Estudo dos rins

O exame (diagnóstico) dos rins é uma tarefa bastante complexa, visto que a maioria das chamadas doenças nefrológicas tem um curso latente por muito tempo, não se manifestam com sinais subjetivos (sensações desagradáveis e, principalmente, dor) que impliquem uma consulta médica e, portanto, são descobertas como que por acaso durante um exame médico por outro motivo: por exemplo, durante a gravidez ou com a detecção inicial de pressão alta, um simples exame de urina é muito importante para identificar uma doença renal latente. Muitos clínicos renomados deram atenção ao exame de um paciente com doença renal. Em primeiro lugar, é necessário mencionar R. Bright (1789-1858), cujo nome está intimamente associado ao desenvolvimento da nefrologia.

As descrições clínicas de várias manifestações de doença renal feitas por R. Bright há mais de 150 anos são muito vívidas: “Com o passar do tempo, a aparência saudável desaparece, a fraqueza ou a dor nas costas aumentam, dores de cabeça são adicionadas ao desconforto geral, frequentemente acompanhadas de vômitos: fadiga, letargia e depressão gradualmente tomam conta de seu espírito e corpo... Se a natureza da doença for suspeita, uma análise cuidadosa da urina é realizada, e a albumina é encontrada em quase todos os exames.”

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Questionando o paciente sobre a doença renal

O conhecimento dos princípios básicos do exame clínico dos rins é importante não apenas para um futuro nefrologista, mas também para um médico de qualquer outra especialidade, sem mencionar o clínico geral. Começa com o questionamento do paciente, principalmente com o estudo de suas queixas.

Reclamações

O estado de saúde de um paciente renal, apesar da doença preexistente, frequentemente permanece satisfatório por um longo período. Frequentemente, é necessário um questionamento ativo e direcionado, com esclarecimento de queixas e anamnese da doença.

Considerando que a lesão renal é frequentemente a principal causa de uma série de doenças gerais e sistêmicas ( gota, diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, etc.), os sinais destas últimas podem ser os principais no quadro da doença.

Muitas vezes, o paciente é incomodado por fraqueza generalizada, fadiga rápida e diminuição da capacidade de trabalho, que são notados em pacientes de qualquer idade, mais frequentemente durante o período de exacerbação da doença renal: geralmente durante o período de aumento do edema renal ou hipertensão arterial, ou seja, durante a intensificação da atividade do processo patológico. Queixas como náuseas, vômitos, diarreia e coceira na pele podem ser sinais de insuficiência renal já avançada (uremia), o estágio terminal da doença renal (de longa duração e latente), da qual o paciente não tinha conhecimento.

Várias queixas podem estar associadas a distúrbios da homeostase, cuja manutenção, como se sabe, depende em grande parte da atividade dos rins, o mais importante "árbitro" da homeostase. Assim, alguns sintomas estão associados a uma grande perda de albumina na urina e, com ela, de outras substâncias - oligoelementos, enzimas, etc. Por exemplo, a excreção de ferro leva ao desenvolvimento de anemia e queixas relacionadas, a perda de zinco causa uma diminuição das sensações gustativas, etc. Um sintoma comum a muitas doenças - febre - na doença renal, em alguns casos, desenvolve-se como resultado de uma infecção do trato urinário (febre com calafrios e suor abundante na pielonefrite ), mas frequentemente também como resultado de uma infecção geral, sepse (por exemplo, na endocardite infecciosa subaguda ), na qual frequentemente há danos renais. Às vezes, a febre não é infecciosa (imune), o que ocorre em diversas doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, etc.), cursando com nefropatia. Essas doenças sistêmicas são caracterizadas pelo envolvimento de articulações, pele e músculos, o que torna os sintomas do processo renal causados por elas mais diversos. Em doenças gerais comuns, como gota e diabetes mellitus, os sintomas clínicos do processo renal podem ser mascarados por sinais da doença geral: síndrome articular na gota, sede intensa no diabetes mellitus, etc.

Em alguns casos, o paciente pode apresentar sintomas diretamente relacionados à doença renal, mas que se manifestam de forma atípica: por exemplo, cegueira súbita devido à hipertensão renal grave, que o obriga a procurar ajuda de um oftalmologista, ou fraturas ósseas devido à natureza nefrogênica da osteopatia, que o levam a um hospital cirúrgico. Dor de cabeça, tontura, palpitações com dor no coração e falta de ar frequentemente ocorrem com a síndrome hipertensiva nefrogênica, erroneamente interpretada como um sinal de hipertensão, e não de doença renal.

Há uma série de queixas tradicionalmente associadas diretamente à lesão renal. Em primeiro lugar, trata-se de edemas, que frequentemente são um sinal de doenças de outros órgãos e sistemas: cardiovasculares (defeitos cardíacos descompensados, mas mais frequentemente insuficiência cardíaca congestiva em pacientes com doenças isquêmicas e hipertensivas, miocardiopatia), bem como endócrinas ( mixedema ), etc.

R. Bright foi o primeiro a relacionar a principal manifestação da doença renal – edema (hidropisia) – com a albuminúria pronunciada e obrigatória e com alterações anatômicas nos rins reveladas durante a autópsia. Ele escreveu: "Nunca autopsiei um cadáver grande com edema e urina coagulada, no qual não fosse encontrada patologia renal óbvia."

Nas doenças renais, o edema varia em gravidade, localização e persistência. Na maioria das vezes, é detectado no rosto, geralmente pela manhã. O edema grave causa uma série de sensações subjetivas desagradáveis e inconvenientes ao paciente renal - um defeito cosmético, a incapacidade de usar sapatos, dificuldade para caminhar devido ao inchaço do escroto, etc., e com anasarca (edema total), quando se observa inchaço generalizado do tecido adiposo subcutâneo, hidropisia das cavidades (hidrotórax, ascite, hidropericárdio ), surgem queixas adicionais mais graves, como falta de ar. Na maioria das vezes, o edema se desenvolve gradualmente, mas às vezes pode ocorrer agudamente, em poucas horas (nefrite aguda). O edema geralmente é combinado com uma diminuição na formação e excreção de urina (uma diminuição na diurese) - oligúria (diurese inferior a 500 ml / dia), anúria (diurese inferior a 200 ml / dia). De particular importância clínica é a anúria verdadeira - cessação do fluxo de urina para a bexiga, geralmente devido à cessação de sua formação, que resulta de dano renal agudo por fatores nefrotóxicos (vários envenenamentos, intoxicação grave) ou interrupção de seu suprimento sanguíneo (choque de várias etiologias, incluindo choque cardiogênico no infarto agudo do miocárdio), bem como inflamação aguda do parênquima renal (nefrite aguda). Na maioria das vezes, a anúria verdadeira é um sinal de insuficiência renal aguda. Deve-se ter em mente que uma diminuição acentuada da diurese pode ser consequência não apenas da anúria verdadeira, mas também estar associada à retenção aguda na bexiga de urina normalmente formada pelos rins ( retenção urinária aguda ), que ocorre mais frequentemente com adenoma ou câncer de próstata, paraproctite, doenças do sistema nervoso central, uso de narcóticos, atropina, bloqueadores ganglionares e outros medicamentos.

Aumento da diurese - poliúria (diurese acima de 2.000 ml/dia) pode estar associada a certas características nutricionais, regime de ingestão de líquidos e uso de diuréticos. No entanto, uma combinação de poliúria com noctúria (predominância da diurese noturna sobre a diurna) é frequentemente detectada em pacientes com doença renal crônica como um sinal de insuficiência renal crônica e pode permanecer como sua única manifestação por muito tempo.

A dor que frequentemente ocorre em um grande número de doenças de órgãos internos geralmente está ausente nas doenças renais mais comuns (principalmente nefrite crônica).

Dor bilateral na região lombar, geralmente de natureza incômoda, mas às vezes mais intensa, incomoda pacientes com nefrite aguda. Dor lombar aguda, frequentemente unilateral, é causada por infarto renal e pielonefrite aguda. Atenção especial é necessária para a chamada cólica renal - dor paroxística e intensa localizada em uma das metades da região lombar, irradiando-se para a região da virilha, ao longo do ureter, para a uretra, períneo e coxa. A dor é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos, aparecimento de sangue na urina (macrohematúria, mais frequentemente microhematúria) e ansiedade do paciente, que não consegue encontrar um lugar para si devido à dor.

Essas dores são aparentemente causadas por contrações espásticas da pelve renal, causadas por seu estiramento devido ao bloqueio do ureter por um cálculo, secreção purulenta ou coágulos sanguíneos, e menos frequentemente por detritos teciduais (decomposição tumoral). Bater na região lombar (assim como movimentos bruscos), andar de carro ou de bicicleta causam aumento da dor. A dor na região lombar pode ser causada por um rim móvel e móvel, especialmente com movimentos bruscos, o chamado rim errante. Dor intensa na região lombar, de natureza constante, ocorre com inflamação aguda do tecido perirrenal - paranefrite aguda; essas dores se intensificam com a extensão da perna.

Existem outras localizações de sensações de dor - no abdômen inferior (com inflamação aguda da bexiga - cistite aguda), na área da uretra com sua inflamação (uretrite aguda); nesses casos, a dor geralmente é combinada com sensações desagradáveis durante a micção.

Em geral, distúrbios urinários – disúria – costumam ser um sinal de doenças urológicas. A micção frequente – polaciúria – é o resultado do aumento da sensibilidade das terminações nervosas da membrana mucosa da bexiga, cuja irritação leva à vontade frequente de urinar, que ocorre mesmo com uma pequena quantidade de urina na bexiga.

A micção frequente costuma ser acompanhada de dor, ardência e queimação. Geralmente, os fenômenos disúricos mencionados são causados por cistite, uretrite, pielonefrite e urolitíase.

Os pacientes podem se queixar de alterações na aparência da urina, principalmente devido à macrohematúria – uma mistura de um grande número de hemácias. A urina vermelha geralmente ocorre após cólica renal (cálculos). Eles falam especificamente de urina com aparência de "restos de carne", quando, além de hemácias, contém muitos leucócitos, muco e epitélio, o que geralmente é característico de nefrite aguda.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Histórico médico

Uma anamnese cuidadosamente coletada não é menos importante para entender a essência da nefropatia do que para diagnosticar doenças do coração, pulmões, etc.

Danos renais geralmente se desenvolvem após exposição a resfriados, resfriados, infecções estreptocócicas (amigdalite, escarlatina), reações alérgicas (medicamentosas, pós-vacinação, (menos frequentemente alergias alimentares), toxicose da gravidez, tratamento com preparações de ouro, penicilamina, medicamentos antiepilépticos; abuso de analgésicos, álcool, drogas (heroína) devem ser mencionados especificamente.

É claro que, ao estudar a anamnese, deve-se levar em consideração o fato de que a lesão renal pode se desenvolver com doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide), cirrose hepática e pode complicar diabetes mellitus, gota, hipertensão e aterosclerose, doenças purulentas crônicas (osteomielite, bronquiectasia) e oncológicas.

Ao estudar a anamnese profissional, deve-se atentar para o contato com radiação ionizante, hidrocarbonetos e solventes orgânicos, metais pesados e raros (mercúrio, chumbo, cromo, cádmio, cobre, urânio), compostos aminoazo (benzeno, venenos hemolíticos (arsênio hidrogênio, fenil-hidrazina, nitrobenzeno).

Indicações do desenvolvimento de anúria (oligúria) após choque ou colapso, transfusão de sangue, aborto séptico e uso de medicamentos nefrotóxicos (antibióticos aminoglicosídeos) são significativas.

É necessário esclarecer se o paciente tem histórico de tuberculose, hepatites virais, sífilis ou se esteve em áreas endêmicas de leptospirose, febre hemorrágica, esquistossomose, malária, que podem causar danos renais.

O conhecimento do histórico familiar do paciente é necessário para excluir nefrite hereditária, amiloidose genética (principalmente em doenças periódicas), tubulopatias e enzimopatias. Todos esses dados devem ser incluídos no prontuário médico, como, por exemplo, o de um jovem marinheiro que adoeceu com nefrite aguda de evolução rápida e faleceu por insuficiência cardíaca aguda, observado por R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]