Auscultação dos pulmões

O método auscultatório de exame, assim como a percussão, também permite avaliar fenômenos sonoros que surgem em um ou outro órgão e indicar as propriedades físicas desses órgãos. Mas, diferentemente da percussão, a ausculta (escuta) permite registrar sons que surgem como resultado do funcionamento natural de um órgão. Esses sons são captados pela aplicação direta do ouvido na área do corpo da pessoa examinada (ausculta direta) ou com o auxílio de sistemas especiais de captura e condução – um estetoscópio e um fonendoscópio (ausculta indireta).

A prioridade na descoberta da ausculta como um dos principais métodos de pesquisa objetiva, como já indicado, pertence ao famoso clínico francês R. Laennec, que, aparentemente, foi o primeiro a usar a ausculta indireta, auscultando o tórax de um paciente jovem não diretamente com o ouvido, mas com a ajuda de uma folha de papel dobrada em um tubo, que foi então transformado em um dispositivo especial - um tubo cilíndrico com duas extensões em forma de funil nas extremidades (estetoscópio). R. Laennec conseguiu, assim, descobrir uma série de sinais auscultatórios que se tornaram sintomas clássicos das principais doenças, principalmente dos pulmões, principalmente da tuberculose pulmonar. Atualmente, a maioria dos médicos usa a ausculta indireta, embora a ausculta direta também seja usada, por exemplo, em pediatria.

A ausculta é especialmente valiosa no exame dos sistemas respiratório e cardiovascular, uma vez que a estrutura desses órgãos cria as condições para o aparecimento de fenômenos sonoros: o movimento do ar e do sangue é turbulento, mas se ao longo desse movimento houver um estreitamento (estenose) dos brônquios e vasos sanguíneos, então os redemoinhos do fluxo de ar e sangue tornam-se mais pronunciados, especialmente em áreas pós-estenóticas, o que intensifica os sons que surgem, cujo volume é diretamente proporcional à velocidade do fluxo e ao grau de estreitamento do lúmen, ao estado do ambiente (tecido intersticial, selos, cavidades, presença de líquido ou gás, etc.).

Neste caso, a homogeneidade ou heterogeneidade do ambiente que conduz os sons é muito importante: quanto mais heterogêneo for o tecido circundante, menores serão suas propriedades ressonantes e pior será a chegada dos fenômenos sonoros à superfície do corpo.

As regularidades físicas gerais mencionadas acima manifestam-se de forma especialmente clara nos pulmões, onde se criam condições muito específicas para a ocorrência de fenômenos sonoros quando o ar passa pela glote, traqueia, brônquios grandes, médios e subsegmentares, bem como quando entra nos alvéolos. A ausculta revela esses fenômenos principalmente durante a inspiração, mas as características da expiração também são importantes, de modo que o médico necessariamente avalia a inspiração e a expiração. Os fenômenos sonoros resultantes são chamados de ruídos respiratórios. Eles são divididos em ruídos respiratórios, que compõem os conceitos de "tipo respiratório" e "ruídos adicionais".

Existem dois tipos de respiração ouvida nos pulmões: vesicular e brônquica.

Respiração vesicular

A respiração vesicular é normalmente audível em quase todas as áreas do tórax, com exceção da fossa jugular e da região interescapular (em astênicos), onde se observa a respiração brônquica. É importante lembrar a regra mais importante: se a respiração brônquica for detectada em qualquer outra área do tórax, isso é sempre um sinal patológico que indica a ocorrência de condições incomuns para uma pessoa saudável para melhor condução do ruído respiratório formado na região da glote e no início da traqueia (na maioria das vezes, trata-se de uma compactação homogênea do tecido pulmonar de natureza inflamatória, por exemplo, um infiltrado).

Embora recentemente tenha havido uma tentativa de revisar os mecanismos de formação dos ruídos respiratórios, sua compreensão clássica proposta por Laennec mantém sua importância. De acordo com as visões tradicionais, a respiração vesicular (termo de Laennec) ocorre no momento da entrada (entrada) do ar nos alvéolos: o contato (fricção) do ar com a parede dos alvéolos, seu rápido endireitamento e o estiramento das paredes elásticas de muitos alvéolos durante a inspiração criam vibrações sonoras totais que persistem logo no início da expiração. A segunda disposição importante é que ouvir a respiração vesicular ou suas variantes (veja abaixo) em uma determinada área sempre indica que essa área do pulmão está "respirando", os brônquios que a ventilam são transitáveis e o ar entra nessa área, em contraste com a imagem de um pulmão "silencioso" - uma condição grave de espasmo de pequenos brônquios, bloqueio de seu lúmen com secreção viscosa, por exemplo, durante o desenvolvimento do estado asmático, quando o ar não entra nos alvéolos, o ruído respiratório principal não é ouvido e, como regra, métodos mecânicos de restauração da permeabilidade brônquica tornam-se necessários ( broncoscopia com lavagem e sucção de secreção espessa) até que a respiração vesicular seja retomada.

Além da redução do lúmen brônquico, hipoventilação e colapso do pulmão ( atelectasia obstrutiva devido ao bloqueio por um tumor endobrônquico em crescimento, compressão externa por um nódulo linfático ou tumoral, tecido cicatricial), o enfraquecimento da respiração vesicular é causado pela atelectasia compressiva do pulmão (fluido ou gás na cavidade pleural), alterações na estrutura da parede alveolar - inflamação, processo de fibrose, mas mais frequentemente perda de propriedades elásticas no enfisema pulmonar progressivo, bem como diminuição da mobilidade dos pulmões (elevação do diafragma na obesidade, síndrome de Pickwick, enfisema pulmonar, aderências na cavidade pleural, dor devido a trauma torácico, fraturas de costelas, neuralgia intercostal, pleurisia seca ).

Entre as alterações da respiração vesicular, destacam-se também o aumento da mesma (nas áreas próximas à compactação do pulmão) e o aparecimento de respiração ofegante.

Ao contrário do normal, na respiração vesicular difícil, a inspiração e a expiração são igualmente sonoras, enquanto o fenômeno sonoro em si é mais áspero, contém efeitos sonoros adicionais associados ao espessamento irregular das paredes brônquicas ("ásperas") e se aproxima da sibilância seca. Assim, além de uma inspiração (difícil) aumentada, a respiração difícil é caracterizada por uma expiração (frequentemente prolongada) aumentada e difícil, geralmente encontrada na bronquite.

Respiração brônquica

Além do vesicular, outro tipo de ruído respiratório é normalmente detectado acima dos pulmões - a respiração brônquica, mas a área de sua ausculta é limitada, como indicado, apenas pela área da incisura jugular, o local de projeção da traqueia e a região interescapular ao nível da 7ª vértebra cervical. É a essas áreas que a laringe e o início da traqueia são adjacentes - o local de formação de vibrações ásperas do fluxo de ar que passa em alta velocidade durante a inspiração e a expiração através de uma glote estreita, o que causa fenômenos sonoros altos igualmente sonoros na inspiração e na expiração, os quais, no entanto, não são conduzidos, normalmente, para a maior parte da superfície do tórax devido à heterogeneidade do ambiente criado pelo tecido pulmonar aéreo.

R. Laennec descreve a respiração brônquica da seguinte forma: "... Este é o som que a inspiração e a expiração tornam perceptível ao ouvido na laringe, traqueia e grandes troncos brônquicos localizados na raiz dos pulmões. Este som, ouvido ao colocar um estetoscópio sobre a laringe ou a traqueia cervical, tem características bastante características. O ruído respiratório perde seu crepitar suave, fica mais seco... e pode-se sentir claramente que o ar passa para um espaço vazio e bastante amplo."

É importante ressaltar mais uma vez que ouvir a respiração brônquica em qualquer outra área do pulmão sempre indica um processo patológico.

As condições para uma melhor condução da respiração brônquica para a periferia surgem, em primeiro lugar, com a compactação do tecido pulmonar e a preservação da permeabilidade do ar dos brônquios ventilados, principalmente com infiltrado (pneumonia, tuberculose, infarto pulmonar tromboembólico ) e atelectasia (estágios iniciais de atelectasia obstrutiva, atelectasia compressiva), mas também na presença de uma cavidade (caverna, abscesso de esvaziamento), cujo ar se comunica com a coluna de ar do brônquio, traqueia, laringe, e a própria cavidade também é circundada por tecido pulmonar mais denso. As mesmas condições para a condução da respiração brônquica são criadas com bronquiectasias "secas" extensas. Às vezes, sobre uma cavidade superficial, especialmente se sua parede for lisa e tensa, a respiração brônquica adquire uma tonalidade metálica peculiar – a chamada respiração anfórica, às vezes audível sobre a área do pneumotórax. No caso de um tumor maligno, que também representa uma compactação do pulmão, a respiração brônquica, no entanto, muitas vezes não é ouvida, pois o tumor geralmente bloqueia a ventilação dos brônquios compactados.

Além dos dois tipos de ruídos respiratórios mencionados acima, vários ruídos respiratórios adicionais podem ser ouvidos nos pulmões, os quais são sempre sinais de uma condição patológica do sistema respiratório. Estes incluem sibilos, crepitações e ruídos de atrito pleural.

Cada um desses ruídos respiratórios tem um local de origem estritamente definido e, portanto, seu valor diagnóstico é muito significativo. Assim, a sibilância se forma apenas no trato respiratório (brônquios de diferentes calibres), enquanto a crepitação é um fenômeno exclusivamente alveolar. O ruído de atrito pleural reflete o envolvimento das lâminas pleurais no processo. Portanto, os ruídos especificados são ouvidos preferencialmente nas fases correspondentes da respiração: sibilância - principalmente no início da inspiração e no final da expiração, crepitação - apenas no auge da inspiração, no momento da abertura máxima dos alvéolos, ruído de atrito pleural - quase igualmente durante a inspiração e a expiração em toda a sua extensão. As características sonoras dos ruídos respiratórios ouvidos são extremamente diversas, sendo frequentemente comparadas ao som de vários instrumentos musicais (flauta, contrabaixo, etc.). Portanto, toda a gama desses sons pode ser combinada em um grupo que poderia ser figurativamente chamado de "blues respiratório", uma vez que o timbre e os tons específicos dos ruídos respiratórios secundários podem realmente assemelhar-se à execução de alguns instrumentos musicais. Assim, o estridor, que ocorre com estenose da laringe ou traqueia em caso de edema das membranas mucosas, entrada de corpos estranhos, presença de tumor, etc., às vezes é associado aos sons abafados de tocar trompete "sob surdina". Chiado grave e seco, formado como resultado do estreitamento do lúmen dos grandes brônquios (tumor, acúmulo de escarro viscoso na forma de "gotas" ou "cordas"), assemelha-se aos sons graves de instrumentos de arco, como violoncelo ou contrabaixo; Ao mesmo tempo, os sons da flauta podem servir como um análogo acústico de estertores agudos secos que ocorrem em brônquios e bronquíolos de pequeno calibre devido a espasmo ou obstrução.

Estertores com bolhas grossas e úmidas, como os ouvidos na bronquiectasia, ou estertores com bolhas finas, como os ouvidos na bronquite ou no edema pulmonar, são comparáveis ao crepitar de bolhas de gás grandes ou pequenas que estouram na superfície de um líquido. Sons curtos de uma "gota caindo" quando o fluido se acumula em cavidades com paredes densas (cavidade tuberculosa de longa data, abscesso pulmonar) são semelhantes às pancadas bruscas de um martelo nas teclas de um xilofone. A crepitação, ou seja, o crepitar característico que ocorre nos alvéolos parcialmente preenchidos com exsudato na pneumonia, alveolite fibrosante, etc., no momento de seu endireitamento "explosivo" no auge da inspiração, é tradicionalmente comparada ao crepitar do celofane. E, finalmente, movimentos repetitivos uniformes de uma escova de roupas sobre a superfície da pele podem fornecer uma ideia da natureza e do mecanismo de formação do ruído de atrito pleural na inflamação fibrinosa das lâminas pleurais.

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Chiado

A sibilância é um ruído respiratório que ocorre principalmente na traqueia e nos brônquios, em cujo lúmen há conteúdo, mas às vezes em cavidades que se comunicam com os brônquios (caverna, abscesso), com movimento rápido do ar, cuja velocidade, como se sabe, é maior durante a inspiração (a inspiração é sempre ativa, a expiração é um processo passivo), especialmente no início dela, portanto a sibilância é melhor ouvida no início da inspiração e no final da expiração.

Além da presença de massas mais ou menos densas no lúmen dos brônquios, movimentadas pelo fluxo de ar, a ocorrência de sibilância também é influenciada pela condição não apenas do lúmen, mas também da parede dos brônquios (principalmente o processo inflamatório e o espasmo, que levam ao estreitamento do lúmen do tubo respiratório). Isso explica a frequência de sibilância na bronquite e na síndrome bronco-obstrutiva, bem como na asma brônquica e na pneumonia.

R. Laennec descreveu o fenômeno que chamou de sibilância e detectou durante a ausculta dos pulmões da seguinte forma: "... Na ausência de um termo mais específico, utilizei esta palavra, designando como sibilância todos os ruídos produzidos durante a respiração pela passagem do ar por todos os fluidos que podem estar presentes nos brônquios ou no tecido pulmonar. Esses ruídos também acompanham a tosse, quando presente, mas é sempre mais conveniente examiná-los durante a respiração." Atualmente, o termo "sibilos" é utilizado apenas nas situações acima indicadas, o que sempre reflete a presença de alterações patológicas.

De acordo com a natureza das características sonoras, o chiado é dividido em seco e úmido; entre o chiado úmido, há o de bolhas pequenas, médio e grande; entre o chiado de bolhas pequenas, há o chiado sonoro e o não sonoro.

A sibilância seca é formada quando o ar passa pelos brônquios, em cujo lúmen há um conteúdo denso - escarro espesso e viscoso; os brônquios são estreitados devido à membrana mucosa inchada ou como resultado de broncoespasmo. A sibilância seca pode ser alta e baixa, ter um caráter de assobio e zumbido e é sempre ouvida durante toda a inspiração e expiração. O tom da sibilância pode ser usado para avaliar o nível e o grau de estreitamento dos brônquios (obstrução brônquica): um timbre de som mais alto (brônquios sibilantes) é característico da obstrução de brônquios pequenos, um mais baixo (roncos sonoros) é notado quando os brônquios de médio e grande calibre são afetados, o que é explicado por vários graus de obstrução do fluxo de ar que passa rapidamente. A sibilância seca geralmente reflete um processo generalizado nos brônquios (bronquite, asma brônquica ) e, portanto, é ouvida em ambos os pulmões; se for detectada respiração ofegante seca em uma área localizada do pulmão, isso, via de regra, é sinal de uma cavidade, principalmente uma caverna, principalmente se esse foco estiver localizado no ápice do pulmão.

Os estertores úmidos são formados quando massas menos densas (escarro líquido, sangue, fluido edematoso) se acumulam nos brônquios, quando a corrente de ar que se move através deles produz um efeito sonoro, tradicionalmente comparado ao efeito de bolhas de ar estourando passando por um tubo através de um recipiente com água. As sensações sonoras dependem do calibre dos brônquios (o local de sua formação). É feita uma distinção entre estertores de bolhas finas, bolhas médias e bolhas grandes. Na maioria das vezes, os estertores úmidos são formados na bronquite crônica, no estágio de resolução de uma crise de asma brônquica, enquanto os estertores de bolhas finas e bolhas médias não são sonoros, pois sua sonoridade diminui ao passar por um ambiente heterogêneo. De grande importância é a detecção de estertores úmidos sonoros, especialmente os de bolhas finas, cuja presença sempre indica um processo inflamatório peribrônquico, e nessas condições o tecido pulmonar compactado conduz melhor os sons que surgem nos brônquios para a periferia. Isto é especialmente importante para a detecção de focos de infiltração nos ápices dos pulmões (por exemplo, tuberculose) e nas partes inferiores dos pulmões (por exemplo, focos de pneumonia no contexto de estagnação sanguínea devido à insuficiência cardíaca). Estertores sonoros de bolhas médias e grandes são menos comuns e geralmente indicam a presença de cavidades parcialmente cheias de líquido (caverna, abscesso ) ou grandes bronquiectasias comunicantes com o trato respiratório. Sua localização assimétrica na área dos ápices ou lobos inferiores dos pulmões é característica precisamente das condições patológicas indicadas, enquanto em outros casos esses estertores indicam estagnação sanguínea nos pulmões; no edema pulmonar, estertores úmidos de bolhas grandes são audíveis à distância.

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Crepitação

Crepitação é um fenômeno sonoro peculiar que ocorre nos alvéolos mais frequentemente quando há uma pequena quantidade de exsudato inflamatório neles. A crepitação é ouvida apenas no auge da inspiração e não depende do impulso da tosse, assemelha-se a um som crepitante, que geralmente é comparado ao som da fricção do cabelo perto da orelha. Em primeiro lugar, a crepitação é um sinal importante dos estágios inicial e final da pneumonia, quando os alvéolos estão parcialmente livres, o ar pode entrar neles e no auge da inspiração fazer com que eles se deiscem; no auge da pneumonia, quando os alvéolos estão completamente cheios de exsudato fibrinoso (o estágio de hepatização), a crepitação, como a respiração vesicular, naturalmente não é ouvida. Às vezes, a crepitação é difícil de distinguir de estertores sonoros de bolhas finas, que, como foi dito, têm um mecanismo completamente diferente. Ao diferenciar esses dois fenômenos sonoros, que indicam diferentes processos patológicos nos pulmões, deve-se ter em mente que o chiado é ouvido durante a inspiração e a expiração, enquanto a crepitação é ouvida apenas no auge da inspiração.

Com algumas alterações nos alvéolos que não são de natureza pneumônica, uma inspiração profunda também pode causar um fenômeno alveolar audível que lembra completamente o crepitação; isso ocorre na chamada alveolite fibrosante; esse fenômeno persiste por muito tempo (por várias semanas, meses e anos) e é acompanhado por outros sinais de fibrose pulmonar difusa (insuficiência respiratória restritiva).

É necessário alertar contra o uso do termo incorreto ainda difundido “chiado crepitante”, que confunde os fenômenos “crepitação” e “chiado”, que são completamente diferentes em origem e local de ocorrência.

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Atrito pleural

O atrito pleural é uma vibração áspera audível (e às vezes palpável) quando as pleuras visceral e parietal, alteradas pelo processo inflamatório, se esfregam uma contra a outra. Na grande maioria dos casos, é um sinal de pleurisia seca como estágio 1 da pleurisia exsudativa, bem como um foco pneumônico localizado subpleuralmente, infarto pulmonar, tumor pulmonar e tumor pleural. O atrito pleural é audível igualmente na inspiração e na expiração, ao contrário da sibilância, e não muda com a tosse, é melhor audível ao pressionar um estetoscópio no peito e é preservado quando a parede abdominal anterior (diafragma) se move enquanto se segura a respiração.

Se o processo inflamatório afetar a pleura próxima ao pericárdio, ocorre o chamado ruído pleuropericárdico. A convencionalidade do termo se explica pelo fato de o ruído estar associado ao atrito das lâminas pleurais alteradas, causado pela pulsação do coração, e não à pericardite.

A ausculta permite determinar a relação entre o tempo (duração) da inspiração e da expiração, que, como já observado, normalmente se apresenta da seguinte forma: a inspiração é ouvida durante todo o processo, a expiração apenas no início. Qualquer prolongamento da expiração (expiração igual à inspiração, expiração mais longa que a inspiração) é um sinal patológico e geralmente indica dificuldade na permeabilidade brônquica.

O método auscultatório pode ser usado para determinar aproximadamente o tempo de expiração forçada. Para isso, um estetoscópio é aplicado à traqueia, o paciente inspira profundamente e, em seguida, expira de forma rápida e brusca. Normalmente, o tempo de expiração forçada não ultrapassa 4 segundos e aumenta (às vezes significativamente) em todas as variantes da síndrome bronco-obstrutiva (bronquite crônica, enfisema pulmonar, asma brônquica). Atualmente, o método da broncofonia, popular entre médicos mais velhos, raramente é utilizado – a audição de fala sussurrada (o paciente sussurra palavras como "xícara de chá"), que é bem captada pelo estetoscópio sobre a área compactada do pulmão, uma vez que as vibrações das cordas vocais com uma voz tão baixa, normalmente não transmitidas para a periferia, são melhor conduzidas através de um foco pneumônico ou outro foco denso associado a um brônquio permeável ao ar. Às vezes, a broncofonia nos permite detectar focos de compactação pequenos e profundos, quando o aumento do frêmito vocal e da respiração brônquica não são detectados.

Várias técnicas metódicas podem ser recomendadas, as quais, em alguns casos, permitem uma avaliação mais precisa dos fenômenos auscultatórios revelados. Assim, para uma determinação mais precisa da área sobre a qual certos sons patológicos são ouvidos, é aconselhável mover o estetoscópio a cada respiração da zona de respiração normal para a zona de respiração alterada. Se houver dores pleurais pronunciadas que dificultem a respiração profunda, primeiro o frêmito vocal e a broncofonia devem ser avaliados e, em seguida, sobre a área onde esses fenômenos estão alterados, com uma ou duas respirações profundas, é mais fácil estabelecer um ou outro sinal auscultatório (por exemplo, respiração brônquica na área de frêmito vocal aumentado). Usando respirações únicas, é possível ouvir melhor a crepitação após uma tosse curta, evitando uma série de respirações profundas dolorosas devido ao envolvimento da pleura no processo.

A realização de ausculta após tosse permite distinguir sibilância de crepitações e ruídos de atrito pleural, bem como excluir falso enfraquecimento ou mesmo ausência de sons respiratórios sobre o segmento pulmonar devido ao bloqueio do brônquio com secreções (após tosse, os sons respiratórios são bem conduzidos).

Assim, o valor diagnóstico de cada um dos quatro principais métodos de exame do sistema respiratório é difícil de superestimar, embora atenção especial na identificação de doenças desses órgãos seja tradicionalmente dada à percussão e à ausculta.

Com toda a diversidade de dados obtidos por meio desses métodos, é necessário destacar os seguintes pontos-chave:

1. Durante o exame, o mais importante é detectar a assimetria do formato do tórax e a participação de suas partes no ato respiratório.
2. Durante a palpação, a assimetria da participação das várias partes do tórax na respiração é esclarecida e as características da condução do frêmito vocal (aumento e diminuição) são reveladas.
3. A percussão nos permite principalmente detectar vários desvios no som pulmonar claro, dependendo da predominância de ar ou de elementos densos em uma determinada área.
4. Durante a ausculta, determina-se o tipo de respiração e suas alterações, avaliam-se ruídos respiratórios adicionais (chiado, crepitações, ruído de atrito pleural) e avalia-se a relação entre inspiração e expiração.

Tudo isso, somado aos resultados de exames complementares, permite diagnosticar uma ou outra síndrome pulmonar, e então realizar um diagnóstico diferencial, e assim nomear uma forma nosológica específica.