Hemorragia gastrointestinal

O sangramento gastrointestinal pode se desenvolver em qualquer nível a partir da cavidade oral para o ânus e pode ser óbvio ou oculto. Existem muitas causas possíveis que dividem o sangramento do sangramento da parte superior (acima da conexão do Threitz) e do trato gastrointestinal inferior.

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O que causa sangramento gastrointestinal?

O sangramento de qualquer etiologia é mais provável e potencialmente mais perigoso em pacientes com doença hepática crônica ou distúrbios de coagulação hereditária, bem como em pacientes que tomam drogas potencialmente perigosas. As drogas que podem causar hemorragias gastrointestinais incluem anticoagulantes (heparina, varfarina) que afectam a função das plaquetas (por exemplo. A aspirina, certas drogas anti-inflamatórias não esteróides, clopidogrel, inibidores selectivos de receptores de serotonina), e que afectam a função de protecção da mucosa (por ex., anti-inflamatórios não esteróides).

Causas comuns de sangramento gastrointestinal

GIT superior

• Úlcera duodenal (20-30%)
• Erodos do estômago ou duodeno (20-30%)
• Varizes do esôfago (15-20%)
• Úlcera gástrica (10-20%)
• Síndrome de Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagite erosiva (5-10%)
• Hérnia diafragmática
• Angioma (5-10%)
• Malformações arteriovenosas (<5%)

Baixa GIT

• Fissuras anal
• Angiodisplasia (ectasia vascular)
• Colite: radiação isquêmica
• Câncer de cólon
• Polipose de intestino grosso
• Doença divergular (diverticulose)
• Doenças inflamatórias intestinais: proctite / colite ulcerativa, doença de Crohn, colite infecciosa

Doenças do intestino delgado (raramente)

• Angiomas
• Malformações arteriovenosas
• Divertikul Mekkelya
• Tumores

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Sintomas de sangramento gastrointestinal

Os sintomas do sangramento gastrointestinal dependem da localização da fonte e do grau de sangramento.

Hematomese um vômito de sangue fresco e indica sangramento do trato gastrointestinal superior, geralmente de uma fonte arterial ou varizes. O vômito do tipo "cafeeiro" indica um sangramento parado ou retardado e está associado à conversão da hemoglobina em hematina de ácido clorídrico com uma cor marrom sob a influência do ácido clorídrico.

O fezes sangrentas é uma descarga de sangue "sujo" do reto e geralmente indica sangramento pelo trato gastrointestinal inferior, mas também pode ser uma conseqüência do sangramento maciço do trato gastrointestinal superior com trânsito rápido de sangue através do intestino.

A melena é uma fezes pretas e sem gordura e definitivamente indica sangramento do trato gastrointestinal superior, mas a fonte de sangramento também pode estar localizada na metade fina ou direita do cólon. Aproximadamente 100-200 ml de sangue do trato gastrointestinal superior causam melena, que pode persistir por vários dias após o sangramento. As fezes negras que não contêm sangue oculto podem ser o resultado de tomar preparações de ferro ou bismuto ou ser capaz de enegrecer o conteúdo do intestino dos alimentos e deve ser diferenciada com melena.

O sangramento latente crônico pode se desenvolver em qualquer parte do trato gastrointestinal e é revelado pelo estudo químico das fezes.

Hemorragia grave pode ocorrer em pacientes com sintomas de choque (por exemplo, taquicardia, taquipnéia, palidez, transpiração, oligúria, confusão). Pacientes com doença cardíaca isquêmica concomitante podem desenvolver angina ou infarto do miocárdio devido à hipoperfusão.

Pacientes com sangramento menos grave só podem sofrer taquicardia moderada (HR> 100). As alterações ortostáticas no pulso (um aumento de> 10 batimentos / min) ou a pressão arterial (uma diminuição da pressão em 10 mm Hg) geralmente se desenvolvem após uma perda aguda de 2 unidades de sangue. No entanto, a medição de índices ortostáticos é impraticável em pacientes com sangramento grave (possivelmente a causa do desmaie) e não é confiável como um método para determinar o volume intravascular em pacientes com sangramento moderado, especialmente pacientes idosos.

Pacientes com sangramento crônico podem ter sintomas e sinais de anemia (por exemplo, fraqueza, fadiga leve, palidez, dor no peito, tonturas). O sangramento gastrointestinal pode acelerar o desenvolvimento de encefalopatia hepática ou síndrome hepatorrenal (insuficiência renal secundária na insuficiência hepática).

Diagnóstico de sangramento gastrointestinal

A estabilização do estado do paciente por transfusão intravenosa de fluidos, sangue e outra terapia é necessária antes e durante o diagnóstico. Além da anamnese e do exame físico, é necessário um exame instrumental e laboratorial.

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Anamnese

A anamnese permite o diagnóstico em cerca de 50% dos pacientes, mas requer confirmação por meio da pesquisa. A dor na região epigástrica, que diminui após a ingestão ou antiácidos, sugere úlcera péptica. No entanto, em muitos pacientes com úlceras hemorrágicas, não há indicação de síndrome de dor na anamnese. Perda de peso e anorexia sugerem um trato GI. A cirrose do fígado ou hepatite crônica em uma anamnese está associada a varizes do esôfago. Disfagia envolve câncer de esôfago ou estenose. Náuseas e vômitos antes do início do sangramento sugerem a síndrome de Mallory-Weiss, embora aproximadamente 50% dos pacientes com síndrome de Mallory-Weiss não tenham história desses sintomas.

O sangramento na anamnese (por exemplo, púrpura, equimose, hematúria) pode indicar diátese hemorrágica (por exemplo, hemofilia, insuficiência hepática). A diarréia sangrenta, a febre e a dor abdominal sugerem doença inflamatória do intestino (colite ulcerativa, doença de Crohn) ou colite infecciosa (por ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amibiase). Fezes sangrentas sugerem diverticulose ou angiodisplasia. O sangue fresco apenas no papel higiênico ou na superfície de um banquinho decorado sugere hemorróidas internas, enquanto o sangue misturado com fezes indica uma fonte mais proximal de sangramento.

A análise de informações sobre o uso de medicamentos pode estabelecer o uso de drogas que quebram a barreira protectora e danificam a mucosa gástrica (p. Ex., Aspirina, antiinflamatórios não esteróides, álcool).

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Exame físico

O sangue na cavidade nasal ou que flui para a faringe sugere uma fonte localizada na nasofaringe. Asteriscos vasculares, hepatoesplenomegalia ou ascite estão associados a doenças hepáticas crônicas e, conseqüentemente, a fonte pode ser varizes do esôfago. As malformações arteriovenosas, especialmente as mucosas, sugerem a telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber). A teleangiectasia da cama das unhas e sangramento gastrointestinal pode indicar esclerodermia sistêmica ou uma doença mista do tecido conjuntivo.

O exame retal do dedo é necessário para avaliar a cor das fezes, revelando formações volumétricas do reto, uma fissura e hemorróidas. O estudo das fezes para sangue oculto completa o exame. O sangue escondido nas fezes pode ser o primeiro sinal de câncer de cólon ou polipose, especialmente em pacientes com idade superior a 45 anos.

Pesquisa

Pacientes com resultado positivo da análise do sangue latente nas fezes precisam realizar um exame de sangue geral. Estudos hemorrágicos também requerem coagulação (número de plaquetas, tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial ) e testes de função hepática ( bilirrubina, fosfatase alcalina, albumina, ACT, ALT ). Se houver sinais de hemorragia contínua, você precisa determinar o grupo sanguíneo, o fator Rh. Em pacientes com hemorragia grave, a hemoglobina e o hematócrito devem ser determinados a cada 6 horas. Além disso, o conjunto necessário de testes de diagnóstico deve ser realizado.

A detecção nasogástrica, a aspiração de conteúdo e a lavagem gástrica devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de sangramento do trato gastrointestinal superior (por exemplo, hematomese, vômitos de "café", melena, sangramento retal maciço). A aspiração de sangue do estômago indica sangramento ativo do trato gastrointestinal superior, mas aproximadamente 10% dos pacientes com sangramento do trato gastrointestinal superior podem não receber sangue aspirado pelo tubo nasogástrico. Conteúdo como "café" indica um sangramento lento ou interrompido. Se os sinais que indicam um sangramento não estão presentes e os conteúdos com uma mistura de bile, o tubo nasogástrico é removido; A sonda pode ser deixada no estômago para monitorar o sangramento em curso ou sua recorrência.

Quando o sangramento do trato digestivo superior deve ser realizado endoscopia com exame do esôfago, estômago e duodeno. Como a endoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica, o estudo deve ser realizado rapidamente com sangramento significativo, mas pode ser adiado em 24 horas se o sangramento parou ou for leve. O exame de raios-X com bário do trato gastrointestinal superior não possui valor diagnóstico em sangramento agudo. A angiografia é de importância limitada no diagnóstico de sangramento do trato gastrointestinal superior (principalmente no diagnóstico de sangramento nas fístulas hepatobiliares), embora permita, em certos casos, realizar certas manipulações terapêuticas (por exemplo, embolização, introdução de vasoconstritores).

A sigmoscopia com um endoscópio flexível e um anoscópio rígido pode ser realizada para todos os pacientes com sintomas agudos que indicam hemorragia hemorrhoidal. Todos os outros pacientes com fezes sangrentas precisam realizar uma colonoscopia, o que pode ser feito, de acordo com as indicações, após o treinamento habitual, na ausência de hemorragia contínua. Em tais pacientes, a preparação rápida do intestino (5-10 L de uma solução de polietilenoglicol através de um tubo nasogástrico ou por via oral durante 3-4 horas) geralmente permite um exame adequado. Se a fonte não for encontrada durante a colonoscopia, e o sangramento intensivo continua (> 0,5-1 ml / min), a fonte pode ser detectada pela angiografia. Alguns angiologistas realizam inicialmente uma varredura de radionuclídeos para avaliação preliminar da fonte, mas a eficácia dessa abordagem não está comprovada.

O diagnóstico de hemorragia latente pode ser difícil, pois um teste positivo para sangue oculto pode ser devido ao sangramento de qualquer GI. A endoscopia é o método mais informativo para a presença de sintomas, determinando a necessidade de exame prioritário do trato gastrointestinal superior ou inferior. Se você não pode executar uma colonoscopia no diagnóstico de sangramento do trato GI inferior, eles podem ser usados enema de bário com duplo contraste e sigmoidoscopia. Se os resultados de endoscopia do tracto gastrointestinal superior e colonoscopia são negativos, e nas fezes retidos sangue oculto, deve examinar a passagem através do intestino delgado, realizar endoscopia do intestino delgado (enteroscopia), colóide de varrimento radioisótopo ou "marcado" radioisótopo "tag" eritrócitos utilizando tecnécio e executar angiurafia.

Tratamento do sangramento gastrointestinal

Hematomese, fezes sangrentas ou melena devem ser consideradas como uma condição crítica. Todos os pacientes com sangramento grave do trato gastrointestinal são aconselhados a consultar um gastroenterologista e cirurgião e a serem internados no hospital. O tratamento geral visa manter a permeabilidade das vias aéreas e restaurar o volume de sangue circulante. A terapia hemostática e outros tratamentos do sangramento gastrointestinal dependem da causa do sangramento.

Tracto respiratório

Uma causa importante de complicações e mortalidade em pacientes com sangramento ativo do trato gastrointestinal superior é a aspiração de sangue com distúrbios respiratórios subseqüentes. Para a prevenção da aspiração, os pacientes com reflexo faríngeo perturbado, confundidos ou com falta de consciência, apresentam intubação endotraqueal, especialmente se a endoscopia for necessária ou a sonda Sengstacken-Blackmore estiver inserida.

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Recuperação BCC

Os líquidos intravenosos são indicados para todos os pacientes com hipovolémia ou choque hemorrágico: os adultos são transfundidos por via intravenosa de 500-1000 ml para um máximo de 2 l para compensar completamente os sinais de hipovolemia (para crianças de 20 ml / kg com uma possível transfusão repetida). Os pacientes que necessitam de cuidados intensivos, precisam de uma transfusão de massa de eritrócitos. As transfusões continuam até o volume intravascular ser restaurado e, se necessário, a terapia de reposição de sangue é realizada. As transfusões podem ser interrompidas em caso de hematócrito estável (30) e se o paciente não requer tratamento sintomático. Pacientes com sangramento crônico geralmente não recebem transfusão de sangue se o hematócrito não for inferior a 21 ou se forem observados sintomas de dispneia ou isquemia coronária.

É necessário um controle constante do número de plaquetas; a necessidade de transfusão de plaquetas pode ocorrer com sangramento severo. Os pacientes que tomam drogas antiplaquetárias (por exemplo, clopidogrel, aspirina) apresentam disfunção plaquetária, muitas vezes levando ao aumento do sangramento. A transfusão de plaquetas é indicada em caso de sangramento contínuo grave em pacientes que tomam tais medicamentos, embora o sangue circulante residual (especialmente o clopidogrel) possa inativar plaquetas transfundidas.

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Hemostasia

O sangramento gastrointestinal pára espontaneamente em aproximadamente 80% dos pacientes. Os demais pacientes exigem certos tipos de intervenções. O tratamento específico do sangramento gastrointestinal depende da fonte do sangramento. A intervenção precoce para interromper o sangramento visa reduzir a mortalidade, especialmente em pacientes idosos.

O sangramento contínuo na úlcera péptica ou a recorrência do sangramento é uma indicação para a coagulação endoscópica (eletrocoagulação bipolar, escleroterapia por injeção, diatermia ou laser). Embarcações não exploradas, visualizadas na cratera de uma úlcera, também estão sujeitas a tratamento. No caso da ineficácia da hemostasia endoscópica, a intervenção cirúrgica visa a costura da fonte de hemorragia. Em tais situações, alguns cirurgiões realizam operações destinadas a reduzir a acidez.

O sangramento ativo de varizes requer sutura endoscópica, escleroterapia injetável ou uma derivação portosistêmica intra-hepática transureular (TIPS).

Em caso de sangramento severo contínuo do trato gastrointestinal inferior, pode-se usar hemorragia de divertículos ou angiomas, uma solução colaterológica coloscópica, coagulação com diatermia ou solução de epinefrina. Os pólipos podem ser removidos por um loop ou cauterização. Se esses métodos são ineficazes ou inatingíveis, a angiografia com embolização ou administração de vasopressina pode ser efetiva. No entanto, tendo em vista o fato de que o fluxo colateral de sangue no intestino é limitado, os métodos angiográficos têm um risco significativo de desenvolver isquemia ou infarto intestinal. A administração de vasopressina é eficaz em aproximadamente 80% dos casos, mas em 50% dos pacientes a hemorragia se repete. Além disso, existe um risco de hipertensão e isquemia coronariana. A intervenção cirúrgica pode ser utilizada em pacientes com sangramento contínuo (com necessidade de transfusão de mais de 4 doses de sangue / 24 horas), mas a localização da fonte de sangramento é muito importante. A hemicolectomia seletiva (sem identificação pré-operatória da fonte de sangramento) implica um risco de mortalidade muito maior do que a ressecção segmentar direcionada. Portanto, os estudos devem ser tão rápidos quanto possível para que a intervenção cirúrgica extensa possa ser evitada.

O sangramento gastrointestinal agudo ou crônico com hemorróidas internas na maioria dos casos pára espontaneamente. Pacientes com sangramento instável precisam de uma anoscopia com ligadura dos nós com anéis de látex, terapia de injeção, coagulação ou hemorroidectomia.