Hematúria

Hematúria é a presença de sangue na urina. É feita uma distinção entre macro e microhematúria.

Na urina de uma pessoa saudável, não são encontrados mais do que 1-2 eritrócitos no campo visual, ou 10 ⁴ -10 ⁵ dessas células em uma porção de urina coletada ao longo de 12 horas. A presença de 3-5 ou mais eritrócitos no campo visual é chamada de hematúria.

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Causas hematúria

Normalmente, a hematúria é observada extremamente raramente. Uma condição relativamente benigna acompanhada de microhematúria é considerada a doença das membranas basais finas do glomérulo. Via de regra, esses pacientes podem identificar casos dessa doença em familiares; a microhematúria é isolada e não se desenvolve insuficiência renal.

A microhematúria ocorre após caminhadas ou corridas prolongadas, como em corredores de longa distância ou soldados em longas marchas. Normalmente, os glóbulos vermelhos desaparecem após a interrupção do exercício. O mecanismo pelo qual a microhematúria de marcha se desenvolve ainda não foi estabelecido. A observação prospectiva de longo prazo de pessoas com microhematúria de marcha sugere que sua presença não aumenta a probabilidade de desenvolver doença renal crônica progressiva.

A macrohematúria nunca é detectada em pessoas saudáveis. Via de regra, a presença de macrohematúria indica a gravidade do dano ao tecido renal e/ou ao trato urinário.

A hematúria não renal é frequentemente causada por uma ruptura da integridade da membrana mucosa do trato urinário devido a inflamação, lesão tumoral e lesões, frequentemente acompanhada de ulceração. Uma das causas mais comuns de hematúria não renal é a formação de cálculos ou a passagem de cálculos pelos ureteres, bexiga e uretra. O sangramento da membrana mucosa do trato urinário pode ser causado por uma overdose de anticoagulantes.

A hematúria renal está associada a processos destrutivos no tecido renal, comprometimento do fluxo venoso e vasculite necrosante. A hematúria glomerular é geralmente causada por dano imunoinflamatório à membrana basal glomerular (MBG) ou suas anomalias congênitas. Além disso, a hematúria renal é observada em lesões tóxicas e inflamatórias do túbulo-interstício e dos túbulos, bem como no aumento da coagulação intravascular renal [coagulação intravascular disseminada (CID), síndrome antifosfolipídica].

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Causas de hematúria não renal

Causa	Fonte de hematúria
Pedras	Ureteres Bexiga urinária
Tumores	Trato urinário Adenocarcinoma de próstata Hiperplasia prostática benigna
Infecções e infestações parasitárias	Cistite aguda, prostatite, uretrite causada por bactérias ou Chlamydia trachomatis Tuberculose, esquistossomose do trato urinário
Medicação	Ciclofosfamida (cistite hemorrágica) Heparina sódica Varfarina
Lesões	Corpo estranho no trato urinário Contusões do trato urinário Caminhada/corrida prolongada

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Causas da hematúria glomerular

Grupo

Exemplos de doenças

Lesões primárias dos glomérulos renais Lesões secundárias (em doenças sistêmicas) Hereditário/Familiar

Nefropatia por IgA Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda Glomerulonefrite mesangiocapilar Glomerulonefrite rapidamente progressiva Glomerulonefrite fibrilar Nefropatia de alteração mínima Glomeruloesclerose segmentar focal Púrpura de Henoch-Schönlein Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Goodpasture Vasculite sistêmica (especialmente associada a ANCA) Endocardite infecciosa subaguda Crioglobulinemia mista essencial e associada ao VHC Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) Síndrome hemolítico-urêmica Síndrome de Alport Doença da membrana basal fina dos glomérulos (hematúria familiar benigna) Doença de Fabry Onicoartrose hereditária

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Causas de hematúria não glomerular

Grupo	Exemplos de doenças
Tumores	Carcinoma de células renais
	Tumor de Wilms (nefroblastoma)
	Mieloma múltiplo
	Angiomiolipoma (esclerose tuberosa)
Vascular	Infarto renal
	Trombose da veia renal
	Malformações arteriovenosas
	Hipertensão maligna
Metabólico	Hipercalciúria
	Hiperoxalúria
	Hiperuricosúria
	Cistinúria
Necrose papilar renal	Tomando analgésicos
	Tuberculose renal
	Uropatia obstrutiva
	Anemia falciforme
	Abuso de álcool
Medicação	Nefrite tubulointersticial aguda induzida por drogas
Hidronefrose	Qualquer origem
Doença renal cística	Doença renal policística autossômica dominante
	Doença cística medular/nefronoftise juvenil familiar
	Rim esponjoso medular
Ferida	Contusão ou esmagamento do rim
	Caminhada/corrida longa

Em todas as variantes de hematúria, é necessário investigar sua causa. Em pacientes com doença renal crônica e/ou do trato urinário já diagnosticada, a hematúria, especialmente a macrohematúria, sempre indica um aumento da atividade ou exacerbação da doença.

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Fatores patogênicos da hematúria

O aparecimento súbito de uma urina com coloração incomum, semelhante à de sangue, às vezes em plena saúde, na ausência de outras manifestações dolorosas, certamente assusta o paciente, levando-o a procurar atendimento de emergência. No entanto, a coloração sanguínea visualmente intensa da urina nem sempre indica sangramento intenso. Sangramento arterial do rim e do trato urinário sem trauma ou cirurgia prévia é uma exceção. A maioria dos sangramentos manifestados por hematúria é geralmente venosa. Na maioria das vezes, eles surgem dos plexos fórnicos que circundam as abóbadas dos cálices renais ou das veias submucosas varicosas do sistema cálice-pélvico, ureteres, bexiga ou uretra.

Sangramento intenso é indicado pela presença de coágulos na urina com sangue; em casos particularmente graves, sua formação na frente do paciente e do médico imediatamente após a micção é um sinal de sangramento intenso que ameaça a vida do paciente. Na hematúria causada por uma doença urológica, ocorre proteinúria, que, via de regra, é falsa e está associada principalmente à presença de hemoglobina na urina, bem como de proteínas plasmáticas. Um nível de falsa proteinúria de 0,015 g ou mais, em um contexto de macrohematúria, caracteriza sangramento grave com risco de vida e requer medidas diagnósticas e terapêuticas de emergência.

Em casos de sangramento intenso do rim e do trato urinário superior devido a traumas e neoplasias, bem como em tumores de bexiga e próstata, a bexiga pode transbordar com urina com grande quantidade de sangue e coágulos, obstruindo o colo vesical e a abertura interna da uretra, e os elementos musculares da parede são distendidos além do limite, impossibilitando a contração do detrusor e a abertura do colo. A retenção urinária aguda ocorre devido ao tamponamento vesical. Esses pacientes necessitam de intervenção urológica de emergência.

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Sintomas hematúria

A hematúria, juntamente com edema e hipertensão arterial grave, é considerada um componente obrigatório da síndrome nefrítica aguda. É característica da glomerulonefrite aguda, incluindo a pós-estreptocócica, ou indica um aumento na atividade da glomerulonefrite crônica. A macrohematúria é mais característica da síndrome nefrítica aguda.

A síndrome nefrítica aguda na glomerulonefrite aguda às vezes se associa a sinais de insuficiência renal aguda – aumento da concentração de creatinina sérica e oligo ou anúria. A hipervolemia determina a gravidade da hipertensão arterial. Frequentemente, a dilatação do coração esquerdo com sinais de congestão na circulação pulmonar se desenvolve rapidamente. A síndrome nefrítica aguda na glomerulonefrite aguda é completamente reversível na maioria dos casos, sendo geralmente desnecessária a terapia imunossupressora.

Um aumento significativo na excreção urinária de proteínas não é característico de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda, mas sim indica uma exacerbação da glomerulonefrite crônica. O desaparecimento da macrohematúria em pacientes com glomerulonefrite crônica indica a obtenção de remissão, embora a microhematúria possa persistir por um período muito longo. A presença de hematúria na glomerulonefrite crônica sempre indica a atividade de dano renal.

Hematúria é observada em várias formas de glomerulonefrite crônica (nefropatia por IgA), incluindo no contexto de doenças sistêmicas (púrpura de Schönlein-Henoch). A combinação de hematúria com surdez e histórico de doença renal indica síndrome de Alport (nefrite hereditária com surdez).

A frequência de hematúria em vários tipos de glomeruloneurite crônica em adultos e crianças não é a mesma. Microhematúria é observada em 15-20% das crianças com nefropatia de lesão mínima; sua síndrome nefrótica geralmente é sensível ao tratamento com corticosteroides. Microhematúria é observada com muito menos frequência em pacientes adultos com nefropatia de lesão mínima.

Microhematúria é um sinal característico de nefropatia tubulointersticial, incluindo nefropatia metabólica (hipercalciúria, hiperuricosúria). Este sinal pode persistir por um longo período de forma isolada ou estar associado a uma diminuição moderada da densidade relativa da urina.

Hematúria e insuficiência renal de progressão rápida, acompanhadas de diarreia sanguinolenta, são características da síndrome hemolítico-urêmica. Além disso, esses pacientes apresentam anemia hemolítica e sinais clínicos de hipoidratação.

Infecções do trato urinário e nefrolitíase também são causas de hematúria. Em pacientes idosos com microhematúria isolada, especialmente em combinação com febre ou quadro subfebril, é necessário excluir tumores do trato urinário, incluindo câncer renal.

Hematúria total assintomática com urina intensamente colorida, acompanhada pela liberação de coágulos, é um sintoma muito grave de neoplasias dos rins e da bexiga. Frequentemente, a hematúria está ausente por um longo período ou é intermitente. Isso não deve tranquilizar nem o médico nem o paciente. É necessário realizar uma gama completa de estudos especiais para confirmar ou descartar as doenças que causaram a hematúria. Se os resultados da ultrassonografia e outros métodos objetivos não fornecerem informações sobre a causa da hematúria, para estabelecer a origem do sangramento, é necessário realizar um exame cistoscópio no auge da hematúria. Além de examinar a cavidade da bexiga, é necessário determinar a natureza e a cor da urina liberada pelas bocas de ambos os ureteres. Essa técnica simples permitirá estabelecer não apenas o grau de hematúria, mas também sua origem unilateral ou bilateral.

É necessário analisar vários sintomas clínicos. A combinação de vários sinais e o momento de sua ocorrência permitem ao médico fazer uma suposição sobre a possível etiologia da hematúria com alto grau de probabilidade. A análise da interdependência entre a ocorrência de dor e hematúria ajuda a determinar o diagnóstico tópico. Na urolitíase, a dor sempre precede esta última, e a intensidade do sangramento costuma ser pequena. Ao mesmo tempo, com hematúria intensa com coágulos causados por um processo destrutivo, a dor ocorre após a mesma devido à interrupção do fluxo de urina pelo coágulo sanguíneo formado. Micção frequente e dolorosa com hematúria concomitante indica um processo patológico (tumor, cálculo, inflamação) na bexiga.

No caso de cálculos na bexiga, a hematúria ocorre após caminhadas intensas, viagens em solavancos e é acompanhada por micção frequente. Frequentemente, a dor irradia para a glande do pênis.

Hematúria é um sintoma muito importante de doenças urológicas. Qualquer paciente que tenha tido hematúria pelo menos uma vez (se não estiver associada a cistite aguda) precisa de exame urológico urgente.

Em caso de hematúria assintomática, se não houver certeza absoluta sobre a localização do processo patológico, é aconselhável realizar a cistoscopia. É importante lembrar que táticas incorretas do médico em caso de hematúria podem causar um diagnóstico tardio do processo tumoral.

Diagnósticos hematúria

A macrohematúria na urina recém-excretada é determinada visualmente. A cor da urina varia de "restos de carne" a escarlate, às vezes descrita pelos pacientes como "cor de cereja", "sangue fresco". A macrohematúria é acompanhada, em todos os casos, por microhematúria.

A microhematúria (eritrocitúria) é determinada pelo exame microscópico do sedimento urinário. Ao exame externo, pode não haver sangue na urina. A condição da parede celular dos eritrócitos é de grande importância; por exemplo, suas formas lixiviadas são mais frequentemente encontradas na glomerulonefrite. Quanto mais distal a fonte de hematúria estiver localizada no trato urinário, menos alterações morfológicas os eritrócitos do sedimento urinário sofrerão. A presença de sangue na urina é um sinal grave de várias doenças do aparelho geniturinário (por exemplo, um processo tumoral nos rins, trato urinário superior, bexiga e uretra).

Nas neoplasias do trato urinário superior e inferior, a hematúria pode ser o único sintoma da doença ou estar associada a outros sinais.

A origem da hematúria pode frequentemente ser determinada pela avaliação dos dados anamnésicos e do exame macroscópico da urina. O exame é realizado por meio do teste dos dois copos. O paciente é solicitado a urinar em dois recipientes sem interromper o jato urinário, de modo que aproximadamente um terço do volume total seja liberado no primeiro e os dois terços restantes no segundo.

Se o sangue for detectado apenas na primeira porção, estamos falando da forma inicial (inicial) de hematúria. Via de regra, ela é observada quando o processo patológico está localizado na uretra (neoplasias, hemangiomas e doenças inflamatórias da uretra). A hematúria inicial deve ser diferenciada da uretrorragia. Nesse caso, o sangue é liberado da uretra involuntariamente, fora do ato de urinar. Na maioria das vezes, a uretrorragia é observada em lesões na uretra.

Em algumas doenças (por exemplo, cistite aguda, uretrite posterior, adenoma e câncer de próstata, tumor de bexiga localizado na região cervical), o sangue é liberado ao final da micção (frequentemente em gotas). Nesses casos, falamos de hematúria terminal (final). Conteúdo sanguíneo uniforme em todas as porções de urina é hematúria total. É observada em doenças do parênquima renal, do trato urinário superior (cálices, pelve, ureteres) e do trato urinário inferior (bexiga). Às vezes, a hematúria total ocorre como resultado de trauma em um grande número de plexos venosos na área de uma próstata aumentada (por exemplo, com adenoma).

A hematúria total pode apresentar intensidade variável: desde a cor de "restos de carne" até a cor de suco de cranberry e cerejas maduras. A hematúria total é o sintoma mais comum e com significado prognóstico, o principal e nem sempre o primeiro sinal de doenças graves como tumores do parênquima renal, pelve, ureter e bexiga. Além disso, atualmente, a hematúria nas formas nosológicas listadas é considerada um sinal clínico tardio, indicando um prognóstico desfavorável. Além disso, a hematúria total pode ser sintoma de outros processos destrutivos: tuberculose renal, necrose papilar, úlcera vesical, urolitíase e cistite aguda. Deve-se ter em mente que, em alguns pacientes, a hematúria total pode ser um sinal da forma hematúrica da glomerulonefrite, da forma visceral da adenomiose (endometriose) e de diversas doenças parasitárias da bexiga (esquistossomose, bilharziose). A intensidade da hematúria total pode ser avaliada pela presença de coágulos na porção excretada da urina. Eles podem indicar erosão de vasos mais ou menos grossos como resultado de um processo destrutivo nos rins e no trato urinário.

A origem do sangramento também pode ser avaliada pelo formato dos coágulos. Coágulos longos, semelhantes a vermes, são formados se a origem do sangramento estiver localizada no rim e/ou no trato urinário superior. Seguindo o ureter, o sangue coagula, assumindo a forma de minhocas ou sanguessugas. No entanto, um coágulo também pode se formar na bexiga, assumindo uma aparência disforme. Esses coágulos são descritos como "pedaços de fígado dilacerado". Assim, coágulos disformes podem ocorrer como resultado de sangramento do trato urinário superior e da bexiga. Deve-se enfatizar que, ao coletar a anamnese, o médico deve esclarecer não apenas a natureza e a possível origem da hematúria, mas também o formato dos coágulos liberados.

Os coágulos descritos pelos pacientes na forma de filmes, fragmentos tão espessos quanto uma folha de papel, são filmes de fibrina embebidos em eritrócitos. Deve-se notar também que coágulos vermiformes são detectados não apenas nos casos em que a fonte de hematúria está localizada acima do esfíncter interno da uretra. Em casos de uretrorragia não intensa (especialmente com compressão externa da uretra para fins de hemostasia), o esvaziamento da bexiga pode ser precedido pela liberação de um coágulo vermiforme.

Assim, em caso de hematúria macroscópica, é necessário levar em consideração seu tipo (inicial, terminal ou total), intensidade, presença e forma dos coágulos.

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Inspeção e exame físico

A conexão entre hematúria e glomerulonefrite crônica é confirmada por hipertensão arterial e edema. A presença de erupção cutânea (principalmente púrpura) e artrite indica lesão renal como parte de doenças sistêmicas.

Um rim aumentado e palpável é observado em casos de danos tumorais.

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Diagnóstico laboratorial de hematúria

Hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria são diferenciadas por meio de testes específicos. O teste mais comumente utilizado é o teste do sulfato de amônio: 2,8 g de sulfato de amônio são adicionados a 5 ml de urina. A hemoglobina precipita e se deposita no filtro após filtração ou centrifugação; a mioglobina permanece dissolvida e a urina permanece colorida.

Tiras de teste que detectam a atividade peroxidase da hemoglobina são usadas como triagem: os eritrócitos são hemolisados em papel indicador, e a hemoglobina, causando a oxidação do peróxido orgânico aplicado à tira de teste, muda de cor. Se houver uma grande quantidade de peróxidos na urina ou bacteriúria intensa, é possível uma reação falso-positiva.

A presença de hematúria deve ser confirmada pela microscopia do sedimento urinário.

Eritrócitos inalterados e alterados são encontrados na urina. Os eritrócitos inalterados são células arredondadas, anucleares, de coloração amarelo-alaranjada. Os eritrócitos alterados apresentam a aparência de corpos de contorno simples ou duplo (sombras de eritrócitos), frequentemente praticamente incolores, ou discos com bordas irregulares.

A detecção de acantócitos na urina - glóbulos vermelhos com superfície irregular semelhante a uma folha de bordo - é considerada um dos sinais confiáveis de hematúria glomerular.

Métodos quantitativos também são utilizados para determinar a microhematúria. Um dos mais utilizados é o método de Nechiporenko, baseado na contagem do número de elementos figurados (eritrócitos, leucócitos, cilindros) em 1 ml de urina; normalmente, o conteúdo de eritrócitos em 1 ml de urina não excede 2.000.

O diagnóstico laboratorial pode confirmar a origem predominantemente renal da hematúria.

Métodos de pesquisa laboratorial utilizados no diagnóstico diferencial de hematúria

Análise geral de urina	Exame bioquímico de sangue	Teste imunológico de sangue
Proteinúria Cilindros Leucocitúria Bacteriúria Cristais (uratos, oxalatos)	Hipercreatininemia Hipercalemia Hipercalcemia Hiperuricemia Aumento da atividade da fosfatase alcalina	Hipocomplementemia Aumento dos níveis de IgA Crioglobulinas Anticorpos antinucleares ANCA Anticorpos anti-membrana basal glomerular Anticorpos para cardiolipina Marcadores de infecção por HBV e HCV

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Diagnóstico instrumental de hematúria

O diagnóstico da hematúria utiliza métodos instrumentais de pesquisa, incluindo visualização:

• exame ultrassonográfico da cavidade abdominal e dos rins;
• exame ultrassonográfico da bexiga e da próstata;
• tomografia computadorizada da cavidade abdominal e da pelve;
• ressonância magnética;
• urografia excretora;
• cistoscopia.

A combinação de hematúria com proteinúria significativa e/ou deterioração progressiva da função renal é considerada uma indicação para biópsia renal.

A hematúria renal é dividida em glomerular e não glomerular. A microscopia de contraste de fase é usada para diferenciar essas variantes.

Na microhematúria, a microscopia óptica do sedimento urinário permite a detecção de eritrócitos frescos e lixiviados, que são um sinal indireto de sangramento leve dos rins e do trato urinário superior. O método de microscopia de contraste de fase proposto na clínica de terapia e doenças ocupacionais da Academia Médica de Moscou, em homenagem a I. M. Sechenov, pode auxiliar nesse sentido.

Um teste funcional com atividade física em combinação com microhematúria e proteinúria também auxilia na busca diagnóstica. Um aumento na quantidade de proteínas e eritrócitos inalterados durante a atividade física é mais característico de causas urológicas de microhematúria (pequenos cálculos, sangramento "fornical"). Um aumento na quantidade de proteínas com um aumento acentuado no número de eritrócitos alterados é um sinal indireto de comprometimento do fluxo sanguíneo venoso renal, enquanto um aumento acentuado na proteinúria com um aumento insignificante no título de elementos figurados no sedimento é mais característico de pacientes nefrológicos.

Uma análise detalhada das causas da hematúria se deve a erros diagnósticos e táticos que podem ser observados na prática ambulatorial e clínica do nefrologista. As situações mais trágicas são aquelas associadas ao diagnóstico tardio de doenças oncológicas – tumores do parênquima renal, pelve e ureter renais, bexiga, etc. Táticas diagnósticas e terapêuticas racionais são especialmente relevantes no caso de hematúria macroscópica total e indolor súbita. Deve ser considerada uma condição de emergência que requer medidas diagnósticas e terapêuticas urgentes, que devem ser realizadas por um urologista.

Se houver evidência clínica de um processo inflamatório agudo (cistite aguda em mulheres, uretrite aguda e prostatite em homens), a causa da hematúria pode ser clara com base apenas nos dados clínicos. Em outros casos, um teste de 2 vidros deve ser realizado com urgência, o que ajudará a confirmar a presença de macrohematúria no momento do exame, estimar aproximadamente (a olho nu) sua intensidade, a presença e o formato dos coágulos sanguíneos. Coágulos vermiformes indicam sangramento do rim e do trato urinário superior; coágulos disformes provavelmente se formam na bexiga. A avaliação visual das 2 porções de urina obtidas permite esclarecer a natureza da hematúria (inicial, total ou terminal). Testes laboratoriais de emergência subsequentes permitirão diferenciar hematúria de hemoglobinúria e estimar aproximadamente a intensidade do sangramento com base no nível de proteína falsa e no número de elementos figurados. A macrohematúria inicial requer uretroscopia e uretrografia de emergência, e outros tipos requerem exame de ultrassom e uretrocistoscopia para esclarecer a fonte do sangramento. Na uretrocistoscopia, pode ser a uretra e a bexiga afetadas pelo processo patológico, a boca do ureter direito ou esquerdo, ou ambas as bocas ureterais.

A descarga bilateral de urina manchada de sangue é mais típica de distúrbios do sistema de coagulação sanguínea e doenças inflamatórias difusas dos rins. As doenças urológicas, via de regra, manifestam-se como sangramento unilateral. Para estabelecer com segurança a origem do sangramento, é necessário identificar um fluxo rítmico e constante de porções de urina, visivelmente manchadas de sangue do orifício ureteral correspondente, ou um processo patológico na membrana mucosa da bexiga com um quadro visual característico (tumor, inflamação, úlcera, cálculo, varizes, etc.). Deve-se enfatizar que, para maior confiabilidade e para evitar a subjetividade na avaliação do quadro cistoscópico, pelo menos dois médicos devem participar de tal exame de emergência e, se houver meios técnicos adequados, é desejável realizar uma gravação em vídeo.

Os recursos modernos de pesquisa (se necessário no contexto da poliúria induzida por medicamentos), utilizando sensores não apenas abdominais, mas também retais e vaginais, tornam o exame ultrassonográfico especialmente indicado, necessário e informativo. No entanto, o processo patológico nos rins e na bexiga revelado durante tal exame não deve, de forma alguma, ser motivo para recusar um exame cistoscópico de emergência em caso de hematúria macroscópica total aguda, visto que o paciente pode sofrer não de uma, mas de duas ou mais doenças. Assim, com um tumor renal, um tumor na bexiga é possível, e com a hiperplasia prostática, além de um tumor na bexiga, também podem ocorrer processos patológicos nos rins e no trato urinário superior, etc.

De aparecimento súbito, a hematúria pode ter curta duração e desaparecer por si só. A ausência de manifestações clínicas perceptíveis (dor, disúria) pode tranquilizar o paciente e o médico, convencendo-os de que não há necessidade de um exame detalhado. O próximo episódio de hematúria e o aparecimento de outros sintomas da doença à medida que ela progride podem indicar um diagnóstico tardio; neste caso, o prognóstico é muito pior.

A tática de exame aprofundado para esclarecer a causa da hematúria depende de uma avaliação abrangente dos sintomas clínicos, exames físicos, laboratoriais, ultrassonográficos, endoscópicos e outros dados de exames. Os princípios desse exame devem ser a escolha dos métodos ideais para obter o máximo de informações necessárias para estabelecer o diagnóstico correto e determinar a terapia racional, prevenindo tratamentos injustificados em caso de diagnóstico incompleto ou errôneo, bem como a utilização de todo o arsenal necessário de ferramentas diagnósticas, especialmente para a detecção ou exclusão de doenças cirúrgicas.

Diagnóstico diferencial de hematúria renal por microscopia de contraste de fase

Hematúria	Resultados da microscopia
Glomerular	Mais de 80% dos glóbulos vermelhos diferem acentuadamente em tamanho e forma (dismorfismo), suas membranas são parcialmente rasgadas e seus contornos são irregulares
Não glomerular	Mais de 80% dos glóbulos vermelhos têm a mesma forma e tamanho (isomorfismo), pouco alterados
Misturado	Ausência de predomínio claro de eritrócitos dismórficos ou isomórficos

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Diagnóstico diferencial

Antes de utilizar métodos instrumentais especiais de exame, é aconselhável realizar o teste dos três vidros. Coágulos sanguíneos frequentemente se formam durante sangramentos da bexiga, ureteres e pelve renal.

Interpretação do teste dos três vidros

Tipo de hematúria	Alterações na análise de urina	Razões
Hematúria inicial Hematúria terminal Hematúria total	Sangue na primeira porção Sangue na terceira porção Sangue em todas as porções	Inflamação, ulceração, trauma, tumor da parte inicial da uretra Inflamação, tumor da próstata, parte cervical da bexiga Lesões da bexiga (cistite hemorrágica), ureteres, pelve renal, parênquima renal

O diagnóstico diferencial da hematúria visa estabelecer sua origem renal ou não renal. Também é necessário diferenciar entre hematúria glomerular e não glomerular.

A análise da evolução da doença e das queixas permite estabelecer a duração da hematúria, sua natureza paroxística ou constante. Além disso, a hematúria às vezes se associa a diversas síndromes dolorosas (por exemplo, dor lombar e abdominal) e distúrbios urinários (polaciúria, poliúria). Ao questionar, é necessário atentar para a ingestão de medicamentos, a relação da hematúria com a atividade física, a tendência geral a sangramentos e a presença de doença renal na história familiar. A combinação de hematúria com disúria indica sua origem extrarrenal.

Fatores gerais, particularmente gênero e idade, devem ser levados em consideração. A hematúria que surge pela primeira vez em idosos é mais frequentemente de origem não glomerular; doenças do trato urinário (bexiga, próstata), incluindo tumores, bem como câncer renal, devem ser excluídas. Além disso, a tuberculose renal deve ser excluída neste momento. Se os resultados da maioria dos métodos de pesquisa disponíveis forem de baixo valor informativo em um paciente com hematúria persistente (6 a 12 meses), uma biópsia renal deve ser considerada.

A hematúria deve ser diferenciada da hemoglobinúria, na qual a urina não contém hemácias, mas sim hemoglobina livre e fragmentos de suas moléculas, bem como da uretrorragia – a liberação de sangue pela abertura externa da uretra fora do ato de urinar. É importante lembrar que a urina pode adquirir uma cor semelhante à do sangue devido ao consumo de certos alimentos (beterraba), bem como ao uso de um medicamento (extrato de garança). O uso de fenolftaleína (purgen) com reação alcalina da urina pode causar sua coloração rosa e até mesmo carmesim. É por isso que a hematúria, como sintoma que caracteriza sangramento renal e do trato urinário, é indicada apenas pela detecção de hemácias no sedimento urinário por microscopia.

O sangue pode aparecer na urina quando entra pelos órgãos genitais femininos, pelo saco prepucial nos homens ou quando é introduzido intencionalmente (hematúria artificial).

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Previsão

Hematúria persistente em combinação com proteinúria “grande” e hipertensão arterial grave é um marcador de prognóstico renal desfavorável.

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