Causas de aumento de cálcio no sangue (hipercalcemia)

Até à data, existem muitas doenças e condições em que há um aumento no cálcio no sangue. Isto é ainda mais urgente, uma vez que a definição de cálcio total ou ionizado no soro é utilizada como um teste de triagem de população de rotina.

A hipercalcemia, ou cálcio elevado no sangue, é uma condição em que a concentração de cálcio total do plasma sanguíneo excede 2.55 mmol / L (10.3 mg / dL). De acordo com a fisiologia do metabolismo do cálcio, a causa imediata do aumento do cálcio extracelular é a mobilização aumentada do tecido ósseo devido a processos de osteo-reabsorção, aumento da absorção de cálcio no intestino ou reabsorção aumentada pelos rins.

Na população geral, a principal causa de elevação de cálcio no sangue é hiperparatireoidismo primário, representando mais de 80% de todos os casos de aumento de cálcio no sangue. Entre os pacientes hospitalizados, entre as causas da hipercalcemia, as neoplasias malignas (50-60%) vêm primeiro.

O hiperparatireoidismo primário afeta mais frequentemente as mulheres, especialmente a idade pós-menopausa.

O hiperparatireoidismo secundário ocorre como resultado da estimulação prolongada das glândulas paratireóides com cálcio reduzido no sangue (inicialmente como um processo compensatório). Portanto, para esta doença, na maioria dos casos associados a insuficiência renal crônica, não é hipercalcemia característica, mas hipocalórica ou normocálcica. Aumento do cálcio no sangue ocorre na transição de hiperparatiroidismo secundário em uma terciário (isto é, no processo de desenvolvimento Autonomização hiperplásico ou paratiróide adenomatosa modificado com hiperparatiroidismo secundário longo existente - é perdido e a síntese de PTH feedback adequado). Além disso, as tentativas de suspender o processo de hiperplasia compensatória e hipertireoidismo no hiperparatireoidismo secundário mediante a prescrição de cálcio e doses elevadas de vitamina D3 ativa geralmente levam a hipercalcemia iatrogênica.

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As principais causas de aumento de cálcio no sangue

• Hiperparatiroidismo primário
  • O hiperparatiroidismo primário é isolado;
  • Hiperparatiroidismo primário no MAEN 1, MEN 2a;
• terciária giperparatereoz
• Neoplasmas malignos:
  • Mieloma múltiplo, Linfoma de Burkitt, Linfoma de Hodgkin
  • tumores sólidos com metástases ósseas: câncer de mama, câncer de pulmão
  • tumores sólidos sem metástases ósseas: hipernfroma, carcinoma de células escamosas
• Granulomatose
  • Sarcoidose, tuberculose
• Causas iatrogênicas
  • Diuréticos tiazídicos, preparações de lítio, intoxicação com vitamina D, hipervitaminose A;
  • Síndrome leite-alcalino;
  • Imobilização
• Hipercalcemia hipocalcémica familiar
• Doenças endócrinas
  • Tirotoxicosis, hipotireoidismo, hipercorticismo, hipocorticismo, feocromocitoma, acromegalia, excesso de somatotropina e prolactina

Neoplasmas malignos

Em pacientes submetidos a tratamento em um hospital, a causa da hipercalcemia é muitas vezes várias neoplasias malignas. As causas do aumento de cálcio no sangue em tumores malignos não são as mesmas, mas a maior fonte de ingestão de cálcio no sangue é quase sempre a reabsorção da substância óssea.

Doenças tumorais hematológicas - mieloma, alguns tipos de linfomas e linfossarcomas - atuam no tecido ósseo através do desenvolvimento de um grupo especial de citocinas que estimulam osteoclastos, causando reabsorção óssea, alterações osteolíticas ou osteopenia difusa. Tais focos de osteólise devem ser distinguidos da osteíte fibro-cística, que é característica do hiperparatireoidismo grave. Eles geralmente têm limites claramente definidos, muitas vezes levam a fraturas patológicas.

A causa mais comum de hipercalcemia em tumores malignos é tumores sólidos com metástases ósseas. Mais de 50% de todos os casos de hipercalcemia associada maligna são câncer de mama com metástases ósseas distantes. Em tais pacientes, a osteorectomia ocorre como resultado da síntese local de citocinas ou prostaglandinas ativadoras de osteoclastos, ou por destruição direta do tecido ósseo por um tumor metastático. Tais metástases são geralmente múltiplas e podem ser detectadas por radiografia ou cintilografia).

Em alguns casos, a hipercalcemia ocorre em pacientes com tumores malignos sem metástases ósseas. Isto é típico para uma variedade de carcinomas de células escamosas, carcinoma de células renais, câncer de mama ou de ovário. Anteriormente, acreditava-se que esta condição é causada pela produção ectópica de hormônio paratireóide. No entanto, pesquisas modernas indicam que os tumores malignos raramente produzem verdadeira hormona paratireóidea. O seu nível de laboratório padrão ou definição é reprimida ou não definido, apesar da presença de hipofosfatemia, fosfatúria cAMP nefrogénica e o aumento na urina. O péptido tipo hormônio paratireoidiano recentemente foi isolado de várias formas de tumores associados a hipercalcemia sem metástases ósseas. Este péptido molécula de PTH significativamente mais nativa, mas contém um fragmento N-terminal da sua cadeia, que se liga ao receptor da PTH no osso e do rim simular muitos dos seus efeitos hormonais. Este péptido tipo paratireóide pode agora ser determinado por kits de laboratório padrão. É possível que haja outras formas de péptido associadas a tumores humanos individuais. Há também a possibilidade da síntese de alguns tumores patológicas (por exemplo, linfoma ou leiomioblastoma) do activo a 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, resultando num aumento da absorção de cálcio no intestino, causando um aumento de cálcio no sangue, embora seja típico para diminuir os níveis de vitamina D no sangue em maligno tumores sólidos.

Sarcoidose

A sarcoidose está associada a hipercalcemia em 20% dos casos e com hipercalciúria - até 40% dos casos. Estes sintomas também são descritos em outras doenças granulomatosas, como tuberculose, lepra, berylliosis, histioplasmose, coccidiomicose. A causa da hipercalcemia, nestes casos, é aparentemente conversão excessiva descontrolada menos activo de 25 (OH) -Vitamina Dg um potente metabolito 1,25 devido expressão 1a-hidroxilase (OH) 2D3 em granulomas mononucleares.

Doenças endócrinas e aumento do cálcio no sangue

Muitas doenças endócrinas também podem ocorrer com hipercalcemia moderada. Estes incluem tireotoxicose, hipotireoidismo, ginecortismo, hipocorticismo, feocromocitoma, acromegalia, excesso de somatotropina e prolactina. E, se o excesso de hormônios atua principalmente estimulando a secreção do hormônio paratireóide, sua falta de hormônios leva a uma diminuição dos processos de mineralização do tecido ósseo. Além disso, hormônios tireoidianos e glicocorticóides têm um efeito de osteo-reabsorção direta, estimulando a atividade dos osteoclastos, causando aumento de cálcio no sangue.

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Medicamentos

Os diuréticos tiazídicos estimulam a reabsorção de cálcio e, assim, aumentam o cálcio no sangue.

O efeito das preparações de lítio não foi totalmente esclarecido. Acredita-se que o lítio interage com ambos os receptores de cálcio, reduzindo sua sensibilidade e diretamente com células paratireóides, estimulando sua hipertrofia e hiperplasia com uso prolongado. O lítio também reduz a atividade funcional das células da tireóide, levando ao hipotireoidismo, que também conecta outros mecanismos hormonais da hipercalcemia. Este efeito desse elemento levou ao isolamento de uma forma separada de hiperparatiroidismo primário - hiperparatireoidismo induzido pelo lítio.

A chamada síndrome do leite-alcalóide (síndrome do leite e álcali), associada a uma ingestão maciça de excesso de cálcio e álcalis com alimentos, pode levar à hipercalcemia reversível. Em regra, um aumento no cálcio no sangue é observado em pacientes tratados de forma descontrolada com gastrite hiperácida ou úlcera péptica com preparações alcalinas e leite de vaca fresco. Neste caso, pode-se observar a alcalose metabólica e a insuficiência renal. O uso de bloqueadores da bomba de protões e bloqueadores de H2 reduziu significativamente a probabilidade de tal condição. Se você suspeita de uma síndrome leite-alcalina, não deve esquecer uma possível combinação de úlcera péptica (com curso persistente severo), gastrinoma e hiperparatireoidismo primário no quadro da variante da síndrome MEN-1 ou síndrome de Zollinger-Ellison.

Causas iatrogênicas

O estado de imobilização prolongada, especialmente completo, leva a hipercalcemia devido à reabsorção acelerada da substância óssea. Este não é um efeito totalmente explicável devido à falta de ação da gravidade e das cargas no esqueleto. O aumento do cálcio no sangue se desenvolve dentro de 1-3 semanas após o início do repouso devido a procedimentos ortopédicos (gesso, tração esquelética), lesões na coluna vertebral ou distúrbios neurológicos. Com a renovação das cargas fisiológicas, o estado do metabolismo do cálcio é normalizado.

Uma série de causas iatrogênicas incluem uma sobredosagem de vitaminas D e A, uso prolongado de diuréticos tiazídicos, bem como preparações de lítio.

A hipervitaminose D, como mencionado acima, causa hipercalcemia, aumentando a absorção de cálcio no intestino e estimulando a osteorbeção na presença de hormônio paratireóide.

Doenças hereditárias levando a hipercalcemia

A hipocalcemia familiar hipopélica benigna é uma patologia hereditária autossômica dominante associada à mutação de receptores sensíveis ao cálcio, o que aumenta o limiar de sua sensibilidade. A doença se manifesta desde o nascimento, afeta mais da metade dos parentes do sangue e é leve, clinicamente insignificante. A síndrome é caracterizada por hipercalcemia (grave), hipocalcúria (menos de 2 mmol / dia), diminuição da depuração do cálcio para a depuração da creatinina (menos de 1%), níveis moderadamente elevados ou níveis superiores de hormônio paratiroideiro normal no sangue. Às vezes, há uma hiperplasia difusa moderada das glândulas paratireóides.

A hipercalcemia idiopática em lactentes é o resultado de distúrbios genéticos raros, manifestados pela ativação da absorção de cálcio no intestino. O aumento do cálcio está associado ao aumento da sensibilidade dos receptores de enterócitos a vitamina D ou intoxicação com vitamina D (geralmente através do corpo de uma mãe de enfermagem que toma preparações vitamínicas).

O diagnóstico diferencial de hiperparatireoidismo primário e outra hipercalcemia é muitas vezes um problema clínico grave, mas algumas disposições fundamentais permitem um estreitamento acentuado da gama de possíveis causas de patologia.

Em primeiro lugar, deve-se ter em conta que o hiperparatireoidismo primário é caracterizado por um aumento inadequado no nível de hormônio paratireóide no sangue (não corresponde ao nível elevado ou superior do cálcio extracelular normal). O aumento simultâneo do hormônio do cálcio e da paratireóide no sangue pode ser detectado, exceto para o hiperparatireoidismo primário no hiperparatiroidismo terciário e na hipercalcemia hipocalciúrgica familiar. No entanto, o hiperparatireoidismo terciário secundário e correspondentemente posterior tem uma longa história e uma patologia inicial característica. Com hipercalcemia hipocalciúrgica familiar, observa-se uma diminuição da excreção urinária de cálcio, o caráter familiar da doença, seu início precoce e um alto nível de cálcio no sangue atípico para hiperparatireoidismo primário, com um ligeiro aumento no hormônio paratireóide do sangue.

Outras formas de hipercalcemia, com exceção da secreção ectópica extremamente rara de hormônio paratireóide por tumores neuronais endócrinos de outros órgãos, são acompanhadas por supressão natural do nível de hormônio paratireóide no sangue. No caso da hipercalcemia humoral em tumores malignos sem metástases ósseas, um péptido tipo paratireóide pode ser detectado no sangue, enquanto o nível de hormônio paratireóide nativo será próximo de zero.

Para uma série de doenças associadas ao aumento da absorção intestinal de cálcio, um nível elevado de 1,25 (OH) 2-vitamina D3 no sangue pode ser detectado no laboratório.

Outros métodos de diagnóstico instrumental permitem detectar alterações nos ossos, nos rins e nas glândulas paratireóides, características do hiperparatiroidismo primário, ajudando assim a diferenciá-lo com outras variantes da hipercalcemia.