Auscultação dos pulmões

O método auscultivo de pesquisa, como a percussão, também permite avaliar os fenômenos de som que surgem em um órgão ou outro e testemunham as propriedades físicas desses órgãos. Mas, ao contrário da percussão, a ausculta (escuta) torna possível consertar sons que aparecem devido ao funcionamento natural do órgão. Estes sons são capturados diretamente aplicando a orelha ao corpo do sujeito (ausculta direta), ou usando sistemas especiais de captura e condução - um estetoscópio e um phonendoscope (ausculta mediada).

Prioridade na descoberta de auscultação como um dos principais métodos de pesquisa objetiva, como já mencionado, pertence ao famoso médico francês R. Laennec, que, aparentemente, usado pela primeira vez ausculta indireta, ouvindo o peito da orelha de um jovem paciente, e não directamente, mas através de uma dobrada em tubo folha de papel, que foi então transformada em um dispositivo especial - um tubo cilíndrico com duas extensões em forma de funil nas extremidades (estetoscópio). R. Laennec conseguiu assim descobrir uma série de sinais auscultativos que se tornaram sintomas clássicos das principais doenças principalmente dos pulmões, principalmente tuberculose pulmonar. Atualmente, a maioria dos médicos usa a ausculta mediada, embora a ausculta direta também seja usada, por exemplo, em pediatria.

Ausculta é particularmente valioso no estudo do sistema respiratório e cardiovascular, bem como a estrutura desses órgãos cria as condições para o surgimento de fenômenos sonoros: o movimento do ar e sangue é turbulento, mas se no curso deste movimento ocorre estreitamento (estenose) dos vasos brônquios e sangue, , então a turbulência da corrente de ar e sangue se torna mais pronunciada, especialmente nas áreas pós-estenóticas, que amplifica os sons que surgem, cuja intensidade é diretamente proporcional à velocidade da corrente e ao grau de c depuração do lúmen, estado do ambiente (tecido intersticial, focas, cavidades, presença de fluido ou gás, etc.).

Neste caso, a homogeneidade ou heterogeneidade do meio que conduz sons é muito importante: quanto mais diversificado o tecido circundante, quanto menos suas propriedades ressonantes, o pior fenômeno de som atinge a superfície do corpo.

Essas regularidades físicas gerais são especialmente claramente manifestadas nos pulmões, nas quais são criadas condições muito peculiares para a ocorrência de fenômenos sonoros durante a passagem de ar através do ciclo vocal, traqueia, brônquios grandes, médios e subsegmentais, bem como sua entrada nos alvéolos. Auscultação revela esses fenômenos principalmente na inspiração, mas também a característica e exalação é importante, portanto, o médico necessariamente estima a inalação e exalação. Os fenômenos de som decorrentes receberam o nome de ruídos respiratórios. Eles são divididos em ruídos respiratórios, que constituem o conceito de "tipo de respiração" e "ruído adicional".

Existem dois tipos de respiração, ouvidos nos pulmões, vesiculares e brônquicos.

Respiração vesicular

Normalmente, a respiração vesicular é ouvida quase em todas as partes do tórax, com exceção da fossa jugular e da região interscapular (em astenia), onde a respiração brônquica é observada. É necessário lembrar a regra mais importante: se a respiração brônquica é encontrado em qualquer outra parte do peito, então é sempre um sintoma patológico, indicando a ocorrência de incomum para um ambiente humano saudável melhor do ruído respiratório produzido na glote e o início da traquéia (na maioria das vezes é um pulmão vedação homogênea tecidos inflamatórios, por exemplo, infiltrado).

Embora nos últimos anos tem havido uma tentativa de rever os mecanismos de formação de ruído respiratório, mas sua compreensão clássica proposta por Laennec, conserva o seu valor. De acordo com a opinião tradicional, respiração vesicular (o termo Laennec) surge no momento da ocorrência (ocorrências) do ar nos alvéolos: contacto (atrito) do ar com a parede dos alvéolos, rápidas seu desdobramento, que se estende da parede elástica elástica uma pluralidade de alvéolos durante a inspiração create totais vibrações sonoras, persistente e no início da expiração. Outra disposição importante é que ouvir mais de uma determinada seção da respiração vesicular ou variantes (ver. Abaixo) sempre indica que esta parte do pulmão "respira", descarregando sua obstrução brônquica e ar nessa área cai ao contrário de pintura "silenciosa "pulmão - a condição séria de espasmo do pequeno brônquios, oclusão do lúmen segredo viscoso, por exemplo, durante o desenvolvimento de um estado asmático quando nenhum ar entra nos alvéolos, o suflê principal Auscultava e não geralmente tornam-se q.b. Métodos necessá- mecânicos de recuperação de obstrução brônquica ( broncoscopia eluindo com sucção e secreção de espessura) antes de retomar a respiração vesicular.

Além de reduzir a luz brônquica, hipoventilação e atelectasia (obstrutiva atelectasia devido ao bloqueio do tumor endobrônquica crescente, linfática compressão externa ou tumor de tecido nó cicatrizes), o enfraquecimento do atelectasia pulmonar vesicular compressão respiração chumbo (líquido ou gás na cavidade pleural), a alteração na estrutura da parede alveolar - inflamao, processo fibrosante, mas a maior parte da perda das propriedades elásticas em progressiva enfisema, bem como a mobilidade reduzida dos pulmões (H Okoye pé obesidade diafragma, síndrome pikkvikskom, enfisema, adesões na cavidade pleural, dor devido a trauma no peito, arestas de fractura, intercostais nevralgia, pleurisia seco ).

Entre as mudanças na respiração vesicular, há também um aumento (acima das áreas próximas ao aperto do pulmão) e a aparência de respiração dura.

Ao contrário do normal, com respiração vesicular severa, a inalação e a expiração são igualmente audíveis, enquanto o fenômeno do som em si é mais grosso, contém efeitos de ruído adicionais associados a paredes brônquicas engrossadas ("ásperas"), que se aproximam da sibilância seca. Assim, além da inalação (dura) intensificada, a respiração dura é caracterizada por exalação intensa (muitas vezes alongada), que é comum na bronquite.

Respiração brônquica

Além disso vesicular, normalmente definido acima pulmões outro tipo de sons de respiração - respiração brônquica, mas a sua área de audição é restrito, tal como indicado, apenas a área entalhe jugular, um lugar para trás as projecções da traqueia e da região interescapular ao nível da cervical vértebra VII. É a estas porções são adjacentes a laringe e o início da traqueia - colocar a formação de oscilações irregulares ar que flui a uma velocidade elevada durante a inspiração e expiração através da glote estreita, o que faz com que o mesmo inspiratório sonoro e fenómenos de som alto expiratórios não condução, no entanto, normalmente na maior parte da superfície do tórax devido à heterogeneidade do meio criado pelo tecido pulmonar do ar.

R. Laennek descreve a respiração brônquica desta maneira: "... Este é um som que é respirado pela orelha na laringe, na traquéia, nos grandes troncos brônquicos localizados na raiz dos pulmões. Este som, audível ao aplicar um estetoscópio acima da laringe ou traquéia cervical, é característica completamente característica. O ruído respiratório perde o crepitar suave, é mais seco ... E você pode sentir claramente que o ar passa para um espaço vazio e bastante amplo ".

Deve ser enfatizado mais uma vez que ouvir respiração brônquica em qualquer outra parte do pulmão sempre indica um processo patológico.

Termos do melhor da respiração brônquica na periferia surgem principalmente na selagem do tecido do pulmão e manter a ventilação permeabilidade ao ar dos brônquios, especialmente quando a infiltração (a pneumonia, a tuberculose, tromboembólica enfarte pulmonar ) e atelectasia (o estágio inicial de atelectasia obstrutiva, atelectasia compressão), mas também em uma cavidade (cavidade é esvaziado abcesso), o ar que está em comunicação com o brônquio coluna de ar, da traqueia, da laringe, e a cavidade em si encontra-se rodeado por mais densa de pulmonar oh pano. As mesmas condições de respiração brônquica são em geral bronquiectasia "seco". Às vezes um superficialmente localizado por cima da cavidade, especialmente, se a parede é lisa e tensa sua respiração, torna-se brônquica tonalidade metálica peculiar - o chamado amforicheskoe respiração, por vezes ouvir e por uma área de pneumotórax. Quando um tumor maligno, o qual proporciona também uma vedação do pulmão, brônquico respiração, no entanto, muitas vezes não escuta, uma vez que o tumor é geralmente entupir ventilação brônquios densificadas.

Além desses dois tipos de ruído respiratório, uma série de chamados ruídos respiratórios adicionais podem ser ouvidos nos pulmões, que são sempre sinais do estado patológico do sistema respiratório. Estes incluem sibilos, crepitações e ruído de fricção pleural.

Cada um desses ruídos respiratórios tem um lugar de origem estritamente definido e, portanto, seu significado diagnóstico é muito significativo. Assim, os estertores são formados apenas no trato respiratório (de calibre diferente do brônquio), a crepitação é um fenômeno exclusivamente alveolar. O ruído de fricção da pleura reflete o envolvimento de folhas pleurais no processo. Portanto Auscultava esses ruídos, é melhor correspondente respiração fase: fervores - de preferência no início da inspiratório e expiratório final, crepitação - apenas na altura da inalação no momento da divulgação máximo alvéolos, atrito pleural - virtualmente idêntico durante a inalação e exalação durante todo o seu comprimento . Características de som para ouvir sons de respiração são extremamente diversificado, são muitas vezes comparado ao som de vários instrumentos musicais (flauta, contrabaixo e outros.), Então toda a gama de estes sons podem ser combinados em um grupo, que pode ser figurativamente chamado de uma espécie de "azuis respiratórias", porque realmente tom , as repercussões específicas de sons respiratórios adversos podem assemelhar-se ao jogo de alguns instrumentos musicais. Assim, stridor provenientes de estenose de laringe ou traquéia, no caso de edema das mucosas, o contacto com objectos estranhos, a presença de tumor e afins. N., às vezes associado com o som silenciado trompete "mudo". Os rales de graves secos, formados como resultado do estreitamento do lúmen de brônquios grandes (inchaço, congestionamento de escarro viscoso sob a forma de "gotas" ou "cordas") são semelhantes aos baixos sons de instrumentos de arco, por exemplo, violoncelo ou contrabaixo; Ao mesmo tempo, os sons da flauta podem servir como um análogo acústico de rádios de agudos secos que surgem nos brônquios de pequenos calibres e bronquíolos devido a espasmos ou obstruções.

Os balanços grandes borbulhantes, por exemplo, com bronquiectasias, ou pequenas bolhas, por exemplo, em bronquite ou edema pulmonar, são comparáveis ao crepitar de grandes ou pequenas bolhas de gás que explodem na superfície do líquido. Os sons curtos da "queda descendente" no caso de acumulação de líquido em cavidades com paredes densas (caverna tuberculosa há muito existente, abscesso do pulmão) são análogos ao martelamento do martelo nas chaves do xilofone. Crepitação, i.e. O crepitante característico que ocorre nos alvéolos, parcialmente preenchido com exsudato em pneumonia, alveolite fibrosante, etc., no momento da propagação "como explosão" na altura da inspiração, é tradicionalmente comparado com um crepitante de celofane. E, finalmente, os movimentos repetitivos uniformes do pincel na superfície da pele podem dar uma idéia da natureza e mecanismo da formação do ruído de fricção pleural na inflamação fibrinosa das folhas pleurais.

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Hripsime

Os criptos são ruídos respiratórios, principalmente decorrentes da traqueia e brônquios, no lúmen do qual há conteúdo, mas às vezes nas cavidades que se comunicam com o brônquio (caverna e abscesso), com o movimento rápido do ar, cuja velocidade é conhecida por ser maior quando inalada (inalação - sempre ativo, exalação - um processo passivo), especialmente no início, de modo que a sibilância é melhor ouvida no início da inspiração e no final da exalação.

Para além de ter um brônquio lúmen é mais ou menos denso massas impulsionado por uma corrente de ar para a ocorrência de contagens de pieira e não só um estado do lúmen, mas paredes bronquiais (principalmente inflamação e espasmo, que conduzem a um estreitamento do lúmen do tubo de via respiratia). Isso explica a freqüência de rales na bronquite e síndrome obstrutiva brônquica, bem como na asma brônquica e pneumonia.

R. Laennec descrito o fenómeno, que chamou pieira e detectado por auscultação," ... Na falta de um termo mais específico, I usado a palavra, denotando pieira todos os ruídos feitos ao respirar ar que passa através de todos os fluidos que podem estar presentes nos brônquios ou no tecido pulmonar. Esses ruídos também acompanham a tosse quando é, mas é sempre mais conveniente examiná-los ao respirar ". No presente, o termo "sibilos" é usado apenas nas situações acima, que sempre reflete a presença de mudanças patológicas.

De acordo com a natureza das características sonoras, o sibilo é dividido em seco e úmido, entre os húmidos são pequenos borbulhantes, medíocre e grandes borbulhadores, entre os pequenos rulos borbulhantes, sem toque e sem balas.

fervores secos formados pela passagem de ar através dos brônquios para o lúmen dos quais há conteúdo denso - expectoração viscoso espesso, brônquios reduzida devido à mucosa ou inchado devido a broncoespasmo. As sibilas secas podem ser altas e baixas, têm um silêncio e zumbido e são sempre audíveis durante a inalação e expiração. Altura de pieira pode ser julgado com o nível e grau de broncoconstrição (obstrução brônquica): um timbre mais alto (sibilantes brônquios) é característico de obstrução das pequenas vias aéreas, inferior (Ronchi soncri) observada em lesões dos brônquios de médio e grande calibre, o que é explicado por diferentes graus obstáculos ao ar de fluxo rápido. A sibilância seca geralmente reflete um processo generalizado nos brônquios (bronquite, asma brônquica ) e, portanto, são ouvidos por ambos os pulmões; se os rales secos forem determinados em uma área localizada do pulmão, este é geralmente um sinal da cavidade, especialmente da cavidade, especialmente se esse foco estiver no ápice do pulmão.

Estertores formados por congestão brônquica massa menos densa (expectoração líquido, sangue, fluido edematoso) quando se movendo-os através do jacto de ar produz um efeito sonoro tradicionalmente comparar para efectuar rebentamento de bolhas de ar que passa através do tubo através do vaso com água. As sensações de som dependem do calibre dos brônquios (o local da sua formação). Existem rales borbulhantes finamente borbulhantes, medianos e grandes. Na maioria das vezes crepitações formado durante a bronquite crónica, em fase de resolução da crise de asma brônquica, a rale borbulhar finamente e médio são surda, como uma redução da sua sonoridade quando passa através de um ambiente diverso. Muito importante é a descoberta de estertores úmidos sonoras, especialmente bolha fina, cuja presença sempre indica que há inflamação peribrônquico, e nestas circunstâncias o tecido pulmonar condensada conduz melhores sons que surgem nos brônquios para a periferia. Isto é especialmente importante para a detecção de focos de infiltração no ápice do pulmão (por exemplo, tuberculose), e nas partes inferiores dos pulmões (tais como lesões de pneumonia em um fundo de estase de sangue devido a insuficiência cardíaca). Rais sonoros de borracha séria e grande são menos comuns e geralmente indicam a presença de enchimento parcial de cavidades fluidas (caverna, abscesso ) ou grandes bronquiectasis, comunicando-se com o trato respiratório. A sua localização assimétrica nas partes superiores ou os lobos inferiores do pulmão são específicos para esses estados de doença, enquanto em outros casos, a pieira indicam estagnação de sangue nos pulmões; Quando o pulmão está inchado, úmidos, grandes relâmpagos borbulhantes são audíveis à distância.

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Crepitação

Criação - um tipo de fenômeno de som que ocorre nos alvéolos com maior freqüência se eles tiverem uma pequena quantidade de exsudato inflamatório. As crepitações ouvidas apenas no auge da inspiração e não dependem do impulso da tosse, se assemelham a crepitação, que geralmente é comparada com o som que ocorre ao esfregar o cabelo perto da aurícula. Em primeiro lugar, a crepitação é um sinal importante do estágio inicial e final da pneumonia, quando os alvéolos estão parcialmente livres, o ar pode inseri-los e, no auge da inspiração, os afundam; no meio da pneumonia, quando os alvéolos estão completamente preenchidos com exsudados fibrinados (o estágio de cura), a crepitação, como a respiração vesicular, não é naturalmente ouvida. Às vezes, a crepitação é difícil de distinguir de uma sibilância sonora devagar, que, como se disse, tem um mecanismo completamente diferente. Ao diferenciar estes dois fenômenos de som, que testemunham vários processos patológicos nos pulmões, deve-se ter em mente que a sibilância é ouvida durante inspiração e exalação, crepitações - apenas no auge da inspiração.

Várias alterações nos alvéolos não é de caráter pneumônica com uma respiração profunda também pode ocorrer fenômeno alveolar som, crepitação completamente lembra, é encontrado nos chamados alveolite fibrosante, disse que o fenômeno persiste por um longo tempo (semanas, meses e anos) e é acompanhada por outros sinais de difusa fibrose pulmonar (insuficiência respiratória restritiva).

Deve ser advertido contra o uso da "sibilância crepitante" ainda incompreendida, em que o fenômeno "crepitação" e "sibilância" são completamente diferentes em origem e local de origem.

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Ruído do atrito da pleura

Ruído de fricção da pleura - flutuações brutas, ouvido (e às vezes palpável) ao esfregar uns contra os outros altera o processo inflamatório das folhas da pleura visceral e parietal. Na maioria esmagadora é um sinal de pleurisia seca como um estágio 1 de pleuresia exsudativa, bem como focagem pneumônica subposicionalmente localizada, infarto pulmonar , tumor pulmonar e também tumores pleurais. Atrito pleural Auscultava mesmo inspiratório e expiratório pieira ao contrário, além disso, não se altera quando a tosse, melhor estetoscópio é realizada com a pressão sobre o peito e preservada sob o movimento anterior da parede abdominal (abertura) em uma apneia.

Se o processo inflamatório capta a pleura perto do pericárdio, há um chamado ruído pleuropericárdico. A natureza condicional do termo é explicada pelo fato de que o ruído está associado ao atrito de folhas de pleura alteradas causadas por pulsação cardíaca, em vez de pericardite.

Auscultação permite que você determine a proporção de tempo (duração) de inspiração e expiração, que, como já foi observado, é normalmente representado da seguinte forma: a respiração é ouvida por toda parte, exalação - apenas no início. Qualquer alongamento da exalação (exalação é igual a inalação, exalação é maior do que a inalação) é um sinal patológico e geralmente indica uma dificuldade na permeabilidade brônquica.

Com a ajuda do método auscultatório, é possível determinar aproximadamente o tempo de exalação forçada. Para fazer isso, o estetoscópio é aplicado na área da traqueia, o paciente respira profundamente e, em seguida, uma velocidade rápida rápida. Normalmente, o tempo de expiração forçada não é superior a 4 s, ele aumenta (às vezes significativamente) com todas as variantes da síndrome obstrutiva brônquica (bronquite crônica, enfisema, asma brônquica). Atualmente raramente usado popular entre método médicos mais velhos bronhofonii - ouvir sussurro de voz (os sussurros paciente palavras como "xícara de chá"), que está acima das partes seladas dos pulmões são bem capturado por um estetoscópio, como as vibrações das cordas vocais em uma voz tão baixa, que não são normalmente transmitidos na periferia, são melhoradas através de um foco pneumônico ou de outro tipo, associado à via aérea do brônquio. Às vezes, a broncofonia pode detectar focos de compactação pequenos e profundamente localizados, quando o aumento do tremor vocal e a respiração brônquica não são detectados.

É possível recomendar uma série de métodos metódicos que permitem, em alguns casos, avaliar com mais precisão os fenômenos auscultativos revelados. Então, para uma definição mais precisa da área sobre a qual esses ou outros sons patológicos são ouvidos, é aconselhável mover o estetoscópio com cada respiração da zona do normal para a zona de respiração alterada. Se houver expressa dor pleural, complicando uma respiração profunda, você deve primeiro estimar tremor de voz e bronhofoniya, em seguida, sobre a área onde esses fenômenos são modificados de uma só - duas respirações profundas mais fácil estabelecer um ou outro recurso auscultatory (por exemplo, a respiração brônquica na tremor voz amplificada ). Usando respirações únicas, pode-se ouvir melhor a crepitação após uma tosse curta, contornando uma série de dolorosas devido à respiração profunda no processo de pleura.

Realização de auscultação após tosse estertores de distinguir do ruído e crepitação atrito pleural e para eliminar falsas enfraquecimento ou mesmo a ausência de segmento ruído respiratório pulmonar devido a oclusão segredo brônquica (após expectoração sons respiratórios mantidos bem).

Assim, o significado diagnóstico de cada um dos quatro métodos principais para estudar o sistema respiratório não pode ser enfocado demais, embora seja dada especial atenção à percussão e à auscultação ao identificar doenças desses órgãos .

Com toda a variedade de dados obtidos usando esses métodos, é necessário distinguir os seguintes pontos-chave:

1. Ao examinar o mais importante é a detecção de assimetria da forma do tórax e a participação de seus departamentos no ato de respirar.
2. Quando a palpação, a assimetria do envolvimento de várias seções do tórax na respiração é esclarecida, e também são reveladas características do jitter de voz (amplificação e atenuação).
3. A percussão, em primeiro lugar, permite detectar vários desvios do som pulmonar claro, dependendo da prevalência de elementos ar ou densos nesta zona.
4. Na ausculta, determine o tipo de respiração e suas mudanças, avalie os ruídos respiratórios adicionais (sibilos, crepitações, ruído de fricção pleural) e a proporção de inspiração e expiração.

Tudo isso, juntamente com os resultados do exame adicional, permite que você diagnostique uma ou outra síndrome pulmonar, e depois faça um diagnóstico diferencial e, portanto, chame uma forma nosológica específica.