Ausculta pulmonar: principais achados

A ausculta pulmonar é um método para avaliar os sons produzidos pelo fluxo de ar através das vias aéreas e sua interação com os alvéolos e a pleura. Na terminologia moderna, é conveniente dividir todos os sons audíveis em três grupos: sons respiratórios primários, sons respiratórios secundários e fenômenos de ressonância vocal. [1]

O principal valor da ausculta é que ela fornece pistas rápidas sobre o tipo de patologia e sua localização: se há obstrução brônquica, sinais de consolidação do tecido pulmonar, líquido na cavidade pleural e se a pleura está envolvida. No entanto, qualquer achado é interpretado apenas em conjunto com as queixas do paciente, exame físico, frequência respiratória, saturação de oxigênio e outros dados. [2]

A precisão da ausculta é limitada. Uma meta-análise que avaliou a precisão diagnóstica da ausculta em adultos com queixas respiratórias mostra que um estetoscópio sozinho raramente fornece confiança suficiente para excluir ou confirmar um diagnóstico específico sem testes adicionais. Portanto, a ausculta funciona como parte de um algoritmo, em vez de ser o "selo diagnóstico" final. [3]

Um problema sério na prática é a reprodutibilidade dos termos. Pesquisas mostram que a concordância entre médicos é significativamente melhor quando se usam as categorias simples "sibilos" e "crepitação" do que quando se tenta classificar inúmeros subtipos raros. Portanto, a recomendação atual é: descrever o som em termos de seu início, timbre e comportamento da tosse, em vez de usar termos históricos raros. [4]

Tabela 1. O que a ausculta pode fazer e onde suas capacidades são insuficientes.

Questão clínica	O que a ausculta pode nos dizer?	O que mais costuma ser necessário?
Existe obstrução brônquica?	expiração prolongada, chiado no peito	Espirometria, pico de fluxometria, avaliação da resposta a broncodilatadores
Há compactação do tecido pulmonar?	respiração brônquica periférica, aumento da ressonância vocal, crepitação local	radiografia ou tomografia computadorizada do tórax
Existe algum problema na pleura?	Atrito pleural, enfraquecimento dos sons respiratórios, fenômenos vocais especiais acima do nível do fluido	ultrassom dos pulmões, radiografia
Existe um "pulmão silencioso"?	um enfraquecimento acentuado dos sons respiratórios	Avaliação da gravidade, composição dos gases sanguíneos, visualização conforme indicado.

Fontes para a tabela. [5]

Preparação e técnica: como tornar a escuta confiável

Uma auscultação de alta qualidade começa com condições adequadas. Estas requerem silêncio, uma sala aquecida, uma posição confortável do paciente e um contacto firme entre o diafragma do estetoscópio e a pele. A roupa entre o estetoscópio e a pele cria artefatos e um diafragma frio pode causar tensão muscular e ruído desnecessário. [6]

Em seguida, estabelece-se um padrão respiratório. Normalmente, pede-se ao paciente que respire mais profundamente do que o habitual, pela boca ligeiramente aberta, em ritmo calmo, sem hiperventilar. É importante monitorar a ocorrência de tonturas: se a falta de ar for intensa, é melhor auscultar em curtos intervalos de 2 a 3 respirações por ponto, em vez de forçar a pessoa a inspirar profundamente várias vezes seguidas. [7]

A posição do paciente influencia os resultados. Idealmente, a ausculta é realizada por trás e pela frente, com o paciente sentado. Se o paciente estiver deitado, as áreas basais posteriores podem ficar "abafadas", e a congestão e os sibilos finos na base podem não ser ouvidos ou, inversamente, podem aparecer devido à hipoventilação. [8]

O princípio fundamental do algoritmo é a comparação simétrica. Primeiro, seleciona-se um ponto à direita e, em seguida, um ponto espelho à esquerda. Isso reduz o risco de interpretar erroneamente características individuais e revela mais rapidamente assimetrias locais, que muitas vezes são as que possuem valor diagnóstico. [9]

Tabela 2. Diagrama prático dos pontos de ausculta em adultos.

Zona	Marco histórico	O que é capturado com mais frequência?
Tops na frente	regiões supraclaviculares	assimetria de ventilação, sibilos secos localizados
Seções anteriores	ao longo da linha hemiclavicular, 2 a 4 espaços intercostais	obstrução brônquica, alterações locais
Seções laterais	ao longo da linha axilar média	estertores basais, fenômenos pleurais
Lobos superiores vistos por trás	região supraescapular	mudanças focais locais
Região interescapular	paravertebralmente	A respiração brônquica normalmente ocorre mais próxima dos brônquios maiores.
Seções inferiores vistas por trás	abaixo do ângulo da escápula, mais próximo da base dos pulmões	crepitação, alterações congestivas, derrame pleural

Fontes para a tabela. [10]

Sons respiratórios normais e variações aceitáveis

Os sons respiratórios normais dependem do local de ausculta. Sobre a traqueia e os brônquios principais, o som é mais alto, mais agudo e mais áspero porque o fluxo de ar é mais turbulento. Na periferia, sobre as zonas alveolares, o som é mais suave e mais silencioso, e a expiração é mais curta e menos pronunciada. [11]

Na prática clínica diária, dois conceitos-chave são mais frequentemente usados: respiração vesicular como um padrão periférico normal e respiração brônquica como um som normalmente confinado às grandes vias aéreas. Se a respiração brônquica ocorrer onde a respiração vesicular é esperada, isso sugere compactação tecidual, compactação de cavidade ou compressão pulmonar com permeabilidade brônquica preservada. [12]

A intensidade dos sons respiratórios depende de mais do que apenas dos pulmões. Pessoas magras os ouvem mais alto, enquanto aquelas com tecido subcutâneo proeminente e parede torácica musculosa experimentam respiração abafada. Níveis sonoros reduzidos também são possíveis com respiração superficial, dor, fraqueza dos músculos respiratórios e expansão torácica limitada. [13]

É importante distinguir variações normais de "pulmão silencioso". Um enfraquecimento acentuado e unilateral dos sons respiratórios, especialmente com dispneia, dor ou diminuição da saturação de oxigênio, requer a exclusão de derrame pleural, pneumotórax, atelectasia e outras causas, em vez de explicações de "características individuais". [14]

Tabela 3. Tipos normais de sons respiratórios e onde esperá-los

Tipo de ruído	Onde se ouve isso?	Como soa?	Qual conclusão é segura?
Traqueal	acima da traqueia	alto, alto	normal para esta zona
Brônquico	acima do esterno, entre as omoplatas, mais próximo dos brônquios principais.	"Oco", a inspiração e a expiração são igualmente audíveis.	normal apenas nas zonas esperadas
Vesicular	a maior parte da periferia	Suave, inspire mais profundamente, expire rapidamente.	um sinal de ventilação preservada da área

Fontes para a tabela. [15]

Alterações nos principais sons respiratórios em patologias.

A redução dos sons respiratórios pode ter vários mecanismos. Ou o ar tem menos capacidade de chegar a uma área específica do pulmão, como na obstrução brônquica e na atelectasia, ou o som tem menos capacidade de viajar até a parede torácica, como no derrame pleural, no espessamento pleural ou na hiperinsuflação grave. Clinicamente, é importante distinguir a "atenuação localizada" da "atenuação difusa", pois as causas variam. [16]

O aparecimento de sons respiratórios brônquicos nas áreas periféricas está frequentemente associado à consolidação do tecido pulmonar, quando o som das grandes vias aéreas é melhor transmitido. O cenário clássico é a consolidação alveolar na pneumonia, bem como alterações de compressão sobre um derrame pleural. Um esclarecimento importante: um único som não equivale necessariamente a um diagnóstico, mas a combinação de "sons respiratórios brônquicos mais aumento da ressonância vocal" aumenta a probabilidade de consolidação. [17]

Sons respiratórios ásperos e vesiculares e expiração prolongada frequentemente refletem obstrução brônquica, inflamação da parede brônquica ou broncoespasmo. A sibilância pode estar ausente, especialmente se a obstrução for moderada ou se o paciente estiver respirando superficialmente. Portanto, avaliar o tempo e o esforço expiratório é tão importante quanto "procurar sibilos". [18]

A obstrução das vias aéreas superiores é especialmente importante de se considerar. O estridor, um som áspero e agudo, está mais frequentemente associado a um problema na laringe ou na traqueia e requer uma abordagem diferente da sibilância associada à asma. Se o ruído, audível à distância, for acompanhado de aumento da falta de ar, retração intercostal ou comprometimento da fala, isso é motivo para avaliação imediata. [19]

Tabela 4. Como interpretar alterações nos sons respiratórios básicos

Encontrar	Mecanismo provável	Causas comuns	O que verificar a seguir
Atenuação difusa	hipoventilação ou má condução sonora	hiperinsuflação, obesidade, respiração superficial	frequência respiratória, saturação de oxigênio, percussão
enfraquecimento local	a ventilação da área é reduzida	atelectasia, derrame pleural, pneumotórax	simetria torácica, percussão, ultrassom pulmonar
Respiração brônquica na periferia	A foca conduz o som.	pneumonia, infarto pulmonar, cavidade com brônquio drenante	fenômenos vocais, visualização
expiração prolongada	obstrução brônquica	asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite	fluxometria de pico, espirometria

Fontes para a tabela. [20]

Sons respiratórios adicionais: sibilos, crepitações, atrito pleural

A sibilância é um som contínuo e musical produzido pelo estreitamento das vias aéreas e pelo fluxo de ar turbulento. Geralmente é mais alta na expiração, mas em casos de obstrução grave, também pode ser ouvida na inspiração. Dica importante: a sibilância generalizada é mais consistente com obstrução generalizada, enquanto a sibilância focal requer a exclusão de uma obstrução localizada, incluindo corpo estranho ou tumor. [21]

Sons sibilantes de baixa frequência, semelhantes a zumbidos, que podem mudar após a tosse, são mais frequentemente associados ao muco nos brônquios principais. Na terminologia moderna, esses sons são frequentemente classificados como "roncos", mas o valor prático do termo reside em seu comportamento: se o som mudar notavelmente após a tosse, é provável que haja secreções envolvidas. [22]

Crepitações são sons curtos, não musicais, "estalados", mais frequentemente ouvidos durante a inspiração. O mecanismo é atribuído à abertura de unidades respiratórias periféricas previamente fechadas ou à passagem de ar através de fluido em pequenas estruturas, dependendo do contexto clínico. Uma regra prática útil é que as crepitações geralmente não desaparecem após a tosse, ao contrário de alguns estertores úmidos. [23]

Os estertores úmidos ocorrem quando há fluido nas vias aéreas e podem ser finos, médios ou grossos. No entanto, devido à baixa reprodutibilidade dos subtipos finos na comunicação da vida real, é melhor descrever três aspectos: onde o som é ouvido, em que fase da respiração e se ele se altera após a tosse. Essa abordagem reduz o risco de "falsa precisão".

O atrito pleural é um som áspero e raspante que pode ser ouvido tanto durante a inspiração quanto na expiração e geralmente se intensifica com a pressão do estetoscópio. Reflete o atrito das camadas pleurais inflamadas e não deve ser confundido com sibilos, pois o tratamento da dor pleural e da obstrução brônquica é fundamentalmente diferente. [25]

Tabela 5. Como distinguir os principais ruídos adicionais

Sinal	Sons de chiado	Chiado grave associado à presença de muco	Crepitus	Atrito pleural
De onde surge?	brônquios estreitados	brônquios dilatados com muco	partes periféricas dos pulmões	lâminas pleurais
Fase respiratória	exalar com mais frequência	inspirar e expirar	Respire fundo com mais frequência.	inspirar e expirar
Musicalidade	Sim	Na maioria das vezes, sim ou misto.	Não	Não
Reação de tosse	geralmente muda pouco	muda frequentemente	geralmente não desaparece	não desaparece
Associações frequentes	asma, obstrução	bronquite, secreção	pneumonia, edema, processos intersticiais	pleurisia, processos subpleurais

Fontes para a tabela. [26]

Fenômenos vocais e interpretação sindrômica

Os fenômenos vocais complementam a ausculta respiratória e ajudam a suspeitar de compactação ou compressão do tecido pulmonar. A abordagem básica envolve a avaliação de alterações na transmissão da fala através da parede torácica, incluindo aumento da pronúncia das palavras e alterações no timbre. [27]

A egofonia é um exemplo de alteração qualitativa no timbre da fala, associada à alteração da filtragem da frequência sonora durante a compactação ou compressão do tecido pulmonar. Classicamente, é descrita como um tom "nasal", enquanto clinicamente, é frequentemente discutida acima do nível superior do derrame pleural ou na zona de consolidação. [28]

A broncofonia e o pectoralilóquio sussurrado refletem uma transmissão vocal aprimorada através de uma área que conduz o som melhor do que o normal, como ocorre na consolidação. Esses testes não são "mágicos", mas são úteis quando os achados auscultatórios são limítrofes e são necessárias pistas adicionais sobre a consolidação local.

A abordagem sindrômica integra todos os achados. Por exemplo, a combinação de sons respiratórios brônquicos, crepitações localizadas e aumento da vocalização aumenta a probabilidade de consolidação, enquanto a combinação de sons respiratórios enfraquecidos com macicez à percussão e uma zona característica de alterações vocais aponta para derrame pleural. Em caso de dúvida, a ultrassonografia pulmonar é cada vez mais utilizada como um método rápido de esclarecimento. [30]

Tabela 6. Combinações de achados e as síndromes mais prováveis

Combinação	Qual é o mais provável?	O próximo passo prático
Respiração brônquica na periferia, além de aumento da ressonância vocal.	consolidação	Radiografia de tórax, ultrassom pulmonar se indicado.
Crepitação localizada, além de febre e taquipneia.	pneumonia ou outro foco inflamatório	Avaliação da gravidade, exames de imagem para confirmação.
Sibilos difusos e expiração prolongada	obstrução generalizada	broncodilatador, avaliação da resposta, espirometria, se possível.
Sons respiratórios diminuídos abaixo do nível da aurícula, além de dor pleurítica e possível egofonia acima desse nível.	derrame pleural ou pleurisia	ultrassom pulmonar para confirmar a presença de líquido
Uma diminuição acentuada e unilateral da respiração, acompanhada de falta de ar aguda.	pneumotórax, atelectasia	Avaliação de emergência, exames de imagem, monitoramento da saturação de oxigênio

Fontes para a tabela. [31]

Quando a ausculta não é suficiente: indicações para investigações adicionais

Quando há suspeita de pneumonia, muitas diretrizes clínicas enfatizam a necessidade de confirmar o infiltrado por imagem, uma vez que a ausculta e os sintomas nem sempre fornecem especificidade suficiente. Além disso, uma radiografia de tórax inicial normal não exclui completamente a pneumonia em pacientes clinicamente graves, sendo por vezes necessária a repetição do exame de imagem. [32]

Quando é necessária uma resposta rápida à beira do leito, o ultrassom pulmonar está se tornando cada vez mais importante. Revisões sistemáticas recentes demonstram a alta sensibilidade do ultrassom para detectar consolidações e uma série de complicações, especialmente em situações de emergência e em pacientes críticos, desde que a técnica adequada e o treinamento do operador sejam seguidos. [33]

A ausculta é particularmente vulnerável à subjetividade e às condições: ruído da sala, vestuário, má qualidade do estetoscópio, características da parede torácica e experiência do médico. Portanto, em caso de discrepância clínica, é sempre preferível confiar na dinâmica da condição, nos sinais vitais e nos métodos objetivos de confirmação em vez de numa "descrição minuciosa do som". [34]

Finalmente, existem situações em que o tempo é crítico: insuficiência respiratória progressiva, queda acentuada na saturação de oxigênio, sinais de obstrução das vias aéreas superiores, dor torácica unilateral súbita com falta de ar. Nesses casos, o objetivo da ausculta não é "esclarecer o termo", mas identificar rapidamente a síndrome ameaçadora e agilizar o encaminhamento. [35]