Proteinúria

Proteinúria é a excreção de proteínas na urina que excede os valores normais (30-50 mg/dia), geralmente um sinal de dano renal.

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Causas proteinúria

Na presença de leucocitúria pronunciada e especialmente hematúria, uma reação qualitativa positiva para proteína na urina é devida à degradação de elementos celulares durante a retenção prolongada de urina; nessa situação, a proteinúria superior a 0,3 g/dia é considerada patológica.

Os testes de proteína de precipitação dão resultados falso-positivos na presença de agentes de contraste contendo iodo, grandes quantidades de antibióticos (penicilinas ou cefalosporinas) e metabólitos de sulfonamida na urina.

Nos estágios iniciais do desenvolvimento da maioria das nefropatias, proteínas plasmáticas de baixo peso molecular (albumina, ceruloplasmina, transferrina, etc.) penetram predominantemente na urina. No entanto, é possível detectar proteínas de alto peso molecular (alfa2-macroglobulina, γ-globulina), que são mais típicas de lesão renal grave com proteinúria "grande".

A proteinúria seletiva inclui proteínas com baixo peso molecular, não superior a 65.000 kDa, principalmente albumina. A proteinúria não seletiva é caracterizada por um aumento na depuração de proteínas de médio e alto peso molecular: a _α2 -macroglobulina, as beta-lipoproteínas e a γ-globulina predominam na composição das proteínas urinárias. Além das proteínas plasmáticas, proteínas de origem renal são determinadas na urina - a uroproteína de Tamm-Horsfall, secretada pelo epitélio dos túbulos contorcidos.

A proteinúria glomerular é causada pelo aumento da filtração de proteínas plasmáticas pelos capilares glomerulares. Isso depende do estado estrutural e funcional da parede capilar glomerular, das propriedades das moléculas de proteína, da pressão e da velocidade do fluxo sanguíneo, que determinam o LSC. A proteinúria glomerular é um sinal obrigatório da maioria das doenças renais.

A parede dos capilares glomerulares é composta por células endoteliais (com aberturas arredondadas entre elas), uma membrana basal de três camadas – um gel hidratado – e células epiteliais (podócitos) com um plexo de processos pedunculados. Devido à sua estrutura complexa, a parede capilar glomerular pode "peneirar" moléculas de plasma dos capilares para o espaço da cápsula glomerular, e essa função da "peneira molecular" depende em grande parte da pressão e da velocidade do fluxo sanguíneo nos capilares.

Em condições patológicas, o tamanho dos "poros" aumenta, e os depósitos de imunocomplexos causam alterações locais na parede capilar, aumentando sua permeabilidade a macromoléculas. Além do tamanho dos "poros" glomerulares, fatores eletrostáticos também são importantes. A membrana basal glomerular é carregada negativamente; os processos pedunculados dos podócitos também possuem carga negativa. Em condições normais, a carga negativa do filtro glomerular repele ânions – moléculas com carga negativa (incluindo moléculas de albumina). A mudança na carga promove a filtração da albumina. Supõe-se que a fusão dos processos pedunculados seja um equivalente morfológico de uma mudança na carga.

A proteinúria tubular é causada pela incapacidade dos túbulos proximais de reabsorver proteínas plasmáticas de baixo peso molecular filtradas em glomérulos normais. A proteinúria raramente excede 2 g/dia; as proteínas excretadas são representadas pela albumina, bem como por frações com peso molecular ainda menor (lisozima, beta ₂ -microglobulina, ribonuclease, cadeias leves livres de imunoglobulinas), que estão ausentes em indivíduos saudáveis, e na proteinúria glomerular devido à reabsorção de 100% pelo epitélio dos túbulos contorcidos. Uma característica da proteinúria tubular é a predominância da beta ₂ -microglobulina sobre a albumina, bem como a ausência de proteínas de alto peso molecular. A proteinúria tubular é observada em casos de dano aos túbulos renais e ao interstício: nefrite túbulo-intersticial, pielonefrite, rim potássio-pênico, necrose tubular aguda, rejeição crônica de transplante renal. A proteinúria tubular também é característica de muitas tubulopatias congênitas e adquiridas, em particular da síndrome de Fanconi.

A proteinúria por "transbordamento" se desenvolve com o aumento da concentração de proteínas de baixo peso molecular (cadeias leves de imunoglobulina, hemoglobina, mioglobina) no plasma sanguíneo. Nesse caso, essas proteínas são filtradas pelos glomérulos inalterados em quantidades que excedem a capacidade de reabsorção dos túbulos. Esse é o mecanismo da proteinúria no mieloma múltiplo (proteinúria de Bence-Jones) e em outras discrasias de células plasmáticas, bem como na mioglobinúria.

Distingue-se a chamada proteinúria funcional. Os mecanismos de desenvolvimento e a significância clínica da maioria das suas variantes são desconhecidos.

• A proteinúria ortostática ocorre durante a permanência prolongada em pé ou caminhando ("proteinúria em marcha") e desaparece rapidamente na posição horizontal. A quantidade de proteína excretada na urina não excede 1 g/dia. A proteinúria ortostática é glomerular e não seletiva e, de acordo com estudos prospectivos de longo prazo, é sempre benigna. Quando isolada, não há outros sinais de lesão renal (alterações no sedimento urinário, aumento da pressão arterial). É mais frequentemente observada na adolescência (13 a 20 anos) e desaparece em metade das pessoas de 5 a 10 anos após o seu início. Caracteristicamente, não há proteína nos exames de urina realizados imediatamente após o paciente estar na posição horizontal (inclusive pela manhã, antes de sair da cama).
• A proteinúria tensional, encontrada após esforço físico intenso em pelo menos 20% dos indivíduos saudáveis, incluindo atletas, aparentemente também é benigna. De acordo com o mecanismo de sua ocorrência, é considerada tubular, causada pela redistribuição do fluxo sanguíneo intrarrenal e isquemia relativa dos túbulos proximais.
• Em caso de febre com temperatura corporal de 39-41 °C, especialmente em crianças, idosos e pessoas senis, detecta-se a chamada proteinúria febril. É glomerular e os mecanismos de seu desenvolvimento são desconhecidos. A ocorrência de proteinúria em um paciente com febre às vezes indica a adição de lesão renal; isso é evidenciado por alterações simultâneas no sedimento urinário (leucocitúria, hematúria), valores elevados, especialmente nefróticos, de excreção de proteínas na urina, bem como hipertensão arterial.

Proteinúria superior a 3 g/dia é um sinal importante da síndrome nefrótica.

Proteinúria e progressão da nefropatia crônica

A importância da proteinúria como marcador da progressão do dano renal é amplamente determinada pelos mecanismos de ação tóxica de componentes individuais do ultrafiltrado de proteínas nas células epiteliais dos túbulos proximais e outras estruturas do tubulointerstício renal.

Componentes do ultrafiltrado de proteínas que apresentam efeitos nefrotóxicos

Proteína	Mecanismo de ação
Albume	Aumento da expressão de quimiocinas pró-inflamatórias (proteína quimiotática de monócitos tipo 1, RANTES*) Efeito tóxico nas células epiteliais tubulares proximais (sobrecarga e ruptura dos lisossomos com liberação de enzimas citotóxicas) Indução da síntese de moléculas vasoconstritoras, agravando a hipóxia das estruturas tubulointersticiais Ativação da apoptose de células epiteliais tubulares proximais
Transferrina	Indução da síntese de componentes do complemento por células epiteliais tubulares proximais Aumento da expressão de quimiocinas pró-inflamatórias Formação de radicais reativos de oxigênio
Componentes complementares	Formação de MAC** citotóxico (C5b-C9)

• * RANTES (Regulado após ativação, expresso e secretado por linfócitos T normais) - substância ativada expressa e secretada por linfócitos T normais.
• **MAC - complexo de ataque à membrana.

Muitos mesangiócitos e células musculares lisas vasculares sofrem alterações semelhantes, significando a aquisição das principais propriedades de um macrófago. Monócitos do sangue migram ativamente para o túbulo-interstício renal, também se transformando em macrófagos. Proteínas plasmáticas induzem processos de inflamação e fibrose túbulo-intersticial, denominado remodelamento proteinúrico do túbulo-interstício.

A gravidade da remodelação proteinúrica do túbulo-interstício é um dos principais fatores que determinam a taxa de progressão da insuficiência renal na nefropatia crônica. A dependência do aumento da concentração de creatinina sérica na magnitude da proteinúria e na prevalência de fibrose túbulo-intersticial tem sido repetidamente demonstrada em diversas formas de glomerulonefrite crônica e amiloidose renal.

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Sintomas proteinúria

A proteinúria geralmente é um sinal de doença renal. A proteinúria alta ("grande") também é considerada um marcador da gravidade e da atividade da lesão renal.

Formulários

Com base no conteúdo de certas proteínas no plasma e na urina, os seguintes tipos de proteinúria são convencionalmente distinguidos:

• seletivo;
• não seletivo.

Por localização:

• glomerular;
• canalicular.

Por etiologia:

• proteinúria de "transbordamento";
• proteinúria funcional:
  • ortostático;
  • idiopática;
  • proteinúria tensional;
  • proteinúria febril.

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Diagnósticos proteinúria

Diagnóstico laboratorial da proteinúria

Ao determinar quantitativamente a taxa de excreção urinária de proteína em uma faixa de valores não superior a 1 g/dia, o método do pirogalol tem vantagens em sensibilidade sobre o método sulfossalicílico mais comum.

Os tipos de proteinúria são diferenciados pela determinação de frações individuais de proteína na urina usando métodos bioquímicos e imuno-histoquímicos.

A proteinúria ortostática é confirmada pelos resultados de um teste especial: a urina é coletada pela manhã, antes de sair da cama, e depois de permanecer em posição vertical (de preferência após caminhar com hiperlordose) por 1 a 2 horas. Um aumento na excreção de proteínas na urina apenas na segunda porção confirma a proteinúria ortostática.

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Diagnóstico diferencial

A excreção de proteínas na urina atinge valores significativos (mais de 3 g/dia) na glomerulonefrite crônica e, menos comumente, aguda, glomerulonefrite em doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, púrpura de Henoch-Schonlein), lesão renal na endocardite infecciosa subaguda e paraproteinemia (mieloma múltiplo, crioglobulinemia mista), trombose da veia renal e também na nefropatia diabética.

Proteinúria moderada, incluindo “traços” (menos de 1 g/dia), é encontrada não apenas em pacientes com glomerulonefrite crônica, doença de Bright ou no contexto de doenças sistêmicas, mas também em nefropatias vasculares, incluindo danos renais na hipertensão arterial essencial, poliarterite nodular e estenose aterosclerótica das artérias renais (doença renal isquêmica).

Importantes são as alterações no sedimento urinário e na função renal que acompanham a proteinúria. Na maioria das nefropatias crônicas, a proteinúria geralmente está associada à eritrocitúria. A proteinúria isolada, frequentemente nefrótica, é característica da trombose da veia renal e, especialmente, da amiloidose renal. A preservação de excreção significativa de proteínas na urina com deterioração persistente ou rapidamente crescente da função renal é característica da amiloidose renal, bem como da nefropatia diabética.

A presença de microalbuminúria em pacientes com diabetes mellitus tipos 1 e 2 com hipertensão arterial essencial indica de forma confiável o desenvolvimento de lesão renal.

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Tratamento proteinúria

O tratamento da proteinúria é baseado na gravidade do efeito nefroprotetor da maioria dos medicamentos (inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, estatinas, bloqueadores dos canais de cálcio), que se deve ao seu efeito antiproteinúrico.

O impacto na remodelação proteinúrica do túbulo-interstício é uma das formas mais eficazes de retardar a progressão da insuficiência renal crônica (“Estratégia nefroprotetora”).

Previsão

A dinâmica da excreção de proteínas na urina é importante na prescrição de terapia patogênica. Uma diminuição relativamente rápida da proteinúria é considerada um sinal prognóstico favorável.

O diagnóstico e o tratamento oportunos da proteinúria, na maioria dos casos, nos permitem prevenir ou pelo menos reduzir a taxa de progressão da maioria das nefropatias crônicas.

A microalbuminúria é considerada um marcador de disfunção endotelial generalizada, o que indica uma deterioração significativa não apenas no prognóstico renal, mas também um risco aumentado de complicações cardiovasculares, inclusive em indivíduos que não sofrem de distúrbios do metabolismo de carboidratos (ver " Exame clínico da urina ").

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