Mieloma múltiplo

O mieloma múltiplo (mielomatose, o mieloma de células plasmáticas) é um tumor de células plasmáticas que produz uma imunoglobulina monoclonal que implora e destrói os ossos próximos.

As manifestações mais freqüentes da doença são dor óssea, insuficiência renal, hipercalcemia, anemia, infecções recorrentes. Para o diagnóstico, é necessária a presença de proteína M (muitas vezes presente na urina e ausente no soro), mudanças destrutivas nos ossos, detecção de cadeias leves na urina, aumento do conteúdo de células plasmáticas na medula óssea. Normalmente é necessária uma biópsia da medula óssea. A terapia específica inclui quimioterapia padrão (geralmente com fármacos alquilantes, glicocorticóides, antraciclinas, talidomida) e altas doses de melfalano com transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico.

A incidência de mieloma múltiplo varia de 2 a 4 por 100 000 habitantes. A proporção de homens e mulheres é de 6: 1, a maioria dos pacientes com mais de 40 anos. A incidência de negros é 2 vezes maior que a dos brancos. A etiologia é desconhecida, embora um certo papel seja desempenhado por fatores cromossômicos e genéticos, irradiação, compostos químicos.

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Fisiopatologia mnozhestvennnoy mieloma

Os tumores de células plasmáticas (plasmocitomas) produzem IgG em aproximadamente 55% e IgA em aproximadamente 20% dos pacientes com mieloma múltiplo. Em 40% desses pacientes, a proteinúria de Bens-Jones é detectada, que é a presença de cadeias monoclonais livres ou X na urina. Em 15-20% dos pacientes, as células plasmáticas secretam apenas a proteína Bence-Jones. Estes pacientes apresentam maior incidência de osteodestrução, hipercalcemia, insuficiência renal e amiloidose, em comparação com outros pacientes com mieloma. O IgM de mieloma ocorre em cerca de 1% dos casos.

A osteoporose difusa ou a destruição local do tecido ósseo se desenvolvem com maior freqüência em ossos, espinha dorsal, costelas e crânio. O dano é causado pela reposição do tecido ósseo com plasmocitoma espalhante ou ativação de osteoclastos por citocinas, que são segregadas por células plasmáticas malignas. Como regra, as lesões osteolíticas são de natureza múltipla, mas às vezes são encontradas tumores intraóseos solitários. Os plasmocitomas extrínsecos são raros, mas podem ser encontrados em qualquer tecido, especialmente os tecidos do trato respiratório superior.

Normalmente, há hipercalcemia e anemia. Muitas vezes, há uma insuficiência renal (rim mieloma), que é causada pelo preenchimento dos túbulos renais com massas proteicas, atrofia de células epiteliais tubulares e desenvolvimento de fibrose intersticial.

O aumento da sensibilidade às infecções bacterianas deve-se a uma diminuição na produção de imunoglobulina normal e outros fatores. A amiloidose secundária ocorre em 10% dos pacientes com mieloma, na maioria das vezes em pacientes com proteinúria de Bence-Jones.

Sintomas de mieloma múltiplo

Dor persistente nos ossos (especialmente na coluna vertebral e tórax), insuficiência renal, infecções bacterianas recorrentes são as manifestações mais típicas de mieloma múltiplo. Muitas vezes, há fraturas patológicas. A destruição dos corpos vertebrais pode levar à compressão da medula espinhal e da paraplegia. O sintoma predominante é frequentemente anemia, que pode servir como o único motivo para examinar o paciente, alguns pacientes apresentam manifestações de síndrome de hiperviscosidade (ver abaixo). Muitas vezes há neuropatia periférica, síndrome do túnel do carpo, hemorragia anormal, sintomas de hipercalcemia (p. Ex., Poliúria, polidipsia). Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia não são típicas para pacientes com mieloma múltiplo.

Diagnóstico de mieloma múltiplo

O mieloma múltiplo é suspeito em pacientes com mais de 40 anos, com a presença de dor óssea inexplicada (especialmente à noite ou durante as férias), ou outros sintomas típicos da presença de anomalias laboratoriais tais como níveis elevados de proteína no sangue e urina, hipercalcemia, insuficiência renal ou anemia. O exame consiste na definição de indicadores de sangue padrão, eletroforese protéica, exame de raios-X e exame de medula óssea.

Variedades de manifestações de mieloma múltiplo

Forma	Características
Plasmocitoma extramedular	Os plasmocitomas são encontrados fora da medula óssea
Plasmitatoma ósseo solitário	Um único foco ósseo do plasmocitoma, que geralmente produz proteína M
Mieloma osteosclerótico (síndrome POEMS)	Polineuropatia (polineuropatia crica inflamatia), organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia), endocrinopatia (por exemplo, ginecomastia, atrofia testicular), H-proteína, alterações da pele (por exemplo, a hiperpigmentação, o aumento do crescimento do cabelo)
Mieloma não secretor	Ausência de proteína M no soro e na urina, a presença de proteína M em células plasmáticas

As contagens de sangue padrão incluem um exame geral de sangue, uma ESR e um exame de sangue bioquímico. A anemia está presente em 80% dos pacientes, geralmente normocito-normocrômico com a formação de uma multiplicidade de aglutinados, geralmente consistindo de 3 a 12 eritrócitos.

O número de leucócitos e plaquetas geralmente é normal. Muitas vezes, há um aumento no nível de ureia, creatinina sérica e ácido úrico, ESR pode exceder 100 mm / h. O intervalo de aniões às vezes é baixo. A hipercalcemia está presente no momento do diagnóstico em 10% dos pacientes.

A eletroforese de proteínas é realizada e, na ausência de um resultado definido, as proteínas do concentrado de urina de 24 horas são submetidas a eletroforese. Em 80-90% dos pacientes com eletroforese de proteínas de soro, a proteína M é determinada. Os restantes 10-20% dos pacientes geralmente possuem cadeias leves monoclonais livres (proteína Bens-Jones) ou IgD. Nestes pacientes, a proteína M é quase sempre determinada por eletroforese de proteínas de urina. A eletroforese com imunofixação identifica a classe de imunoglobulina da proteína M e muitas vezes determina a proteína da cadeia leve se a imunoeletroforese das proteínas séricas fosse falsa-negativa. A eletroforese com imunofixação é recomendada para ser realizada nos casos em que a eletroforese protéica do soro foi negativa na presença de bases fortes para suspeita de mieloma.

O exame radiográfico inclui uma pesquisa do osso esquelético. Em 80% dos casos, há osteoporose difusa ou alterações líticas de ossos arredondados. A varredura de ossos com radionuclídeos geralmente não é informativa. A ressonância magnética pode fornecer uma imagem mais detalhada e é recomendada na presença de dor e sintomas neurológicos e a falta de dados na radiografia convencional.

A aspiração e a biópsia da medula óssea também são realizadas, em que é detectada uma distribuição difusa ou acumulação de células plasmáticas, o que indica a presença de um tumor da medula óssea. A derrota da medula óssea é geralmente desigual e o número aumentado de células plasmáticas com um grau de maturação diferente é mais frequentemente determinado. Às vezes, o número de células plasmáticas é normal. A morfologia das células plasmáticas não depende da classe de imunoglobulina sintetizada.

Um paciente com uma proteína M no soro, não há razão para suspeitar que mieloma a um nível de proteinúria Bence Jones mais do que 300 mg / 24 h, lesões osteolíticas (sem evidência de doença metastática ou doença granulomatosa) e a presença de elevado teor de células de plasma na medula óssea.

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Tratamento do mieloma múltiplo

Os pacientes precisam de um tratamento de manutenção grave. A terapia de manutenção ambulatorial ajuda a manter a densidade óssea. Analgésicos e doses paliativas de radioterapia (18-24 Gy) podem aliviar a dor nos ossos. No entanto, a terapia de radiação pode interferir com a conduta da quimioterapia do curso. Todos os pacientes também devem receber bisfosfonatos, que reduzem o risco de desenvolver complicações do esqueleto, aliviar a dor óssea e ter atividade antitumoral.

A hidratação adequada é a prevenção de danos nos rins. Mesmo pacientes com proteinúria Bens-Jones prolongada e maciça (10-30 g / dia) podem manter a função renal se mantêm a diurese mais de 2000 ml / dia. Em pacientes com proteinúria de Bence-Jones, a desidratação que acompanha a administração de um contraste intravenoso altamente osmolar pode causar insuficiência renal aguda.

Para tratar a hipercalcemia, hidratação abundante e bisfosfonatos são usados, às vezes junto com prednisolona 60-80 mg por via oral por dia. Embora a maioria dos pacientes não precise tomar alopurinol, tomar 300 mg por dia é indicado se houver insuficiência renal ou sintomas de hiperuricemia.

A vacinação preventiva contra a infecção pneumocócica e a gripe foi demonstrada. A administração de antibióticos é realizada com infecção bacteriana documentada e a administração preventiva de rotina de antibióticos não é recomendada. A administração profilática de imunoglobulina intravenosa pode reduzir o risco de complicações infecciosas, geralmente prescritas para pacientes com infecções freqüentes recorrentes.

A eritropoietina recombinante (40 000 unidades subcutaneamente 3 vezes por semana) é utilizada em pacientes com anemia que não é curável por quimioterapia. Se a anemia provoca violações do sistema cardiovascular, é utilizada a transfusão de massa de eritrócitos. Com o desenvolvimento da síndrome de hiperviscosidade, a plasmaferese é realizada. A condução de quimioterapia é indicada para reduzir a proteína M no soro ou urinário. A neutropenia pós-cistostática pode contribuir para o desenvolvimento de complicações infecciosas.

A quimioterapia padrão geralmente consiste em melphalan oral [0,15 mg / (kg x dia)) e prednisolona (20 mg 3 vezes ao dia) a cada 6 semanas, com uma taxa de resposta de 3-6 meses. A poliquimioterapia pode ser realizada com o uso de vários regimes com administração intravenosa de drogas. Estes regimes não melhoram a sobrevivência a longo prazo em comparação com a combinação de melphalan e prednisolone, mas podem fornecer uma resposta mais rápida em pacientes com disfunção renal. O transplante de células-tronco hematopoiéticas autólogas Realização está indicada em doentes com menos de 70 anos com a função adequada da doença do coração, fígado, pulmão e rim, com resposta estável ou boa depois de vários ciclos de quimioterapia convencional. Estes pacientes sofrem quimioterapia inicial com vincristina, doxorrubicina e dexametasona ou dexametasona com talidomida. Se for necessário prescrever um fator de crescimento mielóide, não são prescritos medicamentos que inibam a função da medula óssea, agentes alquilantes e nitrosoureias. Realização com regimes alogénica transplante de acondicionamento não mieloablativo (por exemplo, uma dose baixa de terapia e tsiklofosfomida fludarabina ou radiação), alguns pacientes pode melhorar a sobrevivência livre de doença de 5-10 anos devido a uma menor toxicidade e presença de efeito imune alogénica anti-mieloma. Este método é indicado para pacientes com menos de 55 anos com boa reserva fisiológica. Com recaída ou mieloma refratário, novos medicamentos (talidomida, drogas imunomoduladoras, inibidores do proteassoma) são utilizados, a eficácia desses medicamentos como terapia de primeira linha está sendo estudada.

A terapia de suporte é fornecida por drogas não quimioterapêuticas, incluindo o interferão, que proporcionam um efeito duradouro, mas têm alguns efeitos colaterais. O uso de glicocorticóides como terapia de manutenção está sendo estudado.

Prognóstico para mieloma múltiplo

O mieloma múltiplo progride continuamente, a sobrevivência mediana com quimioterapia padrão é de cerca de 3-4 anos, com quimioterapia com altas doses de transplante de células-tronco - cerca de 4-5 anos. O tratamento melhora a qualidade e a longevidade em 60% dos pacientes. Sinais de mau prognóstico no momento do diagnóstico são elevados níveis de proteína M no soro de sangue ou de urina, os níveis séricos elevados de beta- ₂ -microglobulina (> 6 mg / ml), lesão óssea difusa, hipercalcemia, anemia e insuficiência renal.