Biópsia do rim

A biópsia é um estudo morfológico do tecido ao longo da vida.

A biópsia renal é usada para diagnosticar doenças renais e determinar táticas de tratamento. A biópsia renal diagnóstica é utilizada após esgotarem-se as possibilidades de outros métodos instrumentais menos invasivos, incluindo biópsia da mucosa retal, nasofaringe, pele e linfonodo.

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Indicações para biópsia renal

É necessário esclarecer as causas da proteinúria orgânica maciça, principalmente síndrome nefrótica, hematúria renal, hipertensão, tubulopatia. A biópsia permite diferenciar entre nefrite primária (Bright) e nefropatia no contexto de doenças sistêmicas e metabólicas, vasculite, amiloidose, para estabelecer o tipo de amiloide, o que é importante em conexão com a terapia diferenciada de amiloidose primária e secundária. Em caso de dano renal (microhematúria, nefrótica, síndrome nefrítica aguda ), que se juntou nos primeiros anos da doença diabetes mellitus não dependente de insulina, como regra, é necessário realizar uma biópsia renal. O prognóstico da hipertensão, persistindo após nefropatia grave da gravidez, depende em grande parte da variante morfológica da nefropatia: endoteliose, glomeruloesclerose segmentar focal, esclerose das artérias interlobulares.

A biópsia renal é indicada na insuficiência renal aguda de etiologia incerta. Ao mesmo tempo, altera radicalmente o diagnóstico e as táticas terapêuticas em mais da metade dos pacientes com insuficiência renal aguda, revelando glomerulonefrite rapidamente progressiva (14%) com necessidade de terapia imunossupressora, nefrite tubulointersticial aguda alérgica (11%) e vasculite necrosante (20%). De grande importância prática é a distinção entre nefrite tubulointersticial aguda induzida por medicamentos, com necessidade de terapia com glicocorticoides, e insuficiência renal aguda pré-renal induzida por medicamentos, necrose tubular e cortical aguda induzida por medicamentos e bloqueio intratubular.

A biópsia renal determina em grande parte a estratégia geral da terapia renal. Na doença renal isquêmica e outras hipertensões renovasculares, os resultados da biópsia renal permitem escolher as táticas de tratamento cirúrgico - angioplastia da artéria renal ou nefrectomia. A nefrobiópsia permite detectar contraindicações relativas ao transplante renal, é realizada em pacientes com insuficiência renal crônica em HD em preparação para o transplante renal. Muitas vezes, recorrem e danificam o transplante precocemente, glomerulonefrite crônica baseada em anticorpos, síndrome hemolítico-urêmica, glomeruloesclerose segmentar focal, glomerulonefrite mesangiocapilar. Na insuficiência hepatorrenal, o transplante de fígado é eficaz quando a biópsia renal confirma o diagnóstico de síndrome hepatorrenal ou necrose tubular aguda (NTA). Nos casos em que sinais de nefrite fibroplástica difusa são detectados no contexto de hepatite crônica ativa com replicação do VHB (VHC), um transplante de fígado e rim é necessário.

Indicações diagnósticas para biópsia renal

Doença	Indicações para biópsia renal
Nefropatia Insuficiência renal aguda Doenças de transplante renal	Proteinúria orgânica, síndrome nefrótica, hematúria glomerular, hipertensão renal de origem desconhecida, tubulopatia de origem desconhecida Etiologia obscura, com manifestação sistêmica, sintomas de glomerulonefrite e vasculite, anúria por mais de 3 semanas Cessação aguda e rápido declínio da função, aumento da proteinúria e hipertensão

A biópsia diagnóstica do transplante renal é amplamente utilizada, e as causas de sua disfunção são diversas. A crise de rejeição renal aguda é diferenciada da nefrotoxicidade aguda induzida por medicamentos, causada por inibidores da calcineurina, antibióticos, AINEs, síndrome linfoproliferativa pós-transplante, nefrite tubulointersticial aguda viral ( citomegalovírus ) e recidiva de glomerulonefrite no transplante. Em 30% dos casos, desenvolve-se uma variante subclínica da crise de rejeição aguda, diagnosticada principalmente por biópsia renal, enquanto a variante morfológica da crise (intersticial, vascular) determina em grande parte o prognóstico e as táticas de tratamento.

Uma biópsia renal para fins de escolha de uma terapia e monitoramento da eficácia do tratamento deve ser realizada nos primeiros 2 anos de glomerulonefrite crônica, com o uso obrigatório de métodos de análise por imunoluminescência e microscopia eletrônica. O estabelecimento da variante morfológica da glomerulonefrite crônica, com a avaliação da atividade do processo renal e da gravidade da transformação fibroplástica, permite a escolha do método ideal de terapia imunossupressora e a previsão de sua eficácia ("glomerulonefrite"). Biópsias repetidas para monitoramento da eficácia da terapia são realizadas em pacientes com glomerulonefrite crônica ativa (glomerulonefrite de progressão rápida) e em receptores de transplante renal; são realizadas de uma a quatro a seis vezes por ano, dependendo da gravidade do processo renal e das características da terapia. Com o tratamento eficaz da crise de rejeição, as alterações morfológicas positivas na biópsia antecipam-se vários dias ao desenvolvimento da dinâmica bioquímica.

Preparando-se para uma biópsia renal

Antes de realizar uma biópsia, é necessário:

• avaliar o estado do sistema de coagulação sanguínea (tempo de sangramento, contagem de plaquetas sanguíneas, coagulograma );
• determinar o tipo sanguíneo e o fator Rh;
• determinar a capacidade funcional total e individual dos rins, sua localização, mobilidade (urografia intravenosa).

A urofagia intravenosa é realizada com o paciente deitado e em pé.

Se houver contraindicações à urografia intravenosa, utiliza-se a renocintilografia dinâmica e a ecografia. A ultrassonografia permite determinar a profundidade dos rins e diagnosticar contraindicações à nefrobiópsia, como doença policística, nefrocalcinose e cálculos renais radiotransparentes.

Antes da biópsia, a anemia (Ht acima de 35%) e a pressão arterial devem ser corrigidas. Em caso de hipertensão arterial grave no momento da biópsia e por 2 a 3 dias após a biópsia, utiliza-se hipotensão controlada por administração intravenosa de diazóxido, nitroprussiato de sódio ou trimetofano cansilato. Em pacientes em diálise, a biópsia renal deve ser realizada no mínimo 6 horas após a próxima sessão de HD; a próxima sessão de HD não pode ser realizada antes de 24 horas após a biópsia.

Técnica de biópsia renal

A biópsia renal é realizada por método fechado (punção percutânea) ou cirúrgico (biópsia aberta, semiaberta).

Desde o início da década de 80, a técnica de biópsia renal fechada tem sido utilizada sob o controle de ultrassonografia setorial em tempo real. Na biópsia renal de pacientes com excesso de peso, a tomografia computadorizada é mais eficaz do que o controle ultrassonográfico.

Se a correção completa da hipertensão, síndrome hemorrágica e hipocoagulação não puder ser alcançada, utiliza-se biópsia renal endoscópica transjugular ou biópsia renal aberta. O método de obtenção da biópsia depende da estrutura da agulha de punção. Além do método manual tradicional, agulhas de biópsia automáticas são cada vez mais utilizadas.

O monitoramento ultrassonográfico do rim perfurado é realizado imediatamente após a biópsia. Para evitar complicações, o paciente permanece em repouso absoluto com bolsa de gelo por 3 horas após a punção e em repouso absoluto pelos 2 dias seguintes. Medicamentos hemostáticos (bissulfito de menadiona sódica, cloreto de cálcio) e antibióticos (macrolídeos ou penicilinas semissintéticas) são prescritos.

Contraindicações para biópsia renal

As contraindicações absolutas à biópsia renal e os métodos de diagnóstico estão refletidos na tabela.

Contra-indicações relativas:

• hipertensão não controlada;
• insuficiência renal grave (creatinina sanguínea superior a 0,44 mmol/l);
• hipocoagulação;
• trombocitopenia;
• aterosclerose generalizada;
• nefrocalcinose grave;
• periarterite nodosa;
• nefropatia do mieloma;
• mobilidade patológica do rim;
• os dias que antecedem a menstruação nas mulheres.

Contraindicações absolutas à biópsia renal e métodos de seu diagnóstico

Contraindicações

Métodos de diagnóstico

O único rim funcional Hidronefrose, doença policística Tumor renal, tumor da pelve renal Aneurisma da artéria renal Trombose da veia renal Insuficiência cardíaca crônica Intolerância à novocaína Inadequação mental

Cromocistoscopia, cintilografia dinâmica, urografia intravenosa Ultrassom, urografia intravenosa, tomografia computadorizada Ultrassom, urografia intravenosa, tomografia computadorizada Dopplerografia ultrassonográfica, angiografia renal Dopplerografia ultrassonográfica, venografia renal Ecocardiografia (EchoCG), medição da pressão venosa central, velocidade do fluxo sanguíneo Histórico alérgico Consulta com um neuropsiquiatra

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Complicações da biópsia renal

A incidência de complicações graves após biópsia renal é de 3,6%, a incidência de nefrectomias é de 0,06% e a taxa de mortalidade chega a 0,1%.

• Em 20-30% dos casos, observa-se microhematúria, que persiste nos primeiros 2 dias após a biópsia.
• A macrohematúria é observada em 5 a 7% dos casos. Geralmente é de curta duração e assintomática. A macrohematúria de longa duração, geralmente causada por infarto renal, costuma ser acompanhada de cólica renal e tamponamento da bexiga com coágulos sanguíneos, o que requer cuidados urológicos.
• Sangramento maciço sob a cápsula renal ou no tecido paranefrítico, com formação de hematoma perirrenal, é caracterizado por dor intensa e constante na região lombar, diminuição da pressão arterial e dos níveis de hemoglobina no sangue. É possível a interrupção transitória da função renal, comprimida pelo hematoma. O hematoma é diagnosticado por ultrassonografia e tomografia computadorizada. A escolha do tratamento para hematoma perirrenal (cirúrgico ou terapia hemostática conservadora) é realizada em conjunto com um urologista.
• Complicações raras e extremamente graves da biópsia renal incluem:
  • infecção do hematoma com desenvolvimento de paranefrite purulenta pós-biópsia;
  • ruptura renal;
  • lesões em outros órgãos (fígado, baço, pâncreas);
  • danos aos grandes vasos (aorta, veia cava inferior).

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