Diplopia: binocular, monocular

Uma deficiência visual na qual uma pessoa olha para um objeto e vê dois (no plano vertical ou horizontal) é definida como diplopia (do grego diploos – duplo e ops – olho). [ 1 ]

Epidemiologia

De acordo com estudos clínicos, a diplopia é binocular em 89% dos casos. A arterite de células gigantes é a principal causa de diplopia em 3 a 15% dos casos.

Diplopia é observada em 50-60% dos pacientes com miastenia gravis e paralisia supranuclear progressiva.

Em quase 11% dos casos de visão dupla em apenas um olho, a causa é trauma facial, doença da tireoide ou problemas oftalmológicos relacionados à idade. E em quase o mesmo número de pacientes, esse distúrbio visual ocorre devido à disfunção dos mecanismos superiores de controle dos movimentos oculares.

Causas diplopias

Os especialistas apontam as seguintes causas principais deste distúrbio visual [ 2 ]:

• problemas oftalmológicos na forma de turvação do cristalino (catarata) ou corpo vítreo, danos à retina ou íris, anormalidades da córnea - ceratocone, erros de refração (em particular, astigmatismo não corrigido ), às vezes - olhos secos e deficiência do filme lacrimal, bem como inflamação idiopática ou tumor da órbita ocular;
• limitação do movimento de um ou mais músculos extraoculares (oculomotores) que garantem a mobilidade dos globos oculares e a fixação de sua posição - devido à sua fraqueza na miastenia gravis, bem como em decorrência de paresia/paralisia.

Danos aos nervos cranianos, tronco cerebral e doenças desmielinizantes (mielite, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré) podem causar diplopia quando os nervos cranianos [ 3 ] que inervam os músculos oculares são afetados. A diplopia é uma das manifestações de alterações degenerativas no sistema nervoso central – tronco cerebral e gânglios da base – na paralisia supranuclear progressiva, doença de Parkinson e danos às estruturas do sistema nervoso autônomo, como na síndrome de Parinaud.

Diplopia pós-traumática – na maioria dos casos após um golpe no rosto, bem como com uma fratura da órbita (fundo orbital) – está associada a danos no terceiro nervo craniano, o que leva à desnervação do músculo reto inferior (m. reto inferior).

Devido ao acidente vascular cerebral, a diplopia surge após um acidente vascular cerebral – hemorrágico (hemorragia intracerebral) ou isquêmico (infarto cerebral). A diplopia de origem vascular se desenvolve em casos de inflamação granulomatosa da aorta e seus ramos – arterite de células gigantes –, bem como em aneurisma intracraniano.

Visão dupla em diabetes ou problemas de tireoide, como tireoidite crônica autoimune, é considerada diplopia na oftalmopatia endócrina. No primeiro caso, a causa é a paralisia incompleta do nervo oculomotor - oftalmoplegia diabética (oftalmoparesia). E na tireoidite, observa-se hiperplasia do tecido do funil muscular da órbita ocular com exoftalmia.

A diplopia na osteocondrose cervical é explicada pela deformação dos discos intervertebrais na coluna cervical e compressão da artéria vertebral com estreitamento de seu lúmen e deterioração do trofismo do tecido nervoso.

A diplopia alcoólica é considerada parte da polineuropatia alcoólica; uma deficiência crítica de tiamina (vitamina B1) no corpo de pessoas com dependência crônica de álcool leva à chamada encefalopatia de Wernicke, na qual o tronco cerebral e o terceiro par de nervos cerebrais são afetados.

A diplopia pode se desenvolver após cirurgia ocular para catarata, glaucoma, estrabismo ou descolamento de retina devido a danos nos músculos extraoculares.

Por que as crianças podem ter diplopia? Primeiramente, devido ao estrabismo latente - heteroforia, embora o desalinhamento do olhar ao nascer ou nos primeiros anos de vida possa não ser acompanhado de duplicação, já que o sistema nervoso central em desenvolvimento da criança é capaz de suprimir a imagem percebida pelo olho desviante. Nesse caso, existe o risco de perda da visão nesse olho.

Leia sobre quando e por que estrabismo e diplopia são combinados nas publicações:

• Estrabismo concomitante
• Estrabismo paralítico

Diplopia é observada em muitas síndromes geneticamente determinadas em crianças, por exemplo, síndrome de Arnold-Chiari, síndrome de Duane, síndrome de Brown, etc.

Além disso, a ocorrência de diplopia pode ser consequência de danos ao tecido cerebral (neurônios subcorticais) pelo vírus do sarampo (Morbilivírus do sarampo), o que leva ao desenvolvimento de panencefalite esclerosante subaguda.

Leia também – Distúrbio do movimento ocular com visão dupla

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem:

• traumatismo craniocerebral com paralisia do nervo troclear, aumento da pressão cerebral, formação de fístula carótido-cavernosa;
• hematomas e ferimentos nos olhos;
• inflamação das membranas do cérebro (meningite);
• hipertensão arterial crônica (ameaça ao desenvolvimento de acidente vascular cerebral);
• diabetes mellitus;
• níveis elevados de hormônios tireoidianos na tireotoxicose ou bócio tóxico difuso (doença de Graves);
• herpes zoster (lesões causadas pelo vírus Varicella zoster nos gânglios nervosos cerebrais);
• neoplasias intracerebrais e maxilofaciais (incluindo císticas);
• anomalias anatômicas do crânio facial em disostoses congênitas (sindrômicas) e manifestações oculares de craniossinostoses.

Patogênese

Os movimentos oculares transportam estímulos visuais para a fóvea central da mácula lútea da retina e mantêm a fixação da fóvea central em um objeto em movimento ou durante movimentos da cabeça. Esses movimentos são proporcionados pelo sistema motor ocular: nervos e núcleos motores oculares no tronco encefálico, estruturas vestibulares e músculos extraoculares.

Ao considerar o mecanismo de desenvolvimento da diplopia, é necessário levar em conta a possibilidade de distúrbios nucleares e infranucleares do movimento ocular com danos a qualquer nervo que forneça as funções dos músculos extraoculares:

• nervo oculomotor (par III – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• nervo troclear (par IV - nervus trochlearis), [ 5 ]
• nervo abducente (par VI – nervo abducente).

Todos eles passam do tronco encefálico ou da ponte para o espaço subaracnóideo e, em seguida, convergem para os seios cavernosos, cheios de sangue venoso, nas laterais da hipófise. E a partir desses seios, os nervos correm lado a lado para a fissura orbital superior, e de lá cada um deles segue para "seu" músculo, formando uma junção neuromuscular.

Assim, lesões causadoras de visão dupla podem estar presentes em toda a extensão desses nervos, incluindo as estruturas que os circundam, assim como patologias da musculatura extraocular e disfunções das junções neuromusculares (características da miastenia). [ 6 ]

Um papel fundamental na patogênese da diplopia também é desempenhado por distúrbios supranucleares do movimento ocular que ocorrem com danos acima do nível dos núcleos do nervo oculomotor - no córtex cerebral, na parte anterior e no colículo superior do mesencéfalo, no cerebelo. Eles incluem desvio tônico do olhar, distúrbios de perseguição sacádica (rápida) e suave (movimento simultâneo de ambos os olhos entre as fases de fixação do olhar). O foco da visão na diplopia é prejudicado; há falta de convergência (convergência dos eixos visuais); falta de divergência (separação dos eixos visuais); anomalias de fusão (fusão bifoveal) - a unificação de estímulos visuais das imagens retinianas correspondentes em uma única percepção visual.

A patogênese da diplopia é discutida com mais detalhes na publicação – Por que vejo em dobro e o que devo fazer?

Formulários

Existem diferentes tipos de diplopia. Quando os eixos visuais são deslocados, a visão dupla desaparece quando um olho é fechado, mas na presença de problemas oftalmológicos (patologias do cristalino, córnea ou retina), observa-se diplopia monocular – visão dupla que ocorre ao olhar com um olho. Já quando pacientes com diplopia monocular de qualquer etiologia fecham o olho afetado, eles veem uma única imagem.

Visão dupla em ambos os olhos – diplopia binocular – ocorre quando as imagens recebidas por ambos os olhos não coincidem completamente, deslocando-se uma em relação à outra. Essa alteração pode ocorrer repentinamente como resultado de dano vascular durante um acidente vascular cerebral, e a progressão gradual da patologia é típica de danos por compressão em qualquer um dos nervos oculomotores cranianos. Nesse caso, a imagem para de duplicar se a pessoa fechar um olho.

Dependendo do plano de deslocamento, a diplopia pode ser vertical, horizontal e inclinada (oblíqua e torcional).

Visão dupla no plano vertical – diplopia vertical/diplopia ao olhar para baixo – é o resultado de paralisia ou dano ao nervo troclear (IV), que inerva o músculo oblíquo superior do olho (m.obliquus superior). É frequentemente observada em miastenia, hipertireoidismo, um tumor localizado na órbita do olho, lesões supranucleares. E no caso de uma lesão na órbita do olho, a pressão negativa nos seios paranasais pode ter um efeito compressivo na parede inferior da órbita, capturando o músculo reto inferior do olho, o que leva à diplopia vertical com a incapacidade de levantar o olho afetado para cima – isto é, ao olhar para baixo. Mas o dano ao nervo craniano abducente (VI) causa diplopia com olhar lateral.

Uma característica da diplopia horizontal, que afeta muitos pacientes com doença de Parkinson e esclerose múltipla, é que ela só aparece após observação prolongada de objetos próximos. A origem desse tipo de visão dupla está mais frequentemente associada à paralisia do sexto nervo e à inervação prejudicada do músculo reto lateral (m. reto lateral), levando à esotropia (estrabismo convergente); à insuficiência de divergência na velhice, à incapacidade idiopática de alinhar os olhos ao focar objetos próximos (insuficiência de convergência) em crianças e adultos; à síndrome medular lateral - dano ao feixe nervoso médio localizado no tronco encefálico (responsável pela coordenação dos movimentos oculares) e comprometimento associado do olhar lateral - oftalmoplegia internuclear.

A diplopia oblíqua e torcional (com visão dupla oblíqua) está associada à paresia dos músculos retos superior e inferior e síndrome medular lateral, tumor orbital primário, neuropatia do nervo oculomotor (III), síndrome de Parinaud ou síndrome de Miller-Fisher. Pacientes com essa diplopia apresentam inclinação da cabeça para o lado oposto.

A diplopia transitória (intermitente) ocorre em pacientes em estado de cataplexia, com intoxicação alcoólica, uso de certos medicamentos; com traumatismos cranianos, como concussão. Já a diplopia persistente (binocular) se desenvolve com o deslocamento da mácula ou fóvea central, em pacientes com lesão isolada do terceiro nervo craniano ou paralisia congênita descompensada do quarto nervo.

Visão dupla associada a um distúrbio de fusão – o processo de fusão sensorial central e periférica, ou seja, a combinação de imagens de cada olho em um – é definida como diplopia sensorial.

Nos casos em que os eixos horizontais dos olhos não coincidem, as imagens dos olhos esquerdo e direito podem “trocar” de lugar, e isso é diplopia cruzada binocular.

Complicações e consequências

A principal complicação da diplopia em si é o desconforto sentido pelo paciente e a incapacidade de realizar diversas ações (por exemplo, dirigir um carro e realizar ações que exigem precisão). É claro que as patologias que causam a diplopia têm suas próprias complicações e consequências.

Diplopia e deficiência. Visão dupla grave e incorrigível em ambos os olhos reduz seriamente a capacidade de trabalho e pode levar à deficiência.

Diagnósticos diplopias

Para diagnosticar a diplopia, são necessários um histórico completo do paciente e um exame clínico. São realizados um exame oftalmológico e um teste de motilidade ocular – um estudo do movimento ocular com o teste de triagem de Hess, que permite uma avaliação objetiva da amplitude de rotação interna e externa de cada olho.

Em caso de diplopia monocular, a refratometria e o teste de oclusão são obrigatórios.

Outros diagnósticos instrumentais também são utilizados, em particular, oftalmoscopia, refratometria, radiografia das órbitas oculares, ressonância magnética (RM) do cérebro.

São realizados os seguintes exames: hemograma completo, teste de proteína C reativa, teste de dosagem do hormônio tireoidiano, teste de vários autoanticorpos, etc. São realizadas análises do líquido cefalorraquidiano e cultura bacteriana do líquido lacrimal e esfregaço conjuntival. [ 7 ]

Para pacientes com diplopia, o diagnóstico diferencial significa procurar uma causa específica do distúrbio visual.

Tratamento diplopias

O tratamento da diplopia depende sempre da sua causa. Por exemplo, em caso de visão dupla binocular transitória associada à insuficiência de convergência, utiliza-se a correção da diplopia com óculos; para a diplopia, utilizam-se óculos prismáticos: um prisma de Fresnel é fixado à lente dos óculos – uma fina lâmina de plástico transparente com ranhuras angulares que criam um efeito prismático (alteram a direção da imagem que entra no olho). [ 8 ], [ 9 ]

São utilizados um tapa-olho ou óculos com lentes oclusivas.

Para restaurar um músculo extraocular enfraquecido, o Botox (toxina botulínica) pode ser injetado em um músculo ocular mais forte. [ 10 ]

Exercícios ortópticos de acordo com Kashchenko são prescritos para diplopia, que ajudam a restaurar o reflexo de fusão dos olhos; eles são descritos em detalhes na publicação - Estrabismo - Tratamento

Os colírios correspondentes para diplopia são usados para olho seco. E colírios contendo cloridrato de metiletilpiridinol Oftalek ou Emoxipin para diplopia podem ser prescritos em caso de hemorragia intraocular pós-traumática ou acidente vascular cerebral agudo.

O tratamento cirúrgico é usado para remover cataratas, em ceratocone avançado, danos na retina, fibrose macular; a cirurgia para diplopia é realizada para remover um tumor da órbita ocular ou do cérebro, em caso de fratura da órbita ocular e em caso de problemas com a glândula tireoide. [ 11 ]

Mais informações no material - Tratamento da visão dupla

Prevenção

Dada a ampla gama de causas e fatores de risco, é difícil prevenir a diplopia e, em muitos casos, sua prevenção é simplesmente impossível. Mas o tratamento oportuno das doenças que levam a esse problema de visão pode trazer bons resultados.

Previsão

O prognóstico da diplopia é individual e depende inteiramente da condição subjacente que a causa.