Dopplerography ultra-sônica dos rins

A dopplerografia ultra-sônica é uma adição importante ao exame ultra-sonográfico dos rins. Com a ajuda da dopplerografia ultra-sonográfica, pode ser detectada estenose da artéria renal, pelo que os médicos não precisam mais recorrer a um diagnóstico aerodinâmico de "atrofia renal vascular". A dopplerography pode revelar condições patológicas mesmo antes de levar a alterações estruturais do tecido.

Os aloenxertos renais com ultra-som podem ser claramente visualizados com sua localização na fossa ilíaca. A rejeição do enxerto pode ser determinada em estágio inicial. Além disso, as artérias e veias do transplante são detectadas com precisão. O ultra-som doppler pode substituir quase todos os estudos de radionuclídeos e angiografia na avaliação do rim transplantado.

A dopplerografia ultra-sônica também desempenha um papel importante nos estudos urológicos e andrologicos. Devido à sua velocidade, é realizada no diagnóstico diferencial da doença escrotal aguda e facilita a tomada da decisão certa sobre o tratamento cirúrgico ou conservador. O ultra-som doppler ultra-sonográfico também fornece informações etiológicas importantes ao avaliar a disfunção erétil. Este método substitui cada vez mais os procedimentos invasivos de diagnóstico.

Situações quando a dopplerografia ultra-sonográfica é indicada:

• Hipertensão em pessoas com menos de 30 anos de idade
• A diferença entre o tamanho dos rins direito e esquerdo é superior a 1,5 cm.
• A pressão diastólica é superior a 105 mm Hg. Apesar da terapia anti-hipertensiva com três medicamentos, especialmente em aterosclerose generalizada grave
• Aumento da creatinina no tratamento de bloqueadores de ACE ou antagonistas de receptores AT-1

Indicações para a dopplerografia ultra-sônica das artérias renais

O ultra-som doppler ultra-sonográfico é indicado apenas com dados clínicos que permitem suspeitar de hipertensão renovascular. Não faz sentido examinar todos os pacientes com hipertensão, o que levará a um número injustificado de resultados falsos positivos.

Exame renal: técnica e anatomia normal do ultra-som

O paciente é examinado com o estômago vazio. Devido ao fato de que as artérias renais geralmente passam a grande profundidade, um sensor de baixa freqüência com uma freqüência de 2,0 a 3,5 MHz

Anatomia e localização do sensor

A artéria renal direita parte da aorta na posição das 10 horas (em seção transversal), começando ligeiramente abaixo do local da artéria mesentérica superior. Ele vai para trás e passa atrás da veia cava inferior para os portões do rim direito. A artéria renal esquerda parte da aorta aproximadamente na posição das 4 horas, geralmente no mesmo nível que a direita. Pode traçar-se cerca de 3 cm da aorta em direção ao portão. A visualização da artéria renal esquerda geralmente é mais difícil do que a direita, uma vez que é mais frequentemente ocultada pelo gás nos laços de ligadura do intestino delgado.

As medidas de velocidade com correção angular são feitas em 5 pontos ao longo das artérias renais principais. A velocidade de pico normal é de 50 a 160 cm / s.

Artérias renais adicionais são encontradas em 20% dos indivíduos. Para não deixá-los, a aorta deve ser escaneada na direção craniana e caudal do local das principais artérias renais.

As artérias renais podem ser visualizadas em uma seção longitudinal coronal oblíqua com a localização do sensor na linha direta direta ou na posição transversal ao escanear a cavidade abdominal.

As melhores imagens são obtidas colocando o sensor no ponto médio entre o processo de xifóide e o umbigo. Se a visualização aórtica interferir com o gás no intestino, mova o sensor mais alto para o nível sub-óbvio e incline-o para baixo, ou escaneie em um nível mais caudal e incline o sensor para cima. A melhor janela acústica é selecionada dependendo da localização do gás durante o estudo.

Imagem ultra-sonográfica normal dos rins

Ao examinar a localização da artéria renal direita no regime de cores, muitas vezes é determinada uma zona de inversão de cores em vasos engasgados. As sombras relativamente escuras possibilitam distinguir este fenômeno normal de uma mudança de cor brilhante causada por desfocagem devido à estenose proximal da artéria renal.

A obtenção de imagens longitudinais corais oblíquas é realizada na posição do sujeito no lado esquerdo. O sensor é colocado longitudinalmente ao longo da linha mediana-inclusiva. Está inclinado em um ângulo até aparecer uma veia oca na seção longitudinal. Se o gás no intestino dificultar a visualização, o sensor deve ser movido e inclinado até que uma janela acústica satisfatória seja selecionada. A aorta é visualizada atrás da veia cava. A artéria renal direita vai da aorta diretamente na direção do sensor. O fluxo sanguíneo em direção ao sensor provoca uma mudança significativa nas freqüências Doppler e um espectro Doppler claro. A artéria renal esquerda, que se afasta da aorta, é direcionada para o lado oposto do sensor. Este plano é mais adequado para a detecção de múltiplas artérias renais.

Espectro Doppler das artérias intercotar interlobar

Os rins são melhor vistos no modo B na posição do paciente nos lados direito e esquerdo. Na maioria dos pacientes, eles podem ser visualizados na posição padrão nas costas. Depois de obter a imagem ideal no modo B, ative o modo de cor e varredura duplex e mede seqüencialmente os valores do índice de resistência nos terços proximal, médio e distal das três artérias interlobar. Em indivíduos saudáveis, os valores do índice de resistência apresentam pequenas diferenças entre eles em um rim e em ambos os rins. O valor médio é calculado a partir dos índices de resistência para cada rim.

Os valores do índice de resistência em indivíduos saudáveis dependem da idade e da área que está sendo medida. Na artéria principal, eles são mais altos nos portões (0,65 + 0,17) do que nas artérias pequenas mais distais e as mais baixas nas artérias interlobar (0,54 ± 0,20). Os dados comparáveis podem ser obtidos apenas ao examinar as artérias da mesma ordem. É melhor escolher as artérias segmentares e interlobar, pois esses vasos podem ser facilmente visualizados na área da conexão da pélvis renal e do parênquima. Eles geralmente estão localizados sob o sensor e causam uma mudança significativa das freqüências Doppler, o que leva à obtenção de imagens coloridas e espectrales de boa qualidade.

Alterações relacionadas à idade no índice de resistência nas artérias dos rins

Os valores do índice de resistência dependem da idade: quanto mais velha a pessoa, maior ela é. Em pacientes mais velhos, o fluxo sanguíneo mais "pulsa". Devido à fibrose intersticial, a resistência do fluxo sangüíneo renal aumenta e a função de concentração diminui.

Fatores que afetam a perfusão renal

A idade não é o único fator que afeta o índice de resistência nos vasos dos rins. A tabela lista os fatores intrarrenais e extrarrenais que devem ser levados em consideração ao interpretar os valores do índice de resistência. Esses fatores são muito mais comuns nos rins transplantados do que na própria. Se estiver presente em ambos os lados, eles não afetam a comparação do índice de resistência renal direita e esquerda no diagnóstico de estenose da artéria renal (SPA).

O motivo para aumentar	Fisiopatologia da resistência ao fluxo sanguíneo
Insuficiência renal aguda	Inchaço renal devido ao edema intersticial, corrente traseira tubulo-juxtaglomerular com contração de mesangium e constrição de vasoconstritores
Obstrução da pelve renal	Edema intersticial devido à filtração inversa do fluido dentro dos tubos nos intersticios
Compressão externa	Aumento da pressão intersticial devido ao hematoma subcapsular ou outra formação
Baixa pressão arterial diastólica	Deficiência de força propulsora na diástole (por exemplo, devido à insuficiência valvar aórtica grave)
Bradaria	Fluxo sanguíneo insuficiente no final da diástole alongada
intersticial rublevanie	Fibrose intersticial ou esclerose das artérias pequenas, levando a um desbaste dos ramos arteriais terminais com maior resistência ao fluxo sanguíneo
Rejeição aguda	Rejeição intersticial: aumento do enxerto devido ao infiltrado intersticial linfocítico Rejeição vascular: aumento da resistência devido ao estreitamento das pequenas artérias intracelulares
Ação tóxica ciclosporina A.	A ciclosporina A tem um efeito vasoconstrital nos vasos de parto

A constricção do lúmen da artéria geralmente leva a uma aceleração do fluxo sangüíneo. A estenose inferior a 50% causa apenas uma ligeira aceleração, a taxa aumenta acentuadamente somente com o aumento do grau e, em seguida, cai fortemente quando a estenose se aproxima de 100%. Devido a esta aceleração do fluxo sanguíneo, a estenose com dopplerography de ultra-som é codificada em cores vivas. A varredura de alta resolução nos permite determinar a turbulência na forma de um mosaico amarelo-verde que se estende da estenose na direção distal. No entanto, com a ajuda de apenas o regime de cores, é impossível diagnosticar estenose. Em áreas suspeitas, deve ser obtida uma imagem espectral a partir da qual as velocidades do fluxo sanguíneo podem ser determinadas.

Um especialista experiente (que realizou mais de 500 dopplerography de ultra-sonografia das artérias renais) usando equipamentos modernos pode visualizar 70-90% das artérias renais. A visualização de artérias renais adicionais é tarefa mais difícil e só é bem sucedida em 20-50% dos casos. Um médico experiente pode realizar um exame completo em 30-45 minutos.

Os sinais ultra-sônicos típicos da estenose da artéria renal de alto grau são a aceleração do fluxo sanguíneo superior a 20 cm / s (nesta figura 438 cm / s) e turbulência pós-tenótica no lúmen da artéria renal afetada.

Critérios diagnósticos de estenose da artéria renal:

• Velocidade máxima do fluxo sanguíneo > 200 cm / s (indicação direta).
• A diferença entre o índice de resistência dos pontos direito e esquerdo> 0,05 (sinal indireto) - estenose da artéria renal no rim com índice de baixa resistência.
• O índice de resistência em cada lado é menor do que a estenose idade-bilateral correspondente da artéria renal (sinal indireto).
• O tempo de crescimento é> 70 ms (medido em artérias segmentares).

Critérios diagnósticos para estenose da artéria renal

Um sinal direto de estenose da artéria renal é um aumento na velocidade do fluxo sangüíneo na artéria renal principal acima de 200 cm / s. Os sinais indiretos são baseados no fato de que cada estenose acima de 70% causa distúrbios do fluxo sanguíneo no segmento pós-tenótico do vaso. Os picos posenstenóticos são arredondados), a velocidade máxima do fluxo sanguíneo neste caso é de apenas 8 cm / s. Isso leva a uma diminuição nos valores do índice de resistência no segmento pós-estenótico. Uma comparação com o rim oposta demonstra uma onda normal em uma das artérias interlobar do lado direito.

A estenose distal pode ser medida por um aumento do tempo de aceleração. Este é o momento desde o início da aceleração sistólica até o momento em que a curva se torna plana. A busca por estes sinais indiretos de estenose leva a uma melhoria na detecção de estenose da artéria renal, mesmo nos casos em que as artérias renais não podem ser visualizadas devido à presença de uma grande quantidade de gás no intestino.

Em pacientes com fibrilação atrial, a velocidade máxima do fluxo sangüíneo pode variar significativamente em diferentes ciclos cardíacos devido a mudanças no volume do traçado de contração para contração. Embora a qualidade das imagens coloridas do fluxo de cada lado devido à obesidade do paciente neste caso não tenha sido alta, pode-se ver que a velocidade máxima do fluxo sanguíneo é aumentada para cerca de 395 cm / s na direita e cerca de 410 cm / s na artéria renal esquerda.

Rins transplantados - uma técnica de pesquisa

O procedimento para o exame do rim transplantado deve levar em conta o fato de que a artéria e a veia do enxerto podem ter uma forma mais bizarra do que a artéria e veia do próprio rim, o que é devido à posição do enxerto e à configuração das anastomoses cirúrgicas. O exame geralmente é mais fácil em relação ao seu próprio rim, pois o enxerto está mais próximo da pele. O equipamento moderno permite que você visualize completamente mais de 95% de todas as artérias do transplante.

Estenose da artéria do transplante

O transplante é um rim único funcional que pode sofrer hipertrofia compensatória. Uma vez que o fluxo sanguíneo renal depende em grande parte da função renal, é impossível determinar o nível limiar da velocidade do fluxo sanguíneo suficiente para o diagnóstico de estenose da artéria renal, tanto para os rins nativos. Se houver um enxerto de funcionamento hipertrófico, a velocidade do fluxo sanguíneo na artéria não estenótica pode ser superior a 250 cm / s. No caso de disfunção crônica do rim transplantado com diminuição do tamanho, um aumento regional da velocidade do fluxo sanguíneo para 250 cm / s pode indicar uma estenose significativa da artéria renal se a velocidade do fluxo sanguíneo nas seções restantes da artéria principal for de apenas 50 cm / s.

Assim, a aceleração local do fluxo sanguíneo 2.5 vezes de um pós-tenótico tardio ou distante (por exemplo, 260 cm / s vs. 100 cm / s) é o quinto sinal de estenose na artéria do rim transplantado. A sensibilidade e especificidade da dopplerografia ultra-sonográfica na detecção de estenoses excedem 90%. Ao contrário dos próprios rins para transplantes, não há sinais indiretos de estenose, porque é impossível comparar os rins direito e esquerdo, e a resistência do fluxo sanguíneo depende de muitos outros fatores.

Trombose da veia do transplante

A trombose completa da veia do transplante é reconhecida pela impossibilidade de detectar veias na região do portão e pelo fluxo sanguíneo bidirecional patognomônico nas artérias intrarrenais.

Esta imagem é o resultado do aumento máximo da resistência ao fluxo sanguíneo causado pela trombose completa da veia renal. O sangue que flui ao longo das artérias renais para a sístole retorna à diástole. O fluxo sanguíneo para as artérias renais diminui para zero, e a velocidade média do fluxo sanguíneo em um ciclo cardíaco também é zero. Isso significa que, no espectro Doppler da região acima da base, durante os períodos de fluxo sanguíneo sistólico, são iguais às áreas de refluxo diastólico abaixo da base. Esse padrão é tão específico para a trombose da veia que, ao imaginar, requer intervenção cirúrgica imediata sem estudos adicionais.

Fístulas arteriovenosas em rins transplantados

A causa mais comum de sua ocorrência são biópsias. A fístula com dopplerography de cor parece um padrão de mosaico inespecífico de vermelho e azul. O diagnóstico é confirmado se, nas artérias alimentares, uma diminuição da resistência é determinada com um aumento no fluxo sanguíneo diastólico, e uma imagem pulsante do fluxo sanguíneo aumentado aparece nas veias de drenagem. Os pacientes com fístula grande apresentam alto risco de complicações hemorrágicas durante uma biópsia repetida.

Rejeição de enxerto

A dopplerografia ultra-sônica é de particular importância na revelação de sinais iniciais de rejeição do rim transplantado. O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo é um sinal precoce de rejeição, que antecede uma violação da função renal (nível de creatinina) por quase dois dias. Um aumento na resistência não é um sinal específico, pois vários fatores intracelulares e extrarrenais podem aumentar o índice de resistência e o índice de pulsação no rim transplantado.

Com uma única detecção de um índice de resistência aumentado, não é possível determinar se isso é devido a insuficiência renal pós-isquêmica aguda ou rejeição do enxerto. A definição de um índice de resistência aumentado durante uma série de estudos (a cada 3-4 dias) é um sinal mais confiável de rejeição do que uma única mudança em seu valor. Uma vez que quase todos os estudos têm mostrado praticamente o mesmo valor diagnóstico do índice de resistência e índice de pulsação, um aumento diário do índice de pulsação é o melhor critério para a rejeição do que o índice de resistência, como o índice de pulsação em pacientes com diastólica de zero permanente melhor reflete pequenas mudanças no fluxo sistólica do que os índices de resistência .

Se houver um aumento no índice de ondulação, é aconselhável realizar uma biópsia do transplante. Uma biópsia pode ser usada para confirmar a rejeição do transplante e prescrever um tratamento.

Se o aumento do índice de ondulação não diminui em resposta ao tratamento, a terapia pode ser inadequada. Nesses casos, recomenda-se realizar uma biópsia repetida para avaliar a necessidade de imunossupressão adicional.