Estudo do movimento ocular

O teste do movimento ocular inclui a avaliação do controle do movimento ocular e a avaliação dos movimentos sacádicos.

1. As versões são avaliadas em 8 posições excêntricas do olhar. Normalmente, o paciente segue um objeto (caneta ou lanterna) que permite a avaliação dos reflexos corneanos. Movimentos nessas direções podem ser induzidos voluntariamente, acusticamente ou pela manobra da "cabeça de boneca".
2. As ductões são avaliadas quando a mobilidade muscular é limitada em um ou ambos os olhos. Uma lanterna é necessária para avaliar com precisão os reflexos corneanos. O olho contralateral é coberto e o paciente acompanha a fonte de luz em várias posições do olhar. Um sistema simples de classificação de motilidade, de 0 (movimento completo) e -1 a -4, indica o grau de comprometimento progressivo.

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Ponto de convergência mais próximo

Este é o ponto em que a fixação binocular é mantida. Ela pode ser avaliada usando a régua RAF, que é colocada contra as bochechas do paciente. O objeto é movido lentamente na direção dos olhos até que um deles pare de fixá-lo e se desvie para o lado (ponto objetivo mais próximo de convergência). O ponto subjetivo mais próximo de convergência é o ponto em que o paciente começa a se queixar de diplopia. Normalmente, o ponto mais próximo de convergência deve ser inferior a 10 cm.

Ponto de acomodação mais próximo

Este é o ponto em que a nitidez da imagem binocular é mantida. Ela também pode ser avaliada usando a régua RAF. O paciente fixa a linha, que é então lentamente movida proximalmente até ficar desfocada. A distância em que a imagem fica borrada determina o ponto de acomodação mais próximo. O ponto de convergência mais próximo se afasta com a idade, e seu movimento significativo é acompanhado por dificuldades de leitura sem correção óptica adequada, o que indica presbiopia. Aos 20 anos, o ponto de convergência mais próximo é de 8 cm, e aos 50 anos pode ser superior a 46 cm.

Amplitude de fusão

É uma medida da eficiência dos movimentos desequilibrados e pode ser estudada com prismas ou um sinoptóforo. Prismas de potência crescente são colocados à frente do olho, que entra em estado de abdução ou adução (dependendo da base do prisma: para dentro ou para fora, respectivamente) para manter a fixação bifoveal. Se a potência do prisma exceder as reservas de fusão, ocorre diplopia ou um olho se desvia para o lado oposto. Este é o limite da capacidade de vergência.

As reservas de fusão devem ser avaliadas em cada paciente com risco de desenvolver diplopia no período pós-operatório.

Refração e oftalmoscopia

A oftalmoscopia com pupila dilatada é obrigatória ao examinar um paciente com estrabismo para descartar patologias do fundo, como cicatrizes maculares, hipoplasia do disco óptico ou retinoblastoma. O estrabismo pode ser de origem refrativa. É possível uma combinação de hipermetropia, astigmatismo, anisometropia e miopia com estrabismo.

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Cicloplegia

A causa mais comum de estrabismo é a hipermetropia. Para avaliar com precisão o grau de hipermetropia, é necessária a paresia máxima do músculo ciliar (cicloplegia) para neutralizar a acomodação, que mascara a refração real do olho.

O ciclopentolato permite atingir uma cicloplegia adequada na maioria das crianças. Até os 6 meses de idade, deve-se usar ciclopentolato a 0,5% e, posteriormente, a 1%. Duas gotas instiladas com intervalo de 5 minutos levam à oftalmoplegia máxima em 30 minutos, com subsequente restauração da acomodação em 24 horas. A adequação da cicloplegia é verificada esquiascopicamente quando o paciente fixa objetos distantes e próximos. Com cicloplegia adequada, as diferenças serão mínimas. Se a diferença persistir e a cicloplegia não tiver atingido seu máximo, é necessário aguardar mais 15 minutos ou instilar uma gota adicional de ciclopentolato.

Anestesia local, como proxymetacaína, é aconselhável antes da instilação de ciclopentolato para evitar irritação e lacrimejamento reflexo, permitindo que o ciclopentolato permaneça na cavidade conjuntival por mais tempo e obtendo cicloplegia mais eficaz.

A atropina pode ser necessária em crianças menores de 4 anos com hipermetropia alta ou íris muito pigmentadas, para as quais o ciclopentolato pode ser insuficiente. É mais fácil instilar gotas de atropina do que aplicar pomada. A atropina 0,5% é usada em crianças menores de 1 ano e 1% - acima de 1 ano. A cicloplegia máxima ocorre após 3 horas, a acomodação começa a se recuperar após 3 dias e é completamente restaurada após 10 dias. Os pais instilam atropina na criança 3 vezes ao dia durante 3 dias antes da esquiascopia. É necessário interromper as instilações e procurar ajuda médica aos primeiros sinais de intoxicação sistêmica, ondas de calor, febre ou inquietação.

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Quando prescrever óculos?

Qualquer erro refrativo significativo deve ser corrigido, especialmente em pacientes com anisohipermetropia ou anisoastigmatismo acompanhados de ambliopia.

1. Hipermetropia. A correção mínima para hipermetropia depende da idade e da posição dos olhos. Na ausência de esotropia em crianças menores de 2 anos, a correção mínima é de +4 D, embora em crianças maiores faça sentido corrigir a hipermetropia em +2 D. No entanto, na presença de esotropia, a hipermetropia deve ser corrigida em +2 D, mesmo até os 2 anos de idade.
2. Astigmatismo. Lentes cilíndricas de 1 D ou mais devem ser prescritas, especialmente em casos de anisometropia.
3. Miopia. A necessidade de correção depende da idade da criança. Até 2 anos, recomenda-se corrigir miopia de -5 D ou mais. De 2 a 4 anos, recomenda-se corrigir -3 D e, para crianças mais velhas, até mesmo um grau menor de miopia para garantir a fixação clara de um objeto distante.

Mudança na refração

Como a refração muda com a idade, recomenda-se um exame a cada seis meses. A maioria das crianças nasce com hipermetropia. Após 2 anos, o grau de hipermetropia pode aumentar e o astigmatismo pode diminuir. A hipermetropia pode aumentar até os 6 anos e, então (entre 6 e 8 anos), diminuir gradualmente até a adolescência. Crianças menores de 6 anos com hipermetropia menor que +2,5 D tornam-se emétropas aos 14 anos. No entanto, com esotropia menor que 6 anos e refração maior que +4,0 D, a probabilidade de redução do grau de hipermetropia é tão pequena que a posição correta dos olhos não é alcançada sem óculos.

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Estudo de diplopia

O teste de Hess e a triagem de Lees permitem representar a posição dos globos oculares dependendo da função dos músculos extraoculares e permitem diferenciar o estrabismo parético de origem neuro-oftalmológica da miopatia restritiva na oftalmopatia endócrina ou fraturas de ruptura da órbita.

Teste de Hess

A tela é uma grade tangencial aplicada a um fundo cinza escuro. Uma lanterna vermelha, que pode ser usada para iluminar cada objeto separadamente, permite a identificação de cada músculo extraocular em diferentes posições do olhar.

1. O paciente fica sentado em frente à tela a uma distância de 50 cm, coloca óculos vermelho-verde (o vidro vermelho fica na frente do olho direito) e recebe um ponteiro “laser” verde.
2. O examinador projeta uma fenda vermelha vertical com um ponteiro "laser" vermelho na tela, que serve como ponto de fixação. Isso é visível apenas para o olho direito, que se torna o olho de fixação.
3. O paciente é solicitado a colocar a fenda horizontal da lâmpada verde na fenda vertical vermelha.
4. Na ortoforia, as duas fendas se sobrepõem aproximadamente em todas as posições do olhar.
5. Em seguida, os óculos são virados (filtro vermelho na frente do olho esquerdo) e o procedimento é repetido.
6. Os pontos são conectados por linhas retas.

Tela Lees

O aparelho consiste em duas telas de vidro fosco, posicionadas em ângulos retos entre si e divididas ao meio por um espelho plano de dupla face, que separa os dois campos visuais. A superfície posterior de cada tela possui uma grade que se torna visível somente quando a tela é iluminada. O teste é realizado com cada olho fixado separadamente.

1. O paciente senta-se em frente a uma tela apagada e fixa pontos no espelho.
2. O examinador indica o ponto que o paciente deve marcar.
3. O paciente marca com um ponteiro um ponto em uma tela apagada, que ele percebe próximo ao ponto mostrado pelo examinador.
4. Depois que todos os pontos foram plotados, o paciente é sentado em frente a outra tela e o procedimento é repetido.

Interpretação

1. Compare dois esquemas.
2. A redução no diagrama indica paresia muscular (olho direito).
3. Expansão do esquema - para hiperfunção do músculo deste olho (olho esquerdo).
4. A maior contração no diagrama indica a direção principal de ação do músculo paralisado (o músculo externo do olho direito).
5. A maior expansão do músculo ocorre na direção principal de ação do músculo pareado (o músculo reto interno do olho esquerdo).

Mudanças ao longo do tempo

Alterações ao longo do tempo servem como critério prognóstico. Por exemplo, no caso de paresia do músculo reto superior do olho direito, o padrão do teste de Hess indica hipofunção do músculo afetado e hiperfunção do músculo par (oblíquo inferior esquerdo). Devido à diferença nos padrões, o diagnóstico não deixa dúvidas. Se a função do músculo paralisado for restaurada, ambos os padrões retornam ao normal. No entanto, se a paresia persistir, o padrão pode mudar da seguinte forma:

• A contratura secundária do antagonista ipsilateral (músculo reto inferior do olho direito) aparece no diagrama como hiperfunção, o que leva à paresia secundária (inibitória) do antagonista do músculo par (oblíquo superior esquerdo), que aparece no diagrama como hipofunção. Isso pode levar à conclusão incorreta de que a lesão do músculo oblíquo superior do olho esquerdo é primária.
• Com o tempo, os dois padrões se tornam cada vez mais semelhantes até que a identificação do músculo inicialmente paralisado se torna impossível.

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