Diplopia: binocular, monocular

Um distúrbio visual em que uma pessoa olha para um objeto, mas vê dois (no plano vertical ou horizontal) é definido como diplopia (do grego diploos – duplo e ops – olho).[1]

Epidemiologia

Segundo estudos clínicos, a diplopia é binocular em 89% dos casos. A arterite gigantocelular é a principal causa de diplopia em 3-15% dos casos.

A diplopia é observada em 50-60% dos pacientes com miastenia gravis e paralisia supranuclear progressiva.

Quando a visão dupla ocorre em apenas um olho, quase 11% dos casos são causados ​​por trauma facial, doenças da tireoide ou problemas oftalmológicos relacionados à idade. E quase no mesmo número de pacientes esse distúrbio visual ocorre devido à disfunção de mecanismos superiores de controle do movimento ocular.

Causas Diplopias

Os especialistas chamam as principais causas desse distúrbio de visão [2]como:

• problemas oftalmológicos na forma de turvação do cristalino (catarata) ou vítreo, danos na retina ou íris, anomalias da córnea - ceratocone , distúrbios refrativos (particularmente astigmatismo não corrigido ), às vezes olho seco e deficiência de filme lacrimal e inflamação idiopática ou tumor de a órbita do olho;
• Limitação do movimento de um ou mais músculos extraoculares (oculomotores), que garantem a movimentação dos globos oculares e a fixação da sua posição - devido à sua fraqueza na miastenia gravis (miastenia gravis), bem como devido à paresia/paralisia.

Danos aos nervos cranianos, tronco cerebral e doenças desmielinizantes (mielite, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré) podem causar diplopia nas lesões dos nervos cranianos, [3]inervando os músculos do olho. A diplopia é uma das manifestações das alterações degenerativas do SNC - tronco encefálico e núcleos basais - na paralisia supranuclear progressiva , na doença de Parkinson, bem como nas lesões das estruturas do sistema nervoso autônomo, como na síndrome de Parino .

A diplopia pós-traumática - na maioria dos casos após uma pancada na face, bem como na fratura da cavidade ocular (fundo ocular) - está associada a danos no III nervo craniano, resultando na desnervação do músculo reto oculomotor inferior (m. Reto inferior).

A diplopia após um acidente vascular cerebral - hemorrágica (hemorragia intracerebral) ou isquêmica (infarto cerebral) - aparece devido à circulação cerebral prejudicada. A diplopia de gênese vascular se desenvolve em casos de inflamação granulomatosa da aorta e seus ramos - arterite gigantocelular , bem como aneurismas intracranianos.

A visão dupla no diabetes ou em problemas de tireoide, como a tireoidite crônica autoimune , é considerada diplopia na oftalmopatia endócrina. No primeiro caso, a causa é a paralisia incompleta do nervo oculomotor - oftalmoplegia diabética (oftalmoparesia) . E na tireoidite há hiperplasia do tecido do funil muscular da órbita do olho com exoftalmia .

A deformação dos discos intervertebrais na coluna cervical e a compressão da artéria vertebral com estreitamento de seu lúmen e deterioração do tecido nervoso trófico são explicadas por diplopia em cervical o esteocondrose .

Parte da polineuropatia alcoólica é considerada diplopia alcoólica; uma deficiência crítica de tiamina (vitamina B1) em pessoas com dependência crônica de álcool leva ao que é conhecido como encefalopatia de Wernicke, na qual o tronco cerebral e o III par de nervos cerebrais são afetados.

A diplopia pode se desenvolver após cirurgia ocular para catarata, glaucoma, estrabismo ou descolamento de retina devido a danos nos músculos extraoculares.

Qual pode ser a causa da diplopia em crianças? Principalmente devido ao estrabismo oculto - heteroforia , embora o desalinhamento do olhar ao nascer ou nos primeiros anos de vida possa não ser acompanhado de duplicação, pois o SNC em desenvolvimento da criança é capaz de suprimir a imagem percebida pelo olho desviado. Existe o risco de perda de visão neste olho.

Leia sobre quando e por que estrabismo e diplopia são combinados nas publicações:

• Estrabismo conjunto
• Estrabismo paralítico

A diplopia é observada em muitas síndromes geneticamente determinadas em crianças, por exemplo, síndrome de Arnold-Chiari , síndromes de Duane, síndromes de Brown, etc.

Além disso, a ocorrência de diplopia pode ser consequência de danos ao tecido cerebral (neurônios subcorticais) pelo vírus do sarampo (morbilivírus do sarampo), o que leva ao desenvolvimento de panencefalite esclerosante subaguda .

Leia também - Distúrbio do movimento ocular com visão dupla

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem:

• Lesões craniocerebrais com paralisia do nervo em bloco, aumento da pressão cerebral, formação da junção carotídeo-cavernosa ;
• contusões e lesões oculares ;
• inflamação das membranas cerebrais (meningite);
• hipertensão arterial crônica (ameaçando o desenvolvimento de acidente vascular cerebral);
• diabetes;
• níveis elevados de hormônio tireoidiano na tireotoxicose ou bócio tóxico difuso (bócio basal) ;
• Herpes zoster (herpes zoster com vírus Varicella zoster afetando os gânglios dos nervos cerebrais);
• Neoplasias intracerebrais e maxilofaciais (incluindo neoplasias císticas);
• Anomalias anatômicas do crânio facial em disostoses congênitas (sindrômicas) e manifestações oculares de craniossinostoses .

Patogênese

Os movimentos oculares movem os estímulos visuais para a fóvea central central da mancha amarela ou mácula (mácula lútea) da retina e mantêm a fixação da fóvea central em um objeto em movimento ou durante os movimentos da cabeça. Esses movimentos são fornecidos pelo sistema motor ocular: nervos motores oculares e núcleos no tronco cerebral, estruturas vestibulares e músculos extraoculares.

Ao considerar o mecanismo de desenvolvimento da diplopia, deve-se levar em consideração a possibilidade de distúrbios do movimento ocular nuclear e infranuclear em lesões de qualquer nervo que forneça as funções dos músculos extraoculares:

• nervo oculomotor (III paranervus oculomotorius),[4]
• bloquear nervo (par IV - nervus trochlearis),[5]
• do nervo retirador (par VI - nervus abducens).

Todos eles passam do tronco cerebral ou da ponte cerebral para o espaço subaracnóideo e depois convergem para os seios cavernosos cheios de sangue venoso (seios cavernosos) nas laterais da glândula pituitária. A partir desses seios, os nervos se sucedem até a fenda ocular superior, e dela cada um deles passa para o “seu” músculo, formando uma junção neuromuscular.

Assim, as lesões que causam visão dupla podem ocorrer em toda a extensão desses nervos, incluindo estruturas adjacentes, bem como anormalidades musculares extraoculares e disfunção da junção neuromuscular (característica da miastenia gravis).[6]

Um papel fundamental na patogênese da diplopia também é desempenhado pelos distúrbios supranucleares do movimento ocular, que surgem de lesões acima do nível dos núcleos do nervo oculomotor - no córtex cerebral, no córtex anterior e no tubérculo superior do mesencéfalo e no cerebelo. Eles incluem desvio tônico do olhar, distúrbios da perseguição sacádica (rápida) e suave (movimento simultâneo de ambos os olhos entre as fases de fixação do olhar). A focagem visual é prejudicada na diplopia; há deficiência de convergência (convergência dos eixos visuais); deficiência de divergência (divergência dos eixos visuais); anormalidades de fusão (fusão bifoveal) - combinação de excitações visuais das imagens retinais correspondentes em uma única percepção visual.

A patogênese da diplopia é discutida com mais detalhes na publicação - Por que visão dupla e o que fazer?

Formulários

Existem diferentes tipos de diplopia. Quando os eixos visuais estão deslocados, a visão dupla desaparece quando um dos olhos é fechado, mas na presença de problemas oftalmológicos (patologias do cristalino, córnea ou retina), observa-se diplopia monocular - visão dupla que ocorre ao olhar com um olho. Mas quando pacientes com diplopia monocular de qualquer etiologia fecham o olho afetado, eles veem uma única imagem.

A visão dupla em ambos os olhos - diplopia binocular - ocorre quando as imagens recebidas pelos dois olhos não coincidem totalmente, mudando uma em relação à outra. Esse deslocamento pode ocorrer repentinamente como consequência de dano vascular no acidente vascular cerebral, e a progressão gradual da patologia é característica de lesões por compressão de qualquer um dos nervos oculomotores cranianos. Nesse caso, a imagem para de duplicar se a pessoa fechar um olho.

Dependendo do plano de deslocamento, a diplopia pode ser vertical, horizontal e oblíqua (oblíqua e torcional).

A visão dupla no plano vertical - diplopia vertical/diplopia ao olhar para baixo - é o resultado de paralisia ou lesão do nervo bloqueador (IV) , que inerva o músculo oblíquo superior do olho (m.obliquus superior). É frequentemente observado na miastenia gravis, hipertireoidismo, neoplasia localizada na órbita do olho, lesões supranucleares. E em caso de trauma na órbita do olho, a pressão negativa nos seios paranasais pode ter um efeito compressivo na parede inferior da cavidade ocular, capturando o músculo reto inferior do olho, o que leva à diplopia vertical com incapacidade de levante o olho afetado - isto é, ao olhar para baixo. Danos ao nervo craniano de desvio (VI), por outro lado, causam diplopia ao olhar de lado.

A peculiaridade da diplopia horizontal, que afeta muitos pacientes com doença de Parkinson e esclerose múltipla, é que ela aparece somente após observação prolongada de objetos próximos. A origem deste tipo de visão dupla está mais frequentemente associada à paralisia do nervo VI e à inervação prejudicada do músculo reto lateral (m. Esotropia (estrabismo convergente); insuficiência de divergência na velhice, incapacidade idiopática de alinhar os olhos ao focar objetos próximos (insuficiência de convergência) em crianças e adultos com síndrome medular lateral - lesão do feixe do nervo mediano localizado no tronco cerebral (responsável pela coordenação dos movimentos oculares) e com distúrbio do olhar lateral associado - oftalmoplegia internuclear .

A diplopia oblíqua e torcional (com visão dupla oblíqua) está associada a paresia dos músculos retos superiores e inferiores e síndrome medular lateral, tumor orbital primário, neuropatia oculomotora (III), síndrome de Parinaud ou Miller-Fisher. Pacientes com essa diplopia apresentam inclinação da cabeça para o lado oposto.

A diplopia transitória (diplopia intermitente) ocorre em pacientes com cataplexia , intoxicação alcoólica, uso de certos medicamentos; ferimentos na cabeça, como concussão. E a diplopia persistente (binocular) se desenvolve com deslocamento da mácula ou fóvea central, em pacientes com lesão isolada do III nervo craniano ou paralisia congênita descompensada do IV nervo.

A visão dupla associada a um distúrbio de fusão - processo de fusão sensorial central e periférica, ou seja, combinação das imagens de cada olho em uma - é definida como diplopia sensorial.

Nos casos em que os eixos horizontais dos olhos não coincidem, as imagens dos olhos esquerdo e direito podem “trocar” de lugar, e isso é diplopia cruzada binocular.

Complicações e consequências

A principal complicação da diplopia em si é o desconforto sentido pelo paciente e a incapacidade de realizar diversas atividades (por exemplo, dirigir um carro, realizar ações precisas). É claro que as patologias que causam diplopia têm suas próprias complicações e consequências.

Diplopia e deficiência. A visão dupla grave e incorrigível em ambos os olhos prejudica gravemente a capacidade de trabalhar e pode levar à incapacidade.

Diagnósticos Diplopias

Uma história completa e exame clínico do paciente são necessários para diagnosticar diplopia. É realizado exame oftalmológico e teste motoro ocular - exame do movimento ocular com teste de tela de Hess, que permite uma avaliação objetiva da amplitude de rotação interna e externa de cada olho.

Na diplopia monocular, a refratometria e o teste de oclusão são obrigatórios.

Outros diagnósticos instrumentais também são utilizados, como oftalmoscopia , refratometria, radiografia da cavidade ocular, ressonância magnética (RM) do cérebro .

São realizados os seguintes exames: hemograma geral, proteína C reativa, níveis de hormônio tireoidiano, vários autoanticorpos, etc. O licor é analisado e é realizado um exame bacteriano do líquido lacrimal e do esfregaço conjuntival. São realizados análise do licor e exame bacteriano do líquido lacrimal e esfregaço conjuntival.[7]

Para pacientes com diplopia, o diagnóstico diferencial significa procurar a causa específica desse distúrbio visual.

Tratamento Diplopias

O tratamento da diplopia depende sempre da sua causa. Por exemplo, no caso de visão dupla binocular transitória por insuficiência de convergência, aplica-se a correção da diplopia com óculos; óculos prismáticos são usados ​​​​para diplopia: o chamado prisma de Fresnel - uma fina folha de plástico transparente com ranhuras angulares que criam um efeito prismático (muda a direção da imagem que entra no olho) é fixada nas lentes dos óculos. [8],[9]

É usado um tapa-olho ou óculos com lentes oclusivas.

O Botox (toxina botulínica) pode ser injetado em um músculo ocular mais forte para restaurar um músculo extraocular enfraquecido.[10]

Os exercícios ortópticos de Kaschenko para diplopia são prescritos para ajudar a restaurar o reflexo fusional dos olhos; estão descritos detalhadamente na publicação - Estrabismo - Tratamento

Colírios apropriados para diplopia são usados ​​para olhos secos. Gotas de Ophthalek ou Emoxipin contendo cloridrato de metiletilpiridinol para diplopia podem ser prescritas em caso de hemorragia intraocular pós-traumática ou distúrbio agudo da circulação cerebral em caso de acidente vascular cerebral.

O tratamento cirúrgico é utilizado para remoção de catarata, ceratocone avançado, danos à retina, fibrose macular; a cirurgia de diplopia é realizada para remover um tumor da órbita do olho ou do cérebro, fratura da órbita ocular, problemas de tireoide.[11]

Mais informações na matéria – Tratando a visão dupla

Prevenção

Dada a ampla gama de causas e fatores de risco, é difícil prevenir a diplopia e, em muitos casos, a sua prevenção é simplesmente impossível. Mas o tratamento oportuno das doenças que levam a esse problema de visão pode dar bons resultados.

Previsão

O prognóstico da diplopia é individualizado e depende inteiramente da condição subjacente que a causa.