Regurgitação mitral

Regurgitação mitral - insuficiência da válvula mitral, levando ao surgimento de fluxo do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo durante a sístole. Os sintomas da regurgitação mitral são palpitações, falta de ar e ruído holossistólico no ápice do coração. O diagnóstico de regurgitação mitral é estabelecido pelo exame físico e pela ecocardiografia. Pacientes com regurgitação mitral moderada e assintomática devem ser monitorados, mas a regurgitação mitral progressiva ou sintomática é uma indicação para a restauração ou substituição da valva mitral.

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Causas regurgitação mitral

Causas comuns incluem prolapso da válvula mitral, disfunção isquêmica dos músculos papilares, febre reumática e expansão do anel valvar mitral, secundária à disfunção sistólica e expansão do ventrículo esquerdo.

A regurgitação mitral pode ser aguda ou crônica. Causas da regurgitação mitral aguda incluem disfunção isquêmica dos músculos papilares ou sua ruptura; endocardite infecciosa, febre reumática aguda; rupturas espontâneas, traumáticas ou isquêmicas ou rupturas das cúspides da válvula mitral ou aparelho subvalvar; expansão aguda do ventrículo esquerdo devido a miocardite ou isquemia e falha mecânica da prótese valvar mitral.

Causas comuns de regurgitação mitral crônica são idênticas às causas de regurgitação mitral aguda, e incluem também prolapso da válvula mitral (MVP), expansão do anel valvar mitral e disfunção não isquêmica dos músculos papilares (por exemplo, devido à dilatação do ventrículo esquerdo). Causas raras de regurgitação mitral crônica incluem mixoma atrial, defeito endocárdico congênito com cisão do folheto anterior da válvula, LES, acromegalia e calcificação do anel mitral (principalmente em mulheres idosas).

Em recém-nascidos, as causas mais prováveis de regurgitação mitral são disfunção do músculo papilar, fibroelastose endocárdica, miocardite aguda, válvula mitral dividida com defeito na base endocárdica (ou sem) e degeneração mixomatosa da valva mitral. Regurgitação mitral pode ser combinada com estenose mitral, se os folhetos espessos da válvula não se fecharem.

A regurgitação mitral aguda pode causar edema agudo de pulmão e insuficiência de ambos os ventrículos com choque cardiogênico, parada respiratória ou morte súbita cardíaca. As complicações da regurgitação mitral crônica incluem a expansão gradual do átrio esquerdo (LP); dilatação e hipertrofia ventricular esquerda, que compensam inicialmente o fluxo de regurgitação (mantendo o volume sistólico), mas ocorre, por fim, descompensação (diminuição do volume sistólico); fibrilação atrial (IA) com tromboembolismo e endocardite infecciosa.

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Sintomas regurgitação mitral

A regurgitação mitral aguda causa os mesmos sintomas que a insuficiência cardíaca aguda e o choque cardiogênico. A maioria dos pacientes com regurgitação mitral crônica não apresenta sintomas no início, e as manifestações clínicas aparecem gradualmente, à medida que o átrio esquerdo aumenta, a pressão pulmonar aumenta e ocorre o remodelamento ventricular esquerdo. Os sintomas incluem falta de ar, fadiga (devido à insuficiência cardíaca) e palpitações (muitas vezes devido à fibrilação atrial). Às vezes, os pacientes desenvolvem endocardite (febre, perda de peso corporal, embolia).

Os sintomas aparecem quando a regurgitação mitral se torna moderada ou grave. Ao exame e à palpação, uma intensa pulsação na área de projeção do ápice do coração e movimentos pronunciados da área paraesternal esquerda podem ser detectados devido a um átrio esquerdo aumentado. As contrações do ventrículo esquerdo, que são reforçadas, aumentadas e deslocadas para baixo e para a esquerda, indicam hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo. Um aumento pré-cardeal difuso nos tecidos do tórax ocorre na regurgitação mitral grave devido a um aumento do átrio esquerdo, que provoca um deslocamento anterior do coração. Ruído de regurgitação (ou tremor) pode ser sentido em casos graves.

Durante a auscultação, o tônus cardíaco (S1) pode estar enfraquecido ou ausente se os folhetos valvares estiverem rígidos (por exemplo, com estenose mitral combinada e regurgitação mitral contra o fundo da doença cardíaca reumática), mas geralmente é, se as válvulas forem moles. O tônus cardíaco II (S2) pode ser dividido se a hipertensão arterial pulmonar grave não tiver se desenvolvido. O III tônus cardíaco (S3), cujo volume no ápice é proporcional ao grau de regurgitação mitral, reflete uma pronunciada dilatação do ventrículo esquerdo. Um coração IV (S4) é característico de uma recente ruptura de corda, quando o ventrículo esquerdo não teve tempo suficiente para a dilatação.

O principal sinal de regurgitação mitral é o ruído holossistólico (pansistólico), que é melhor ouvido no ápice do coração através de um estetoscópio com um diafragma, quando o paciente fica do lado esquerdo. Com regurgitação mitral moderada, o sopro sistólico tem uma frequência alta ou caráter de sopro, mas à medida que o fluxo aumenta, torna-se baixa ou média frequência. O ruído começa com S1 sob condições que causam falhas durante toda a sístole (por exemplo, destruição), mas geralmente começa após S (por exemplo, quando a expansão da câmara para a sístole distorce o aparelho valvar, e também quando a isquemia ou fibrose miocárdica muda a dinâmica). Se o ruído começar depois de S2, ele continuará sempre em S3. O ruído é transportado para a axila esquerda; intensidade pode permanecer a mesma ou mudar. Se a intensidade muda, o ruído tende a aumentar em volume em direção a S2. O ruído da regurgitação mitral aumenta com um aperto de mão ou agachamento, porque a resistência vascular periférica aumenta, aumentando a regurgitação no átrio esquerdo. A intensidade do ruído diminui quando o paciente está em pé ou durante a manobra de Valsalva. Um sopro diastólico curto, indefinido, em média, decorrente de abundante fluxo diastólico mitral, pode imediatamente seguir S2 ou parecer ser sua continuação.

O barulho da regurgitação mitralny pode confundir-se com a regurgitação de um tricuspídeo, mas no último o barulho aumenta durante a inalação.

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Complicações e consequências

As complicações incluem insuficiência cardíaca progressiva, arritmias e endocardite.

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Diagnósticos regurgitação mitral

Um diagnóstico preliminar é feito clinicamente e confirmado pela ecocardiografia. A ecocardiografia com Doppler é usada para detectar o fluxo de regurgitação e avaliar sua gravidade. A ecocardiografia bidimensional é utilizada para identificar as causas da regurgitação mitral e a detecção da hipertensão arterial pulmonar.

Se houver suspeita de endocardite ou trombo valvar, a ecocardiografia transesofágica (ETE) pode fornecer uma visualização mais detalhada da valva mitral e do átrio esquerdo. Além disso, a ETE é prescrita nos casos em que a plastia da valva mitral é planejada em vez de substituí-la, uma vez que o estudo confirma a ausência de fibrose e calcificação severas.

Inicialmente, o ECG e a radiografia de tórax são geralmente realizados. Um ECG pode revelar dilatação do átrio esquerdo e hipertrofia ventricular esquerda com ou sem isquemia. Um ritmo sinusal geralmente está presente se a regurgitação mitral for aguda, uma vez que não houve tempo para alongamento e remodelamento atrial.

A radiografia de tórax na regurgitação mitral aguda pode demonstrar edema pulmonar. Alterações na sombra do coração não são detectadas se não houver patologia crônica concomitante. A radiografia de tórax na regurgitação mitral crônica pode mostrar aumento do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo. Congestão vascular e edema pulmonar também são possíveis com insuficiência cardíaca. A congestão vascular nos pulmões é limitada ao lobo superior direito de aproximadamente 10% dos pacientes. Provavelmente, essa opção está associada à expansão do lobo superior direito e das veias pulmonares centrais devido à regurgitação seletiva nessas veias.

Antes da cirurgia, é realizado o cateterismo cardíaco, principalmente para detectar doença arterial coronariana. Uma pronunciada onda sistólica atrial é detectada ao se determinar a pressão da oclusão da artéria pulmonar (pressão de oclusão nos capilares pulmonares) durante a sístole ventricular. A ventriculografia pode ser usada para quantificar a regurgitação mitral.

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Tratamento regurgitação mitral

A regurgitação mitral aguda é uma indicação de reparo ou substituição valvar mitral de emergência. Pacientes com ruptura do músculo papilar isquêmico também podem necessitar de revascularização coronariana. Antes de realizar um procedimento cirúrgico, pode-se administrar nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina para reduzir a pós-carga, melhorando assim o volume sistólico e reduzindo o volume ventricular e a gravidade da regurgitação.

O tratamento radical da regurgitação mitral crônica é plastia ou valva mitral protética, mas em pacientes com regurgitação mitral crônica assintomática ou moderada e a ausência de hipertensão arterial pulmonar ou MA pode ser limitada ao monitoramento periódico.

Atualmente, o tempo ideal para a cirurgia não é determinado, mas realizar uma operação antes do desenvolvimento da descompensação ventricular (diâmetro diastólico final determinado durante a ecocardiografia> 7 cm, diâmetro sistólico final> 4,5 cm, fração de ejeção <60%) melhora os resultados e reduz a probabilidade deterioração das funções do ventrículo esquerdo. Após o desenvolvimento da descompensação, o funcionamento do ventrículo depende da diminuição da pós-carga com regurgitação mitral e, em aproximadamente 50% dos pacientes com descompensação, a troca valvar leva a uma diminuição perceptível da fração de ejeção. Em pacientes com regurgitação mitral moderada e coronariopatia significativamente grave, a mortalidade perioperatória é de 1,5% com derivação aorto-coronária isolada e 25% com troca valvar simultânea. Se houver uma possibilidade técnica, é preferível plastificar a válvula em vez de próteses; a mortalidade perioperatória é de 2-4% (em comparação com 5-10% para próteses), e o prognóstico a longo prazo é muito bom (80-94% de sobrevivência para 5-10 anos em comparação com 40-60% para próteses).

A profilaxia antibiótica é indicada antes de procedimentos que podem causar bacteremia. No caso de regurgitação mitral reumática, que é moderadamente grave, as preparações de penicilina são recomendadas continuamente até atingir aproximadamente 30 anos de idade para a prevenção da febre reumática aguda recorrente. Na maioria dos países ocidentais, o reumatismo é extremamente raro após 30 anos, o que limita a duração da prevenção necessária. Uma vez que a antibioticoterapia de longa duração pode levar ao desenvolvimento da resistência de microrganismos que podem causar endocardite, os pacientes que estão constantemente recebendo medicamentos de penicilina também podem receber outros antibióticos para prevenir a endocardite.

Para prevenir o tromboembolismo, os anticoagulantes são usados em pacientes com insuficiência cardíaca ou MA. Embora a regurgitação mitral grave tenda a separar os trombos atriais e, em certa medida, previna a trombose, a maioria dos cardiologistas recomenda o uso de anticoagulantes.

Previsão

O prognóstico depende das funções do ventrículo esquerdo, da gravidade e duração da regurgitação mitral e da gravidade e causa da regurgitação mitral. Assim que a regurgitação mitral se torna pronunciada, a cada ano, cerca de 10% dos pacientes desenvolvem manifestações clínicas de regurgitação mitral. Aproximadamente 10% dos pacientes com regurgitação mitral crônica causada pelo prolapso da valva mitral necessitam de intervenção cirúrgica.

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