Regurgitação mitral

A regurgitação mitral é um vazamento da válvula mitral que resulta em fluxo do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo durante a sístole. Os sintomas da regurgitação mitral incluem palpitações, dispneia e sopro holossistólico no ápice. O diagnóstico de regurgitação mitral é feito por exame físico e ecocardiografia. Pacientes com regurgitação mitral leve e assintomática devem ser monitorados, mas a regurgitação mitral progressiva ou sintomática é uma indicação para reparo ou substituição da valva mitral.

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Causas regurgitação mitral

As causas comuns incluem prolapso da válvula mitral, disfunção isquêmica do músculo papilar, febre reumática e dilatação do anel da válvula mitral secundária à disfunção sistólica e dilatação do ventrículo esquerdo.

A regurgitação mitral pode ser aguda ou crônica. As causas da regurgitação mitral aguda incluem disfunção ou ruptura isquêmica do músculo papilar; endocardite infecciosa; febre reumática aguda; ruptura ou avulsão espontânea, traumática ou isquêmica dos folhetos da valva mitral ou do aparelho subvalvar; dilatação aguda do ventrículo esquerdo devido a miocardite ou isquemia; e falha mecânica de uma prótese valvar mitral.

As causas comuns de regurgitação mitral crônica são semelhantes às da regurgitação mitral aguda e também incluem prolapso da válvula mitral (PVM), dilatação do anel mitral e disfunção não isquêmica do músculo papilar (p. ex., devido à dilatação do ventrículo esquerdo). Causas raras de regurgitação mitral crônica incluem mixoma atrial, defeito endocárdico congênito com fenda do folheto anterior, LES, acromegalia e calcificação do anel mitral (principalmente em mulheres idosas).

Em neonatos, as causas mais comuns de regurgitação mitral são disfunção do músculo papilar, fibroelastose endocárdica, miocardite aguda, fenda valvar mitral com ou sem defeito da base endocárdica e degeneração mixomatosa da valva mitral. A regurgitação mitral pode estar associada à estenose mitral se os folhetos valvares espessados não se fecharem.

A regurgitação mitral aguda pode causar edema pulmonar agudo e insuficiência biventricular com choque cardiogênico, parada respiratória ou morte súbita cardíaca. As complicações da regurgitação mitral crônica incluem aumento gradual do átrio esquerdo (AE); dilatação e hipertrofia ventricular esquerda que inicialmente compensa o fluxo regurgitante (preservando o volume sistólico), mas eventualmente descompensa (diminuindo o volume sistólico); fibrilação atrial (FA) com tromboembolismo; e endocardite infecciosa.

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Sintomas regurgitação mitral

A regurgitação mitral aguda causa sintomas semelhantes aos da insuficiência cardíaca aguda e do choque cardiogênico. A maioria dos pacientes com regurgitação mitral crônica é inicialmente assintomática, e as manifestações clínicas se desenvolvem gradualmente à medida que o átrio esquerdo aumenta, as pressões pulmonares aumentam e o ventrículo esquerdo se remodela. Os sintomas incluem falta de ar, fadiga (devido à insuficiência cardíaca) e palpitações (frequentemente devido à fibrilação atrial). Ocasionalmente, os pacientes desenvolvem endocardite (febre, perda de peso, embolia).

Os sintomas aparecem quando a regurgitação mitral se torna moderada ou grave. A inspeção e a palpação podem revelar pulsação intensa na área da projeção do ápice do coração e movimentos pronunciados da área paraesternal esquerda devido ao aumento do átrio esquerdo. Contrações ventriculares esquerdas aumentadas, dilatadas e desviadas para baixo e para a esquerda indicam hipertrofia e dilatação ventricular esquerda. A elevação precordial difusa dos tecidos torácicos ocorre com regurgitação mitral grave devido ao aumento do átrio esquerdo, causando deslocamento anterior do coração. Um sopro regurgitante (ou frêmito) pode ser sentido em casos graves.

À ausculta, a primeira bulha cardíaca (B1) pode estar enfraquecida ou ausente se as cúspides valvares estiverem rígidas (por exemplo, na estenose mitral combinada com regurgitação mitral devido à cardiopatia reumática), mas geralmente está presente se as cúspides estiverem amolecidas. A segunda bulha cardíaca (B2) pode estar desdobrada, a menos que haja hipertensão arterial pulmonar grave. A terceira bulha cardíaca (B3), cuja intensidade no ápice é proporcional ao grau de regurgitação mitral, reflete dilatação pronunciada do ventrículo esquerdo. A quarta bulha cardíaca (B4) é característica de uma ruptura recente das cordas, quando o ventrículo esquerdo não teve tempo suficiente para dilatar.

O sinal cardinal da regurgitação mitral é um sopro holossistólico (pansistólico), melhor auscultado no ápice do coração com o estetoscópio e o diafragma, com o paciente deitado sobre o lado esquerdo. Na regurgitação mitral moderada, o sopro sistólico é agudo ou de sopro, mas à medida que o fluxo aumenta, torna-se grave ou médio. O sopro inicia-se em B1 sob condições que causam incompetência dos folhetos ao longo da sístole (p. ex., destruição), mas frequentemente inicia-se após B2 (p. ex., quando a dilatação das câmaras durante a sístole distorce o aparelho valvar, ou quando a isquemia ou fibrose miocárdica altera a dinâmica). Se o sopro inicia-se após B2, prossegue sempre até B3. O sopro irradia-se anteriormente à axila esquerda; a intensidade pode permanecer a mesma ou variar. Se a intensidade variar, o sopro tende a aumentar de volume em direção a B2. O sopro de regurgitação mitral aumenta com aperto de mão ou agachamento, pois a resistência vascular aumenta, aumentando a regurgitação para o átrio esquerdo. O sopro diminui de intensidade quando o paciente se levanta ou realiza a manobra de Valsalva. Um sopro mesodiastólico curto e vago, devido ao fluxo diastólico mitral abundante, pode seguir imediatamente a B2 ou parecer ser contínuo a ela.

O sopro da regurgitação mitral pode ser confundido com a regurgitação tricúspide, mas nesta última o sopro aumenta com a inspiração.

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Complicações e consequências

As complicações incluem insuficiência cardíaca progressiva, arritmias e endocardite.

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Diagnósticos regurgitação mitral

O diagnóstico preliminar é feito clinicamente e confirmado pela ecocardiografia. A ecocardiografia Doppler é utilizada para detectar o fluxo regurgitante e avaliar sua gravidade. A ecocardiografia bidimensional é utilizada para identificar a causa da regurgitação mitral e detectar hipertensão arterial pulmonar.

Se houver suspeita de endocardite ou trombos valvares, a ecocardiografia transesofágica (ETE) pode fornecer uma visualização mais detalhada da valva mitral e do átrio esquerdo. A ETE também é indicada quando se planeja o reparo da valva mitral em vez da substituição, pois pode confirmar a ausência de fibrose e calcificação graves.

Inicialmente, geralmente são obtidos um ECG e uma radiografia de tórax. O ECG pode mostrar aumento do átrio esquerdo e hipertrofia ventricular esquerda com ou sem isquemia. O ritmo sinusal geralmente está presente se a regurgitação mitral for aguda, pois não houve tempo para o estiramento e a remodelação atrial.

A radiografia de tórax na regurgitação mitral aguda pode demonstrar edema pulmonar. Alterações na sombra cardíaca não são detectadas, a menos que haja patologia crônica concomitante. A radiografia de tórax na regurgitação mitral crônica pode mostrar aumento do átrio e ventrículo esquerdos. Congestão vascular e edema pulmonar também são possíveis na insuficiência cardíaca. A congestão vascular nos pulmões limita-se ao lobo superior direito em aproximadamente 10% dos pacientes. Essa variante provavelmente está associada à dilatação do lobo superior direito e das veias pulmonares centrais devido à regurgitação seletiva nessas veias.

O cateterismo cardíaco é realizado antes da cirurgia, principalmente para detectar doença arterial coronariana. Uma onda sistólica atrial proeminente é detectada pela medição da pressão de oclusão da artéria pulmonar (pressão capilar pulmonar) durante a sístole ventricular. A ventriculografia pode ser usada para quantificar a regurgitação mitral.

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Tratamento regurgitação mitral

A regurgitação mitral aguda é uma indicação para reparo ou substituição emergencial da valva mitral. Pacientes com ruptura isquêmica do músculo papilar também podem necessitar de revascularização coronária. Nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir a pós-carga, melhorando assim o volume sistólico e reduzindo o volume ventricular e a regurgitação.

O tratamento radical da regurgitação mitral crônica é a cirurgia plástica ou a substituição da válvula mitral, mas em pacientes com regurgitação mitral crônica assintomática ou moderada e ausência de hipertensão arterial pulmonar ou FA, o monitoramento periódico pode ser suficiente.

O momento ideal para intervenção cirúrgica não foi definido, mas realizar a cirurgia antes da descompensação ventricular (diâmetro diastólico final ecocardiográfico > 7 cm, diâmetro sistólico final > 4,5 cm, fração de ejeção < 60%) melhora os resultados e reduz a probabilidade de deterioração da função ventricular esquerda. Após a descompensação, a função ventricular depende da redução da pós-carga da regurgitação mitral e, em aproximadamente 50% dos pacientes com descompensação, a substituição valvar resulta em uma diminuição acentuada da fração de ejeção. Em pacientes com regurgitação mitral moderada e doença arterial coronariana significativa, a mortalidade perioperatória é de 1,5% com enxerto de revascularização do miocárdio isolado e 25% com substituição valvar simultânea. Se tecnicamente viável, o reparo valvar é preferível à substituição; A mortalidade perioperatória é de 2-4% (comparada a 5-10% com próteses), e o prognóstico a longo prazo é muito bom (sobrevivência de 80-94% por 5-10 anos, comparado a 40-60% com próteses).

A profilaxia antibiótica é indicada antes de procedimentos que possam causar bacteremia. Na regurgitação mitral reumática, que é moderadamente grave, recomenda-se o uso contínuo de penicilina até aproximadamente os 30 anos de idade para prevenir a recorrência da febre reumática aguda. Na maioria dos países ocidentais, a febre reumática é extremamente rara após os 30 anos, limitando a duração da profilaxia necessária. Como a antibioticoterapia prolongada pode resultar no desenvolvimento de resistência em organismos que podem causar endocardite, pacientes em uso crônico de penicilina podem receber outros antibióticos para prevenir a endocardite.

Anticoagulantes são usados para prevenir tromboembolismo em pacientes com insuficiência cardíaca ou FA. Embora a regurgitação mitral grave tenda a separar os trombos atriais e, assim, prevenir a trombose até certo ponto, a maioria dos cardiologistas recomenda o uso de anticoagulantes.

Previsão

O prognóstico depende da função ventricular esquerda, da gravidade e duração da regurgitação mitral, bem como da gravidade e causa da regurgitação mitral. Uma vez que a regurgitação mitral se torna grave, aproximadamente 10% dos pacientes desenvolvem manifestações clínicas de regurgitação mitral a cada ano subsequente. Aproximadamente 10% dos pacientes com regurgitação mitral crônica devido a prolapso da valva mitral necessitam de intervenção cirúrgica.

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