Nefrocalcinose em adultos e crianças

A nefropatia hipercalcêmica, nefrocalcinose, calcificação ou calcificação dos rins é uma deposição generalizada de cálcio nos tecidos renais na forma de seus sais insolúveis (oxalato e fosfato).

Epidemiologia

A nefrocalcinose visualizada por microscopia refere-se a um achado acidental, mas bastante frequente, de patologistas, e as estatísticas clínicas da detecção in vivo de nefrocalcinose é de 0,1-6%. [1] A nefrocalcinose foi relatada em até 22% dos casos de hiperparatireoidismo primário. [2]

Segundo alguns relatos, a prevalência de nefrocalcinose em bebês prematuros chega a 15-16%.

Em adultos, 95-98% dos casos são nefrocalcinose medular e 2-5% são corticais.

Causas nefrocalcinose

A principal causa da nefrocalcinose, que ocorre em várias patologias e é um dos seus sinais visualizados, é uma violação do metabolismo do cálcio e do equilíbrio cálcio-fósforo de natureza sistémica, levando à deposição de calcificações nos tecidos (calcificações). Na maioria dos casos, quando esses processos complexos são perturbados com a participação de vários fatores, nota-se calcificação bilateral, ou seja, desenvolve-se nefrocalcinose de ambos os rins. [3]

Portanto, a deposição de cálcio no tecido renal pode ser devido a:

• hipercalcemia  - um nível aumentado de cátions de cálcio bivalente no sangue, o que é possível, inclusive com seu consumo excessivo; [4]
• hiperparatireoidismo primário , no qual a produção excessiva de hormônio da paratireoide (hormônio da paratireoide) leva à reabsorção óssea; [5]
• acidose tubular renal do primeiro tipo, decorrente da incapacidade dos rins de fornecer um nível de pH fisiológico normal do sangue e da urina;
• necrose da camada cortical do rim (necrose cortical), que pode se desenvolver em infecções graves, pancreatite, trabalho de parto complicado, queimaduras, etc.;
• a presença de uma anomalia congênita -  rim esponjoso medular ; [6]
• MEN I - síndrome neoplásica endócrina múltipla tipo I  ;
• hipomagnesemia idiopática  , bem como a excreção de magnésio no diabetes ou um nível elevado de hormônios tireoidianos (tireotoxicose);
• destruição (reabsorção, osteólise) do tecido ósseo na osteoporose, tumores primários ou metástases;
• insuficiência funcional do córtex adrenal -  hipoaldosteronismo ; [7]

Leia também:

• Calcificação: o que é?
• Danos renais em doenças metabólicas
• Causas do aumento de cálcio no sangue

Nefrocalcinose em crianças pode ser:

• nos casos de nascimento prematuro de um filho (com idade gestacional inferior a 34 semanas);
• com  hipercalcemia em recém-nascidos ;
• com hiperparatireoidismo neonatal grave;
• devido à  disfunção tubular congênita , principalmente acidose tubular proximal e síndrome de Bartter; [8]
• uma consequência da  síndrome hemolítica urêmica ;
• com   síndrome de Williams ou síndrome de Albright;
• devido a um desequilíbrio de vitamina D e fosfatos durante a alimentação artificial de um bebê; [9], [10]
• em casos de hipofosfatasia perinatal, infantil ou juvenil (distúrbio do metabolismo do fósforo ligado ao X) e raquitismo hipofosfatêmico autossômico dominante;
• devido à cistinose (incapacidade de quebrar o aminoácido L-cisteína) com  síndrome de Fanconi ;
• na presença de oxalose hereditária (hiperoxalúria primária);
• se houver intolerância hereditária (má absorção) de frutose. [11]

Leia mais na publicação -  Nefropatia hereditária e metabólica em crianças .

Fatores de risco

Os especialistas incluem os seguintes fatores de risco para nefrocalcinose:

• - uma história de glomerulonefrite crônica de qualquer etiologia,  pielonefrite crônica , doença renal policística;
• diminuição da densidade óssea - osteoporose, que pode ser consequência da imobilização em pacientes com repouso prolongado na cama, alterações distróficas em idosos, diminuição do nível de hormônios sexuais em mulheres durante a menopausa, excesso de vitamina A no corpo, tratamento prolongado com corticosteroides sistêmicos ou uso de medicamentos para azia à base de compostos de alumínio;
• sarcoidose ;
• neoplasias malignas, células plasmáticas ou  mieloma múltiplo , leucemia linfoblástica, etc.;
• síndrome de Alport hereditária;
• hipervitaminose da vitamina D; 
• ingestão a longo prazo de preparações de cálcio, diuréticos tiazídicos, laxantes. [12]

Patogênese

O cálcio está contido no tecido ósseo, enquanto o Ca extra-esquelético é responsável por apenas 1% desse macronutriente no corpo. Os níveis de cálcio são controlados pelos mecanismos reguladores do trato gastrointestinal, rins e células osteogênicas (osteoclastos).

Durante o dia, os glomérulos dos rins são filtrados com 250 mmol de íons de Ca e aproximadamente 2% do cálcio filtrado é excretado na urina.

Na nefropatia hipercalcêmica, a patogênese da deposição de calcificações nos tecidos renais reside na violação dos mecanismos de regulação bioquímica do nível de cálcio e fósforo, bem como distúrbios do metabolismo do tecido ósseo causados pelo hormônio paratireóide (PTH), vitamina D, o hormônio estimulador da tireoide calcitonina (que afeta a síntese de PTH), o hormônio peptídico FGF23 é um fator de crescimento de fibroblastos 23 produzido pelo tecido ósseo.

Assim, a excreção de cálcio diminui com um aumento na síntese de PTH e, devido à falta de calcitonina, aumenta a reabsorção óssea,

Além disso, no plasma sanguíneo e nos fluidos extracelulares, o nível de Ca ionizado aumenta se o conteúdo de íons de fósforo for insuficiente - devido ao aumento de sua excreção do corpo. E sua excreção pode ser excessiva devido ao comprometimento da função tubular renal ou ao aumento da produção do hormônio FGF23.

Além disso, a hiperatividade da enzima intracelular 1-α-hidroxilase, que garante a transformação da vitamina D em calcitriol (1,25-diidroxivitamina D3), desempenha um papel importante no aumento da concentração de cálcio no plasma, seguido por cristalização e deposição de seus sais nos rins. Junto com um alto nível de hormônio da paratireóide, o calcitriol estimula a reabsorção de Ca no intestino. [13]

Sintomas nefrocalcinose

Segundo os nefrologistas, o próprio processo de calcificação renal é assintomático, e os primeiros ou primeiros sinais de nefrocalcinose estão ausentes, exceto quando os efeitos de fatores causais começam a se manifestar, causando deterioração da filtração glomerular renal e diminuição de sua taxa.

Os sintomas variam de acordo com a etiologia e podem incluir: hipertensão; aumento da micção -  poliúria e micção frequente ; polidipsia (sede irreprimível).

Nos casos de nefrocalcinose medular, depósitos focais de cálcio podem se formar no cálice dos rins com a formação de cálculos urinários, que levam a infecções recorrentes do trato urinário; à dor abdominal e lombar (até cólica renal); nausea e vomito; o aparecimento de sangue na urina (hematúria).

Em crianças do primeiro ano de vida, a nefrocalcinose - além de distúrbios urinários e tendência à inflamação infecciosa do trato urinário - inibe o desenvolvimento físico e psicomotor.

Consequências e complicações

Dentre as consequências da nefrocalcinose, destaca-se o desenvolvimento de distrofia calcária focal dos rins, levando à insuficiência renal aguda e  crônica  com possível intoxicação do organismo (uremia) por compostos químicos contidos no sangue (uréia e creatinina). 

Uma complicação é possível na forma de uropatia obstrutiva, levando a edema renal e hidronefrose.

A calcificação dos ápices das pirâmides renais (papilas) leva à nefrite tubulointersticial crônica.

A nefrocalcinose medular - especialmente se os pacientes apresentam hiperparatireoidismo - costuma ser complicada por urolitíase, que começa com a deposição de cristais microscópicos de oxalato de cálcio no cálice renal. [14]

Formulários

A deposição e o acúmulo de cálcio na nefrocalcinose podem ser de três tipos:

• nefrocalcinose molecular (ou química) é um aumento do cálcio intracelular nos rins sem a formação de cristais e não pode ser visualizado;
• nefrocalcinose microscópica, na qual cristais de sais de cálcio podem ser vistos em microscopia de luz, mas não são visualizados na radiografia dos rins;
• a nefrocalcinose macroscópica é visível na radiografia e no ultrassom.

Os depósitos podem se acumular no interstício medular interno, nas membranas basais e nas dobras das alças de Henle, no córtex e até mesmo na luz dos túbulos. E dependendo da localização, a nefrocalcinose é dividida em medular e cortical.

A nefrocalcinose medular é caracterizada pela deposição intersticial (intercelular) de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio na medula renal - ao redor das pirâmides renais.

Se os tecidos da camada cortical do parênquima renal são calcificados - na forma de uma ou duas tiras de sais de Ca depositados ao longo da zona de tecidos corticais danificados ou muitos pequenos depósitos espalhados no córtex renal - então a nefrocalcinose cortical é determinada.

Diagnósticos nefrocalcinose

O diagnóstico de nefrocalcinose requer um exame completo  dos rins . A patologia é diagnosticada, via de regra, por métodos de imagem, uma vez que os depósitos de Ca só podem ser detectados por diagnósticos instrumentais por meio de:  ultrassom de rins e ureteres ; [15] dopplerografia ultrassonográfica dos rins , tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Se os resultados dos métodos radiológicos no diagnóstico dos rins não forem suficientemente convincentes   , pode ser necessária uma biópsia renal para confirmar a nefrocalcinose  .

Os exames laboratoriais necessários incluem exames de urina: geral,  teste de Zimnitsky ,  cálcio total na urina , bem como excreção de fosfato, oxalato, citrato e creatinina. Testes para  cálcio total e ionizado no sangue , para o conteúdo de fosfase alcalina, hormônio da paratireóide e calcitonina no plasma sanguíneo.

Dada a etiologia multifatorial da calcificação renal, a gama de estudos diagnósticos pode ser muito mais ampla. Por exemplo, TC de osso esponjoso, absortometria de raios-X e densitometria de ultrassom são realizadas para detectar osteoporose; mais análises são necessárias para determinar a síndrome MEN tipo I, etc. [16]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é obrigatório: com necrose papilar do rim, tuberculose renal, pneumocystis ou infecção extrapulmonar micobacteriana em pacientes com AIDS, etc.

A nefrocalcinose não deve ser confundida com a nefrolitíase, ou seja, a formação de cálculos renais, embora em alguns pacientes as duas patologias estejam presentes ao mesmo tempo.

Tratamento nefrocalcinose

No caso da nefrocalcinose, o tratamento visa não apenas a patologias etiologicamente relacionadas e uma diminuição dos sintomas existentes, mas também uma diminuição do conteúdo de cálcio no sangue.

O tratamento da hipercalcemia requer um aumento na ingestão de líquidos e hidratação com solução isotônica de cloreto de sódio, e também são administrados calcimiméticos (Tsinacalcet, etc.).

A terapia da nefrocalcinose macroscópica pode incluir diuréticos tiazídicos e drogas à base de citrato que promovem melhor solubilidade do cálcio na urina (citrato de potássio, etc.).

Se a nefrocalcinose estiver associada à osteoporose e aumento da reabsorção óssea, são usados agentes antirreabsortivos (inibidores da reabsorção óssea) - bifosfonatos e outros  medicamentos para o tratamento e prevenção da osteoporose .

Os agentes de ligação de fosfato (Sevelamer ou Renvela) são prescritos para tratar a hiperfosfatemia. A terapia medicamentosa para o hipoaldosteronismo é realizada com mineralocorticóides (acetato de trimetila, Florinef, etc.).

O hormônio da paratireóide humano recombinante (Teriparatida) pode ser administrado a pacientes com hipoparatireoidismo crônico.

A nefrocalcinose, que ocorre na camada cortical do rim com sua necrose, requer antibioticoterapia sistêmica, restauração do equilíbrio hidroeletrolítico na / na introdução de fluidos e hemodiálise.

Para limitar a ingestão de alguns macronutrientes, uma dieta é prescrita para nefrocalcinose, em mais detalhes:

• Dieta número 6 e 7 para os rins
• Dieta número 7
• Dieta renal

O tratamento cirúrgico não implica na remoção dos depósitos de cálcio do tecido renal: apenas os cálculos formados podem ser removidos. A intervenção cirúrgica é possível com o hiperparatireoidismo primário, pois com a retirada da glândula paratireoide é possível deter o efeito negativo de seu hormônio sobre os rins. [17]

Prevenção

Entre as medidas que podem prevenir o desenvolvimento da nefropatia hipercalcêmica, os especialistas afirmam beber bastante água e reduzir a ingestão de sal e alimentos ricos em cálcio e oxalatos.

E, claro, o tratamento oportuno de doenças que levam à nefrocalcinose.

Previsão

A etiologia da deposição de cálcio nos rins e a natureza das complicações desse processo determinarão o prognóstico da nefrocalcinose em cada caso. Causas específicas de nefrocalcinose, como doença de Dent, hiperoxalúria primária e nefrocalcinose hipercalciúrica hipomagnesêmica, na ausência de tratamento eficaz, podem progredir para insuficiência renal crônica,  [18]doença renal em estágio terminal. A nefrocalcinose detectada radiologicamente raramente é reversível. A patologia raramente progride, mas a medicina ainda não é capaz de reduzir o grau de calcificação.