Calcinose: Causas, Sintomas e Tratamento

Calcificação é a deposição de sais de cálcio (geralmente hidroxiapatita) em tecidos moles: pele e tecido subcutâneo, músculos e fáscias, e às vezes ao redor das articulações ou nas paredes de pequenas artérias. Não é uma doença única, mas um fenótipo que ocorre em diversas condições, desde reumatológicas (esclerodermia, dermatomiosite) até distúrbios do metabolismo cálcio-fósforo e doença renal crônica. Para um tratamento seguro, é importante primeiro determinar o tipo de calcificação e o mecanismo subjacente antes de escolher um tratamento. [1]

Classicamente, a calcinose cutânea é diferenciada em subtipos (distrófica, metastática, idiopática, iatrogênica), calcinose tumoral (grandes massas periarticulares; frequentemente hereditária na hiperfosfatemia) e calcifilaxia – uma forma grave e dolorosa de arteriolopatia urêmica calcificante em pacientes com insuficiência renal terminal/diálise. Essas formas são tratadas de forma diferente, e esta é a ideia-chave de todo o artigo. [2]

Sintomas e como eles diferem por tipo

• Calcinose cutânea (distrófica) na esclerodermia sistêmica/dermatomiosite: nódulos ou placas densos/crocantes, mais frequentemente nos dedos/cotovelos/joelhos/nádegas; podem romper, liberando "migalhas" esbranquiçadas, tornar-se dolorosos, ulcerar e interferir na função das mãos. Na esclerodermia sistêmica, o "alvo" são as mãos e os dedos. [3]
• Calcinose tumoral: grandes massas "esféricas" indolores ou dolorosas ao redor de grandes articulações (quadril, ombro), mobilidade limitada, recorrência após remoção. Frequentemente hiperfosfatemia familiar e persistente. [4]
• Calcifilaxia: manchas/nódulos arroxeados extremamente dolorosos com necrose rápida da pele e do tecido subcutâneo (coxas, abdômen, nádegas), infecções graves de feridas. Trata-se de uma emergência com alto risco de mortalidade e requer tratamento multidisciplinar imediato. [5]

Por que isso ocorre: uma breve visão geral dos mecanismos

• Calcinose distrófica: o cálcio "se instala" em tecidos danificados com níveis normais de cálcio e fosfato no sangue (inflamação/isquemia crônica na esclerodermia, dermatomiosite, trauma). Portanto, o tratamento geralmente inclui o controle da doença subjacente, além de métodos locais/procedimentais. [6]
• Calcificação metastática: em desequilíbrios sistêmicos (hiperfosfatemia, hipercalcemia, DMO-DRC em pacientes em diálise), a sedimentação é múltipla e "generalizada". A chave aqui é normalizar a relação cálcio-fósforo-PTH. [7]
• Calcinose tumoral hiperfosfatêmica (hereditária): deficiência/resistência a FGF23 (mutações em FGF23, GALNT3, KL) → rins excretam pouco fosfato → alto teor de fosfato e depósitos periarticulares maciços. O tratamento consiste na redução do fosfato (dieta + quelantes de fosfato), às vezes com acetazolamida/niacinamida, além de cirurgia, se indicada. [8]
• Calcifilaxia: arteriolopatia calcificada em pacientes com DRC/diálise; os riscos incluem alto produto Ca×P, hiperparatireoidismo, varfarina, deficiência proteica e inflamação. A base do tratamento é a correção metabólica, a eliminação de gatilhos e o uso de tiossulfato de sódio com manejo agressivo da ferida e da dor. [9]

Diagnóstico: O que levar e o que mostrar nas imagens

1. Exames laboratoriais: cálcio, fosfato, creatinina/SCF, PTH, fosfatase alcalina, 25(OH)D; se houver suspeita de antecedentes reumáticos - FAN, anticentrômero, anti-PM/Scl, etc.; com DMJ/DM - painéis de miosite. Se houver suspeita de calcinose tumoral hereditária - hiperfosfatemia persistente e genética (FGF23/GALNT3/KL). [10]
2. Visualização: Raio-X - sombras densas típicas; ultrassom - focos hiperecogênicos com sombras; TC mostra o volume e a relação com tendões/vasos; na calcifilaxia, a biópsia (exame de calcificações vasculares) ajuda, mas a decisão é clínica - o tratamento não pode ser adiado até a histologia. [11]
3. Avaliação de complicações: na calcinose cutânea - úlceras/infecções, na calcinose tumoral - compressão articular/nervosa, na calcifilaxia - infecção de ferida/sepse. Isso afeta a urgência das intervenções. [12]

Tratamento: princípio geral e “ramificação” por tipos

A regra principal: tratar a causa e o mecanismo, adicionando métodos tópicos e procedimentais. Nenhum medicamento "anticalcinose" funciona igualmente bem para todos, e a base de evidências frequentemente se baseia em séries de casos e revisões. Abaixo, um resumo do que é realmente usado hoje e onde há respaldo na literatura moderna.

1) Calcinose distrófica da pele (esclerodermia, dermatomiosite)

• Básico: proteção contra trauma/frio, tratamento ativo do fenômeno de Raynaud e úlceras, controle da doença autoimune subjacente (em DM/DMJ - imunossupressão sistêmica de acordo com os padrões; há experiência crescente, mas ainda limitada, com inibidores de JAK na calcinose refratária em DMJ). [13]

• Os reumatologistas usam frequentemente diltiazem, colchicina e minociclina como tratamentos de primeira linha: são baratos e têm mais experiência de “campo”; o efeito é moderado, mas a segurança é aceitável. [14]

• Tiossulfato de sódio (NT):

  • Tópico/intralesional 25% - para lesões ulcerativas/dolorosas; há séries com redução da dor e do tamanho das lesões. [15]
  • Sistêmico (IV) - como adjuvante quando as medidas locais são ineficazes; os dados são retrospectivos, mas mostram benefício em alguns pacientes. Náuseas e acidose metabólica podem ocorrer; monitoramento é necessário. [16]

• Métodos processuais:

  • Laser de CO₂/erbium, "agulhamento" ultrassônico/perfuração guiada por ultrassom - para lesões superficiais nos dedos.
  • Terapia por ondas de choque extracorpóreas (TOCE) - pode reduzir a dor/úlceras na esclerodermia-calcinose (pequenos estudos). [17]
  • A remoção cirúrgica é direcionada para nódulos “interferentes” únicos; há um alto risco de recorrência, portanto, selecione os candidatos cuidadosamente. [18]

• Na “reserva” para os casos: bifosfonatos, rituximab, imunoglobulina intravenosa (IVIG) - as evidências são mistas; a decisão é individual num centro experiente. [19]

2) Calcinose tumoral (especialmente hiperfosfatêmica familiar)

• Objetivo nº 1 - Reduzir o fosfato: dieta com restrição de fosfato + quelantes de fosfato sem cálcio (sevelâmero, lantânio, etc.). Niacinamida/nicotinamida e/ou acetazolamida são considerados como agentes que aumentam a excreção de fosfato - conforme prescrito individualmente. [20]
• A verificação genética (FGF23, GALNT3, KL) é importante para o prognóstico e aconselhamento familiar; a experiência com o uso de moléculas direcionadas é limitada, o padrão é o monitoramento de fosfato e cirurgia se indicado (massas/compressão sintomáticas). [21]

3) Calcifilaxia (arteriolopatia urêmica calcificante)

• Atendimento multidisciplinar de emergência: nefrologista, dermatologista/cirurgião de feridas, anestesista da dor, nutricionista. [22]
• Correção imediata dos fatores: descontinuação da varfarina, dos ligantes de fosfato contendo cálcio, das doses excessivas de vitamina D ativa e/ou ferro; correção do produto Ca×P e do PTH (às vezes paratireoidectomia parcial), otimização da diálise; a oxigenação hiperbárica é considerada um auxílio à cicatrização. [23]
• O tiossulfato de sódio (IV) é o adjuvante padrão (apesar da ausência de grandes ECRs, vasta experiência clínica foi acumulada); regimes orais são possíveis para aqueles que não podem receber IV, mas as evidências são menos robustas. O tratamento concomitante inclui tratamento agressivo da ferida, terapia antibacteriana conforme indicado e alívio adequado da dor. [24]

Tabela 1. Que tipo de calcificação está à nossa frente e o que fazer primeiro

Tipo	Pontas	Primeiros passos
Distrófico cutâneo (esclerodermia/DM)	Nódulos/placas nos dedos/cotovelos; Ca e P normais	Tratar doença subjacente, proteção do tecido; diltiazem/colchicina/minociclina; tópico/intralesional. NT 25%; considerar laser/ESWT/cirurgia aguda [25]
Tumoroso (pericário, periarticular)	Grandes massas ao redor de grandes articulações; frequentemente hiperfosfatemia	Dieta pobre em fosfato + ligantes de fosfato (sem cálcio); genética (FGF23/GALNT3/KL); cirurgia sintomática [26]
Calcifilaxia	Dor intensa + púrpura/necrose em paciente com DRC/diálise	Descontinuar urgentemente os gatilhos (varfarina, ligantes de Ca), normalizar Ca×P e PTH, tiossulfato de sódio intravenoso, tratamento de feridas, dor, considerar HBO [27]

Tabela 2. Medicamentos e métodos para calcinose cutânea: o que se sabe

Abordagem	Onde é usado?	O que diz a literatura?
Diltiazem / colchicina / minociclina	Esclerodermia/DM	Frequentemente usado como primeira linha devido à disponibilidade e perfil de segurança; o efeito é modesto, mas reproduzível na clínica.[28]
Tiossulfato de sódio 25% (tópico/intralesional)	Lesões ulcerativas/dolorosas	Pequenas séries/casos mostram redução da dor e do tamanho; adequado para lesões “superficiais”. [29]
Tiossulfato de sódio sistemicamente	Casos refratários	Dados retrospectivos: pode ser um adjuvante útil; requer monitoramento de efeitos colaterais. [30]
ESWT	Lesões dolorosas na ESC	Pequenos estudos: ↓dor/úlceras; opção de centro de excelência. [31]
Laser/cirurgia	Nós superficiais/limitados	Bom para lesões "incômodas"; risco de recorrência - discutir com o paciente. [32]
IGIV/rituximabe/bisfosfonatos	Refratores SSc/DM	Dados mistos, soluções pontuais em centros especiais. [33]

Perguntas Frequentes (FAQ)

• É possível “dissolver” calcificação com comprimidos?

Não existe um único comprimido "dissolvente". Combinações (diltiazem/colchicina/minociclina + tiossulfato de sódio tópico) são úteis para calcinose cutânea; a redução de fosfato é útil para calcinose tumorigênica; e a calcifilaxia é tratada com tratamento multicomponente das causas subjacentes + tiossulfato de sódio. [34]

• O tiossulfato de sódio é o "padrão"? Como é administrado?

Para calcifilaxia, a TN intravenosa é um adjuvante comum com benefício clínico real; para calcinose cutânea, uma solução tópica/intralesional a 25% é mais frequentemente utilizada, com administração sistêmica como reserva. Regimes orais foram descritos, mas as evidências são menores. [35]

• A calcinose tumoral sempre requer cirurgia?

Não. Os níveis de fosfato são monitorados primeiro (dieta + ligantes), e só então é decidida a questão da cirurgia seletiva para massas dolorosas/compressivas. A verificação genética (FGF23/GALNT3/KL) auxilia no prognóstico. [36]

• Existem novos tratamentos para dermatomiosite calcinose?

Para casos refratários, estão sendo discutidos inibidores de JAK (off-label) - séries encorajadoras se acumularam, especialmente em JDM, mas ainda não há ECRs; as decisões cabem a centros experientes. [37]

• A varfarina deve ser descontinuada em caso de calcifilaxia?

Sim, esta é uma das medidas padrão (troca para um anticoagulante alternativo, mais frequentemente apixabano), juntamente com a correção de Ca×P/PTH, intensificação da diálise, cuidados com feridas, consideração de oxigenação hiperbárica e nomeação de TN. [38]