Hemorragia gastrointestinal

O sangramento gastrointestinal pode ocorrer em qualquer nível, da boca ao ânus, e pode ser evidente ou oculto. Existem muitas causas possíveis, que se dividem em sangramento gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz) e inferior.

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O que causa sangramento gastrointestinal?

Sangramento de qualquer etiologia é mais provável e potencialmente mais perigoso em pacientes com doença hepática crônica ou distúrbios hereditários de coagulação e em pacientes que tomam medicamentos potencialmente perigosos. Medicamentos que podem causar sangramento gastrointestinal incluem anticoagulantes (p. ex., heparina, varfarina), aqueles que afetam a função plaquetária (p. ex., aspirina, alguns anti-inflamatórios não esteroides, clopidogrel, inibidores seletivos do receptor de serotonina) e aqueles que afetam as defesas da mucosa (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides).

Causas comuns de sangramento gastrointestinal

Trato gastrointestinal superior

• Úlcera duodenal (20-30%)
• Erosões do estômago ou duodeno (20-30%)
• Varizes esofágicas (15-20%)
• Úlcera gástrica (10-20%)
• Síndrome de Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagite erosiva (5-10%)
• Hérnia diafragmática
• Angioma (5-10%)
• Malformações arteriovenosas (< 5%)

Trato gastrointestinal inferior

• Fissuras anais
• Angiodisplasia (ectasia vascular)
• Colite: radiação, isquêmica
• Câncer de cólon
• Polipose de cólon
• Doença diverticular (diverticulose)
• Doenças inflamatórias intestinais: proctite/colite ulcerativa, doença de Crohn, colite infecciosa

Doenças do intestino delgado (raras)

• Angiomas
• Malformações arteriovenosas
• Divertículo de Meckel
• Tumores

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Sintomas de sangramento gastrointestinal

Os sintomas de sangramento gastrointestinal dependem da localização da fonte e da extensão do sangramento.

Hematêmese é o vômito de sangue fresco e indica sangramento do trato gastrointestinal superior, geralmente de origem arterial ou varizes. Vômito em "borra de café" indica sangramento que parou ou diminuiu e é devido à conversão de hemoglobina em hematina clorídrica de cor marrom pelo ácido clorídrico.

Fezes com sangue são a liberação de sangue "sujo" do reto e geralmente indicam sangramento do trato gastrointestinal inferior, mas também podem ser consequência de sangramento maciço do trato gastrointestinal superior com trânsito rápido de sangue pelos intestinos.

Melena é uma fezes pretas e alcatroadas que definitivamente indica sangramento gastrointestinal superior, mas a fonte do sangramento também pode estar no intestino delgado ou no cólon direito. Aproximadamente 100 a 200 ml de sangue do trato gastrointestinal superior causam melena, que pode persistir por vários dias após o sangramento. Fezes pretas sem sangue oculto podem ser causadas por ferro, bismuto ou alimentos que podem manchar o conteúdo intestinal de preto e devem ser diferenciadas da melena.

Sangramento oculto crônico pode se desenvolver em qualquer parte do trato gastrointestinal e é detectado pela análise química das fezes.

Sangramento intenso pode apresentar sintomas de choque (por exemplo, taquicardia, taquipneia, palidez, sudorese, oligúria, confusão). Pacientes com doença arterial coronariana subjacente podem desenvolver angina ou infarto do miocárdio devido à hipoperfusão.

Pacientes com sangramento menos grave podem apresentar apenas taquicardia moderada (FC > 100). Alterações ortostáticas no pulso (aumento de > 10 batimentos/min) ou na pressão arterial (diminuição de 10 mmHg) ocorrem frequentemente após a perda aguda de 2 unidades de sangue. No entanto, as medidas ortostáticas não são úteis em pacientes com sangramento grave (possivelmente devido à síncope) e não são confiáveis como medida do volume intravascular em pacientes com sangramento moderado, particularmente em idosos.

Pacientes com sangramento crônico podem apresentar sintomas e sinais de anemia (por exemplo, fraqueza, fadiga fácil, palidez, dor no peito, tontura). Sangramento gastrointestinal pode precipitar encefalopatia hepática ou síndrome hepatorrenal (insuficiência renal secundária à insuficiência hepática).

Diagnóstico de sangramento gastrointestinal

A estabilização do quadro do paciente com fluidos intravenosos, sangue e outras terapias é necessária antes e durante o diagnóstico. Além da anamnese e do exame físico, são necessários exames laboratoriais e instrumentais.

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Anamnese

A história sugere o diagnóstico em aproximadamente 50% dos pacientes, mas a confirmação por meio de testes é necessária. Dor epigástrica que é aliviada por alimentos ou antiácidos sugere doença ulcerativa péptica. No entanto, muitos pacientes com úlceras hemorrágicas não têm história de síndrome dolorosa. Perda de peso e anorexia sugerem um tumor gastrointestinal. Uma história de cirrose ou hepatite crônica está associada a varizes esofágicas. Disfagia sugere câncer esofágico ou estenose. Náuseas e vômitos forçados antes do sangramento sugerem síndrome de Mallory-Weiss, embora aproximadamente 50% dos pacientes com síndrome de Mallory-Weiss não tenham história dessas características.

Um histórico de sangramento (p. ex., púrpura, equimoses, hematúria) pode indicar diátese hemorrágica (p. ex., hemofilia, insuficiência hepática). Diarreia sanguinolenta, febre e dor abdominal sugerem doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, doença de Crohn) ou colite infecciosa (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebíase). Fezes com sangue sugerem diverticulose ou angiodisplasia. Sangue fresco apenas em papel higiênico ou na superfície de fezes formadas sugere hemorroidas internas, enquanto sangue misturado às fezes indica uma fonte mais proximal de sangramento.

A análise dos registros de uso de medicamentos pode revelar o uso de drogas que rompem a barreira protetora e danificam a mucosa gástrica (por exemplo, aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais, álcool).

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Exame físico

Sangue na cavidade nasal ou fluindo para a faringe sugere uma fonte na nasofaringe. Vasinhos, hepatoesplenomegalia ou ascite estão associados à doença hepática crônica e, portanto, podem ter origem em varizes esofágicas. Malformações arteriovenosas, especialmente das membranas mucosas, sugerem telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Telangiectasias periungueais e sangramento gastrointestinal podem indicar esclerose sistêmica ou doença mista do tecido conjuntivo.

O exame retal digital é necessário para avaliar a cor das fezes e identificar massas retais, fissuras e hemorroidas. Um exame de fezes para sangue oculto nas fezes completa o exame. Sangue oculto nas fezes pode ser o primeiro sinal de câncer de cólon ou polipose, especialmente em pacientes com mais de 45 anos.

Estudar

Pacientes com teste de sangue oculto nas fezes positivo devem realizar hemograma completo. Sangramento também requer um teste de hemocoagulação ( contagem de plaquetas,tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada ) e testes de função hepática ( bilirrubina, fosfatase alcalina, albumina, AST, ALT ). Se houver sinais de sangramento contínuo, é necessário determinar o tipo sanguíneo e o fator Rh. Em pacientes com sangramento intenso, a hemoglobina e o hematócrito devem ser determinados a cada 6 horas. Além disso, o conjunto necessário de testes diagnósticos deve ser realizado.

Intubação nasogástrica, aspiração e lavagem gástrica devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de sangramento gastrointestinal superior (p. ex., hematêmese, vômitos em pó de café, melena, hemorragia retal maciça). A aspiração de sangue do estômago indica sangramento gastrointestinal superior ativo, mas aproximadamente 10% dos pacientes com sangramento gastrointestinal superior podem não aspirar sangue na aspiração nasogástrica. Conteúdo em pó de café indica sangramento lento ou interrompido. Se não houver sinais sugestivos de sangramento e o conteúdo estiver manchado de bile, a sonda nasogástrica é removida; a sonda pode ser deixada no estômago para monitorar sangramento contínuo ou recorrente.

Em casos de sangramento gastrointestinal superior, a endoscopia deve ser realizada para examinar o esôfago, o estômago e o duodeno. Como a endoscopia pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica, o exame deve ser realizado prontamente se o sangramento for significativo, mas pode ser adiado por 24 horas se o sangramento tiver parado ou for leve. A radiografia com bário do trato gastrointestinal superior não tem valor diagnóstico em sangramentos agudos. A angiografia tem valor limitado no diagnóstico de sangramento gastrointestinal superior (principalmente no diagnóstico de sangramento de fístulas hepatobiliares), embora permita, em alguns casos, a realização de certas manipulações terapêuticas (p. ex., embolização, administração de vasoconstritores).

A sigmoidoscopia flexível com anuscópio rígido pode ser realizada em todos os pacientes com sintomas agudos sugestivos de sangramento hemorroidário. Todos os outros pacientes com fezes sanguinolentas necessitam de colonoscopia, que pode ser realizada quando indicado, após o preparo de rotina, se não houver sangramento contínuo. Nesses pacientes, o preparo intestinal imediato (5 a 10 L de solução de polietilenoglicol por sonda nasogástrica ou por via oral durante 3 a 4 horas) frequentemente permite uma avaliação adequada. Se nenhuma fonte for encontrada na colonoscopia e o sangramento ainda for grave (> 0,5 a 1 mL/min), a fonte pode ser identificada por angiografia. Alguns angiologistas realizam primeiro a cintilografia para avaliar preliminarmente a fonte, mas a eficácia dessa abordagem não é comprovada.

O diagnóstico de sangramento oculto pode ser difícil, pois um teste de sangue oculto positivo pode resultar de sangramento de qualquer parte do trato gastrointestinal. A endoscopia é mais informativa quando os sintomas indicam a necessidade de uma avaliação primária do trato gastrointestinal superior ou inferior. Se a colonoscopia não for viável para o diagnóstico de sangramento gastrointestinal inferior, enema opaco com duplo contraste e sigmoidoscopia podem ser utilizados. Se a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia forem negativas e houver sangue oculto nas fezes, deve-se estudar o trajeto do intestino delgado, realizar endoscopia digestiva alta (enteroscopia), cintilografia com hemácias marcadas com radioisótopos coloides ou tecnécio e angiografia.

Tratamento de sangramento gastrointestinal

Hematêmese, fezes com sangue ou melena devem ser consideradas condições críticas. Todos os pacientes com sangramento gastrointestinal grave devem ser encaminhados a um gastroenterologista e cirurgião e internados na unidade de terapia intensiva. O tratamento geral visa manter a permeabilidade das vias aéreas e restaurar o volume sanguíneo circulante. A terapia hemostática e outros tratamentos para sangramento gastrointestinal dependem da causa do sangramento.

Trato respiratório

Uma causa importante de morbidade e mortalidade em pacientes com hemorragia digestiva alta ativa é a aspiração de sangue com subsequente desconforto respiratório. Para prevenir a aspiração, a intubação endotraqueal é indicada em pacientes com reflexo faríngeo comprometido, confusão ou inconsciência, especialmente se for necessária endoscopia ou colocação de um cateter de Sengstaken-Blakemore.

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Restauração do BCC

Fluidos intravenosos são indicados em todos os pacientes com hipovolemia ou choque hemorrágico: adultos recebem 500-1000 ml de solução salina normal por via intravenosa até um máximo de 2 l até que os sinais de hipovolemia sejam completamente compensados (para crianças 20 ml/kg com possível repetição da transfusão). Pacientes que requerem cuidados intensivos adicionais requerem transfusão de concentrado de hemácias. As transfusões são continuadas até que o volume intravascular seja restaurado e então, se necessário, a terapia de reposição sanguínea é administrada. As transfusões podem ser interrompidas se o hematócrito estiver estável (30) e se o paciente não necessitar de tratamento sintomático. Em pacientes com sangramento crônico, as transfusões de sangue geralmente não são realizadas se o hematócrito for pelo menos 21 ou se sintomas como dispneia ou isquemia coronariana forem observados.

O monitoramento regular da contagem de plaquetas é necessário; transfusões de plaquetas podem ser necessárias se o sangramento for grave. Disfunção plaquetária foi observada em pacientes em uso de medicamentos antiplaquetários (p. ex., clopidogrel, aspirina), frequentemente resultando em aumento do sangramento. As transfusões de plaquetas são indicadas para sangramentos graves e contínuos em pacientes em uso desses medicamentos, embora medicamentos residuais circulantes (especialmente clopidogrel) possam inativar as plaquetas transfundidas.

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Hemostasia

O sangramento gastrointestinal cessa espontaneamente em aproximadamente 80% dos pacientes. Os demais pacientes necessitam de alguma forma de intervenção. O tratamento específico para sangramento gastrointestinal depende da origem do sangramento. A intervenção precoce para estancar o sangramento visa reduzir a mortalidade, especialmente em pacientes idosos.

Sangramento contínuo na úlcera péptica ou sangramento recorrente são indicações para coagulação endoscópica (eletrocoagulação bipolar, escleroterapia por injeção, diatermia ou laser). Vasos não sangrantes visualizados na cratera da úlcera também podem ser tratados. Se a hemostasia endoscópica for ineficaz, a intervenção cirúrgica visa suturar a fonte do sangramento. Nessas situações, alguns cirurgiões realizam cirurgias com o objetivo de reduzir a acidez.

Sangramento ativo de varizes requer sutura endoscópica, escleroterapia por injeção ou derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).

Em casos de sangramento gastrointestinal inferior grave e contínuo, sangramento de divertículos ou angiomas, eletrocautério colonoscópico, coagulação com diatermia ou injeção de epinefrina podem ser utilizados. Os pólipos podem ser removidos com alça ou por cauterização. Se esses métodos forem ineficazes ou impossíveis, a angiografia com embolização ou administração de vasopressina pode ser eficaz. No entanto, como o fluxo sanguíneo colateral no intestino é limitado, os métodos angiográficos apresentam um risco significativo de desenvolvimento de isquemia intestinal ou infarto. A administração de vasopressina é eficaz em cerca de 80% dos casos, mas sangramento recorrente ocorre em 50% dos pacientes. Além disso, há risco de hipertensão e isquemia coronariana. A cirurgia pode ser utilizada em pacientes com sangramento contínuo (necessidade de transfusão de mais de 4 unidades de sangue/24 horas), mas a localização da fonte de sangramento é muito importante. A hemicolectomia seletiva (sem identificação pré-operatória da fonte de sangramento) apresenta um risco de mortalidade muito maior do que a ressecção segmentar direcionada. Portanto, as investigações devem ser o mais rápidas possíveis para evitar cirurgias extensas.

O sangramento gastrointestinal agudo ou crônico decorrente de hemorroidas internas cessa espontaneamente na maioria dos casos. Pacientes com sangramento persistente necessitam de anuscopia com ligadura dos linfonodos com anéis de látex, terapia injetável, coagulação ou hemorroidectomia.