinais de insuficiência ventricular direita (edema das pernas, peso no hipocôndrio direito, aumento do fígado e do abdome devido à ascite) aparecem posteriormente. Assim, os sintomas clínicos da cardiomiopatia dilatada variam de um curso com poucos sintomas até insuficiência cardíaca grave.

Classificação da cardiomiopatia dilatada

De acordo com a classificação atual da OMS, distinguem-se as seguintes formas de DCM: idiopática, familiar/genética, viral e/ou imune, alcoólica/tóxica, bem como “cardiomiopatias específicas” em outras doenças cardíacas e processos sistêmicos.

Segundo a classificação de Maron et al. (2006), todos os casos de cardiomiopatia dilatada são divididos em dois grupos: primária (genética, não genética, adquirida), em que apenas o miocárdio é predominantemente afetado, e secundária (em diversas doenças sistêmicas).

O Grupo de Trabalho da ESC (2008) propôs uma nova classificação de cardiomiopatia, que essencialmente nos retorna à definição de Goodwin e exclui a presença de DCM como isquêmica, valvar e hipertensiva.

A classificação da cardiomiopatia dilatada inclui formas familiar/genéticas e não familiar/não genéticas.

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Diagnóstico de cardiomiopatia dilatada

O diagnóstico de cardiomiopatia dilatada baseia-se na história, no exame físico e na exclusão de outras causas de insuficiência ventricular (p. ex., hipertensão arterial sistêmica, distúrbios valvares primários). Portanto, radiografia de tórax, ECG e ecocardiografia devem ser realizados. Na presença de sintomas agudos ou dor torácica, marcadores cardíacos específicos devem ser medidos. Uma elevação da troponina é típica de doença arterial coronariana, mas pode ocorrer na insuficiência cardíaca, particularmente com função renal diminuída. Possíveis causas específicas são identificadas (consulte outras seções do Manual). Na ausência de uma causa específica, a ferritina sérica e a capacidade de ligação do ferro devem ser medidas, os níveis de hormônio estimulante da tireoide devem ser determinados e testes sorológicos para toxoplasmose, vírus Coxsackie e ECO devem ser realizados para identificar causas tratáveis.

O ECG pode revelar taquicardia sinusal, complexos QRS de baixa voltagem, infradesnivelamento inespecífico do segmento ST e onda R invertida. Às vezes, ondas Q anormais podem estar presentes nas derivações torácicas, simulando um infarto do miocárdio prévio. Bloqueio do ramo esquerdo é frequentemente detectado.

Radiografias de tórax mostram cardiomegalia, geralmente com aumento de todas as câmaras. Derrame pleural, especialmente à direita, frequentemente é acompanhado por aumento da pressão pulmonar e edema intersticial. A ecocardiografia mostra dilatação e hipocinesia das câmaras e exclui distúrbios valvares primários. Anormalidades focais da motilidade da parede, típicas de infarto do miocárdio, também são possíveis na cardiomiopatia dilatada, uma vez que o processo pode ser focal. A ecocardiografia também pode demonstrar a presença de um trombo dentro das câmaras. A ressonância magnética não é realizada rotineiramente, mas pode ser usada para mostrar a estrutura e a função miocárdicas em detalhes. Na miocardiopatia, a ressonância magnética pode revelar estrutura anormal do tecido miocárdico.

A angiografia coronária é indicada se o diagnóstico for duvidoso após exames não invasivos, especialmente em pacientes com dor torácica ou em idosos com probabilidade de doença arterial coronária. No entanto, alterações não obstrutivas da artéria coronária observadas na angiografia podem não ser a causa da cardiomiopatia dilatada (CMD). Uma biópsia de qualquer um dos ventrículos pode ser realizada durante o cateterismo, mas não é realizada rotineiramente porque o rendimento costuma ser baixo, a doença pode ser focal e os resultados dificilmente alteram o tratamento.

Diagnóstico e tratamento das cardiomiopatias

Sinal ou método	Cardiomiopatia congestiva dilatada	Cardiomiopatia hipertrófica	Cardiomiopatia restritiva
Características fisiopatológicas	Disfunção sistólica	Disfunção diastólica obstrução da ejeção	Disfunção diastólica
Exame clínico	Falha RV e LV. Cardiomegalia. Regurgitação funcional nas valvas atrioventriculares, S 3 e S	Angina de peito, dispneia aos esforços, síncope, morte súbita, sopros de ejeção de regurgitação mitral, pulso carotídeo bifásico com subida e descida rápidas	Dispneia e fraqueza aos esforços, insuficiência do VE, regurgitação funcional das valvas atrioventriculares
ECG	Alterações inespecíficas do segmento ST-T.	Isquemia e hipertrofia do VE. Dentes profundos nas derivações da região septal	Hipertrofia do VE ou baixa voltagem
Ecocardiografia	Ventrículos dilatados e hipocinéticos, trombos nas cavidades cardíacas. Baixa fração de ejeção.	Hipertrofia ventricular mitral sistólica movimento para frente hipertrofia assimétrica deformação do VE	Aumento da espessura da parede, diminuição do tamanho da cavidade. Disfunção diastólica do VE
Exame de raio-X	Cardiomegalia. Congestão das veias pulmonares.	Sem cardiomegalia	Ausência ou leve cardiomegalia
Características hemodinâmicas	EDP normal ou aumentada. FE baixa. Ventrículos hipocinéticos difusamente dilatados. Regurgitação nas valvas atrioventriculares.	EDP alta, FE alta, gradiente de pressão subvalvar elevado, regurgitação mitral. CO normal ou diminuído.	EDP alta, onda de pressão diastólica do VE profunda e plana. VS normal ou reduzido
Previsão	70% de mortalidade em 5 anos	Taxa de mortalidade de 4% ao ano	70% de mortalidade em 5 anos
Tratamento	Diuréticos, inibidores da ECA, BRA, betabloqueadores, espironolactona ou eplerenona, cardioversor-desfibrilador implantável, marcapasso biventricular, medicamentos inotrópicos, anticoagulantes	Diminuição da contratilidade pela administração de betabloqueadores, verapamil disopiramida, ablação por cateter de miotomia septal com álcool. Marcapasso atrioventricular	Flebotomia para hemocromatose. Ressecção endocárdica. Hidroxiureia na hipereosinofilia

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Tratamento da cardiomiopatia dilatada

Causas subjacentes tratáveis (p. ex., toxoplasmose, hemocromatose, tireotoxicose, beribéri) devem ser corrigidas. Caso contrário, o tratamento é o mesmo da insuficiência cardíaca: inibidores da ECA, betabloqueadores, bloqueadores dos receptores de aldosterona, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, diuréticos, digoxina e nitratos. Glicocorticoides, azatioprina e globulina antitimócito equina não são mais utilizados: embora esses medicamentos possam encurtar a fase aguda de algumas cardiomiopatias inflamatórias (p. ex., miocardite viral aguda ou miocardite na sarcoidose), eles não melhoram o desfecho a longo prazo. Medicamentos antivirais são ineficazes.

Como pode haver formação de trombos intracavitários, a anticoagulação oral profilática é utilizada para prevenir embolia sistêmica ou pulmonar, embora não existam estudos controlados que sustentem a eficácia desse tratamento. Arritmias significativas são tratadas com medicamentos antiarrítmicos, embora o tratamento agressivo da insuficiência cardíaca reduza o risco de arritmia. Um marcapasso permanente pode ser necessário quando o bloqueio AV progride para a fase dilatada crônica, mas o bloqueio AV que ocorre durante a fase de miocardite aguda frequentemente se resolve, portanto, marcapassos permanentes geralmente são desnecessários. Se o paciente apresentar complexo QRS alargado e manifestações clínicas graves, a estimulação biventricular pode ser considerada.

Prevenção da cardiomiopatia dilatada

Pacientes com risco de desenvolver cardiomiopatia dilatada (histórico familiar desta doença, parentes com desenvolvimento de insuficiência cardíaca grave em idade jovem) devem evitar esportes profissionais e escolher profissões associadas ao excesso de trabalho.

Quando a cardiomiopatia dilatada é detectada em um paciente, o principal objetivo é prevenir a progressão da insuficiência cardíaca,

As principais direções de avaliação dos fatores de risco para cardiomiopatia dilatada, insuficiência cardíaca e os indicadores utilizados:

• questionários;
• testes psicológicos (nível de ansiedade);
• avaliação do estado de saúde em relação ao estado funcional e manifestações clínicas, prognóstico de complicações (distribuição em grupos de risco; identificação de um grupo de “alto risco”);
• monitoramento de riscos que afetam a saúde (monitoramento e controle da exposição);
• avaliação da eficácia das intervenções preventivas e do tratamento (métodos de recuperação; cumprimento das recomendações e prescrições médicas, motivação, treinamento em técnicas de recuperação e suas características comparativas).

Previsão

Como o prognóstico é pessimista, pacientes com miocardiopatia dilatada são frequentemente candidatos a transplante cardíaco. Os critérios de seleção incluem a ausência de doenças sistêmicas associadas, transtornos psiquiátricos e resistência vascular pulmonar irreversivelmente alta. Como os corações para transplante são escassos, a prioridade é dada a pacientes mais jovens (geralmente com menos de 60 anos).

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Histórico da questão

O termo "cardiomiopatia dilatada" surgiu há relativamente pouco tempo (1957). No entanto, é de grande interesse um dos primeiros relatos detalhados do cientista russo S. S. Abramov (1897) sobre uma doença miocárdica isolada com curso subagudo em um camponês de 28 anos, previamente saudável, que terminou fatalmente 4 meses após o início das primeiras manifestações de insuficiência cardíaca congestiva. S. S. Abramov notou, em primeiro lugar, uma dilatação acentuada de todas as partes do coração, enquanto "... o ventrículo esquerdo está tão distendido que sua capacidade por si só excede a capacidade das outras três cavidades do coração juntas. Sua parede está um pouco afinada, as travessas carnosas e os músculos papilares parecem finos devido ao estiramento excessivo dos ventrículos". De acordo com Yu. I. Novikov e M. A. Stulova, foi S. S. Abramov quem escreveu uma das primeiras descrições de CMD. A definição do conceito de “cardiomiopatia”, sua classificação e terminologia têm sido repetidamente consideradas tanto na literatura nacional (Vinogradov AV et al., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH et al.) quanto na estrangeira (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. et al.) e continuam a ser estudadas atualmente.

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