Lesões renais nas doenças metabólicas

Causas lesões renais nas doenças metabólicas

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Causas da hipercalcemia

Aula	Os motivos mais comuns
Idiopática	Hipercalcemia idiopática da infância (síndrome de Williams)
Causada pelo aumento da reabsorção de cálcio no intestino	Intoxicação por medicamentos contendo vitamina D e cálcio Sarcoidose
Causada pelo aumento da reabsorção de cálcio do tecido ósseo	Hiperparatireoidismo Metástases e tumores primários do tecido ósseo Mieloma múltiplo

Nefrocalcinose de gravidade variável é observada em muitas doenças renais crônicas progressivas, especialmente na nefropatia analgésica.

Fatores predisponentes ao desenvolvimento de nefrocalcinose:

• hipercalcemia;
• aumento da reabsorção de cálcio no intestino (hiperparatireoidismo, intoxicação por vitamina D);
• hipercalciúria causada pela reabsorção prejudicada de cálcio nos túbulos;
• deficiência na urina de fatores que mantêm os sais de cálcio na forma solúvel (citrato).

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Danos renais na hiperoxalúria

A hiperoxalúria é uma das causas mais comuns de nefrolitíase. Há distinção entre hiperoxalúria primária e secundária.

A deposição de oxalato ocorre principalmente no túbulo-interstício renal. Na hiperoxalúria grave (especialmente na primária tipo I), às vezes se desenvolve insuficiência renal terminal.

Variantes da hiperoxalúria primária

Opção	Causa	Fluxo	Tratamento
Tipo I	Deficiência de alanina-glicolato aminotransferase peroxissomal (AGT)	Nefrolitíase intensiva Estreia aos 20 anos É possível o desenvolvimento de insuficiência renal grave.	Piridoxina Ingestão abundante de líquidos (3-6 l/dia) Fosfatos Citrato de sódio
Tipo II	Deficiência de glicerato desidrogenase hepática	Estreia aos 20 anos A hiperoxalúria é menos pronunciada do que no tipo I A nefrolitíase é menos intensa que no tipo I	Ingestão abundante de líquidos (3-6 l/dia) Ortofosfato

Variantes da hiperoxalúria secundária

Aula	Os motivos mais comuns
Induzido por drogas e toxinas	Etilenoglicol Xilitol Metoxiflurano
Causada pelo aumento da absorção de oxalatos no intestino	Condição após ressecção de secções do intestino delgado (em Incluindo no tratamento cirúrgico da obesidade) Síndrome de má absorção Cirrose Comer proteína animal em grandes quantidades

Danos renais devido a distúrbios do metabolismo do ácido úrico

Os distúrbios do metabolismo do ácido úrico são comuns na população. A maioria deles é considerada primária – geneticamente determinada (por exemplo, mutação do gene da uricase), mas adquirem significado clínico apenas sob a influência de fatores exógenos associados ao estilo de vida (ver "Estilo de vida e doenças renais crônicas"), incluindo o uso de medicamentos (diuréticos).

A hiperuricemia secundária é frequentemente observada em pacientes com doenças mieloproliferativas e linfoproliferativas, bem como em doenças sistêmicas. A gravidade da hiperuricemia secundária também depende, em certa medida, da predisposição hereditária.

Uma tendência a distúrbios do metabolismo do ácido úrico é mais frequentemente observada em pacientes com outros sinais de síndrome metabólica ( obesidade, resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, dislipoproteinemia). O histórico familiar é marcado por doenças metabólicas e cardiovasculares, bem como nefropatia crônica.

Hiperuricemia secundária

Aula	Os motivos mais comuns
Doenças do sistema sanguíneo	Verdadeira (doença de Vaquez-Osler) e secundária (adaptação à altitude elevada, insuficiência respiratória crônica), policitemia Discrasias de células plasmáticas (mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom) Linfomas Anemia hemolítica crônica Hemoglobinopatias
Doenças sistêmicas	Sarcoidose Psoríase
Disfunções das glândulas endócrinas	Hipotireoidismo Insuficiência adrenal
Intoxicação	Intoxicação alcoólica crônica Envenenamento por chumbo
Medicação	Diuréticos de alça e tiazídicos Medicamentos antituberculosos (etambutol) AINEs (altas doses causando nefropatia analgésica)

Existem diversas variantes de nefropatia por urato.

• A nefropatia aguda por ácido úrico com insuficiência renal aguda oligúrica é geralmente causada pela cristalização maciça simultânea de uratos no lúmen dos túbulos. Esse tipo de lesão renal é observado em pacientes com hemoblastoses, tumores malignos em decomposição e, menos frequentemente, em distúrbios primários do metabolismo do ácido úrico, nos quais a cristalização de uratos no túbulo-interstício é provocada pelo consumo de grandes quantidades de álcool e produtos cárneos e, especialmente, por hipoidratação grave (incluindo após sauna e atividade física intensa).
• Nefrite tubulointersticial crônica por urato: o desenvolvimento precoce de hipertensão arterial é típico. O aumento da pressão arterial geralmente é registrado na fase de hiperuricosúria; com a formação de hiperuricemia persistente, a hipertensão arterial torna-se permanente. A nefrite tubulointersticial crônica por urato é a causa de insuficiência renal terminal.
• A nefrolitíase por urato geralmente está associada à nefrite tubulointersticial crônica por urato.
• A glomerulonefrite por complexo imune não é frequentemente observada, e a confirmação do papel do ácido úrico como fator etiológico nesses casos geralmente é difícil.

O dano ao tubulointerstício renal na hiperuricosúria não ocorre apenas devido à formação de cristais de sal. Não menos importante é a capacidade do ácido úrico de causar diretamente processos de inflamação e fibrose tubulointersticial, induzindo a expressão de quimiocinas pró-inflamatórias e endotelina-1 por macrófagos residentes e ativando a migração dessas células para o tubulointerstício renal.

O ácido úrico leva diretamente à disfunção endotelial, contribuindo assim para a progressão dos danos renais e o desenvolvimento da hipertensão arterial.

Patogênese

Danos renais na hipercalcemia

Com o aumento persistente da concentração sérica de cálcio, este se deposita no tecido renal. O principal alvo do cálcio são as estruturas da medula renal. Alterações atróficas, fibrose e infiltrados focais constituídos principalmente por células mononucleares são observados no túbulo-interstício. A hipercalcemia é causada por diversas causas.

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Diagnósticos lesões renais nas doenças metabólicas

Na nefrite tubulointersticial crônica por urato, detecta-se uma leve eritrocitúria; uma diminuição na densidade relativa da urina é característica ao realizar o teste de Zimnitsky.

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Tratamento lesões renais nas doenças metabólicas

O tratamento da hiperoxalúria consiste na prescrição de piridoxina e ortofosfato, além de citrato de sódio. É necessário beber bastante líquido (pelo menos 3 litros por dia).

A base do tratamento da nefropatia por ácido úrico é a correção dos distúrbios do metabolismo do ácido úrico por meio de medidas não medicamentosas (dieta com baixo teor de purinas) e medicamentosas (alopurinol). Recomenda-se que os pacientes em uso de alopurinol bebam bastante líquido alcalino. Medicamentos com ação uricosúrica não são utilizados atualmente. Pacientes com distúrbios do metabolismo do ácido úrico também são submetidos a terapia anti-hipertensiva (diuréticos são indesejáveis) e são realizados tratamentos para distúrbios metabólicos concomitantes (dislipoproteinemia, resistência à insulina/diabetes mellitus tipo 2).