Estrabismo - Tratamento

O objetivo final do tratamento do estrabismo concomitante é restaurar a visão binocular, pois somente sob essa condição as funções visuais podem ser restauradas e a assimetria na posição dos olhos pode ser eliminada.

Eles usam um sistema de tratamento complexo de estrabismo concomitante, que inclui:

• correção óptica de ametropia (óculos, lentes de contato);
• tratamento pleóptico (pleóptica - tratamento da ambliopia);
• tratamento cirúrgico;
• Tratamento ortoptodiplopático que visa restaurar as funções binoculares (pré e pós-operatórias) e a visão de profundidade.

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Correção óptica do estrabismo

A correção óptica da ametropia ajuda a restaurar a acuidade visual e a normalizar a relação entre acomodação e convergência. Isso leva à redução ou eliminação do ângulo de estrabismo e, em última análise, ajuda a restaurar a visão binocular (no caso de estrabismo acomodativo) ou a criar condições para isso. A correção da ametropia é indicada para qualquer forma de estrabismo. Óculos devem ser prescritos para uso constante, sob monitoramento sistemático da acuidade visual (a cada 2 a 3 meses).

Pleópticos

Pleoptics é um sistema de métodos para tratamento de ambliopia.

Um dos métodos tradicionais e principais de tratamento pleóptico é a oclusão direta – desligar o olho sadio (fixador). Ela cria condições para a fixação de objetos pelo olho vesgo, incluindo-o na atividade visual ativa e, em um número significativo de casos, especialmente com tratamento oportuno, leva à restauração da acuidade visual do olho vesgo. Para isso, utilizam-se oclusores plásticos especiais, fixados na armação dos óculos, ou cortinas macias caseiras (cortinas), bem como oclusores translúcidos (com diferentes graus de densidade), já que para tratar a ambliopia basta excluir apenas a visão moldada.

À medida que a acuidade visual do olho amblíope aumenta, o grau de transparência do oclusor na frente do olho dominante pode ser aumentado. A oclusão translúcida também promove o desenvolvimento da coordenação binocular de ambos os olhos. O regime de oclusão é determinado pelo médico. A oclusão é prescrita para o dia inteiro (o oclusor é removido à noite), por várias horas ao dia ou em dias alternados, dependendo do grau de redução da acuidade visual.

Deve-se lembrar que a oclusão direta pode levar à disfunção e à redução dos neurônios corticais binoculares, resultando na deterioração da visão binocular. Portanto, recomenda-se uma transição gradual para outros métodos de tratamento ou o uso de penalização. O princípio da penalização (do francês "penalite" - multa, penalidade) consiste em criar anisometropia artificial no paciente, utilizando óculos temporários especiais. A razão para o desenvolvimento do método foi a observação de pesquisadores franceses (Pfandi, Pouliquen e Quera), que observaram que a ambliopia está ausente na anisometropia, mesmo em casos de miopia leve em um olho e emetropia ou hipermetropia leve no outro olho.

Óculos de penalização "penalizam" o olho com melhor visão. Eles são selecionados individualmente, criando artificialmente anisometropia, por exemplo, por hipercorreção (em 3,0 D) do olho com melhor visão com lentes positivas, às vezes em combinação com sua atropinização. Como resultado, o olho anterior torna-se míope e sua visão à distância se deteriora, enquanto o olho ambliópico é conectado ao trabalho ativo por meio de correção óptica completa. Ao mesmo tempo, ao contrário da oclusão direta, a capacidade de enxergar com ambos os olhos é preservada, de modo que a penalização é mais fisiológica, mas mais eficaz em idades mais precoces – de 3 a 5 anos.

Em combinação com a oclusão ou separadamente, são utilizados métodos de estimulação luminosa do olho amblíope: o método de estimulação local "cegante" da fosseta central da retina com luz, desenvolvido por E. S. Avetisov, o método de imagens visuais sucessivas de Küppers e a iluminação da área paracentral da retina (área de fixação excêntrica) de acordo com o método de Bangerter. Esses métodos proporcionam um efeito desinibidor e eliminam o fenômeno de supressão da zona central da retina.

O método é escolhido dependendo da idade da criança, das características de seu comportamento e inteligência e do estado de fixação visual.

Para o tratamento com o método Avetisov, que pode ser combinado com oclusão direta, são utilizadas diversas fontes de luz: guia de luz e iluminação a laser. O procedimento dura vários minutos, podendo ser utilizado em crianças pequenas.

O método de imagens sucessivas de Küppers baseia-se na excitação das imagens por meio da iluminação do fundo do olho e, ao mesmo tempo, do escurecimento da fóvea central com um objeto de teste redondo. Após a iluminação, imagens visuais sucessivas são observadas em uma tela branca, e sua formação é estimulada pela iluminação intermitente da tela. Ao utilizar este método, o intelecto do paciente é mais exigente do que no tratamento com o método Avetisov.

O tratamento com os métodos acima, bem como com o uso de iluminação geral, iluminação por filtro vermelho e outras variedades, é realizado em um monobinoscópio. O dispositivo permite, ao fixar a cabeça da criança, o exame do fundo de olho, a fixação visual e o tratamento pleóptico e diplóptico sob controle oftalmológico.

Todos os métodos acima devem ser usados em combinação com treinamento visual ativo no dia a dia (desenho, brincadeiras com peças pequenas como "Mosaico", "Lego", etc.).

A radiação laser é utilizada no tratamento pleóptico na forma de luz laser refletida, os chamados speckles, observando a "granularidade" do laser, que tem um efeito estimulante na retina. São utilizados os dispositivos domésticos "LAR" e "MAKDEL": o primeiro é aplicado remotamente, o segundo é aplicado nos olhos. Os speckles de laser também podem ser usados em um monobinoscópio.

Os métodos listados permitem influenciar principalmente a sensibilidade do olho à luz e ao brilho. Um efeito complexo sobre vários tipos de sensibilidade na ambliopia é realizado com sucesso usando estímulos dinâmicos de cor e contraste de frequência com brilho, forma e conteúdo semântico variados. Isso é implementado em programas de computador domésticos especiais "EUE" (exercícios "Campo de Tiro", "Perseguição", "Cruzes", "Aranha" e outros). Os exercícios são interessantes para crianças e exigem sua participação ativa. Os testes de estimulação são dinâmicos e facilmente alteráveis. O princípio da mudança dinâmica de estímulos de cor e contraste de frequência também é utilizado no método baseado no fenômeno de interferência de luz polarizada de A.E. Vakurina. Um efeito complexo sobre vários tipos de sensibilidade visual aumenta significativamente a eficácia do tratamento pleóptico.

Tratamento cirúrgico do estrabismo

No caso de estrabismo, o objetivo da cirurgia é restaurar a simetria ou a posição próxima a ela dos olhos, alterando o equilíbrio muscular. Músculos fracos são fortalecidos ou músculos fortes são enfraquecidos.

As cirurgias que enfraquecem a ação dos músculos incluem recessão (movimento do local de inserção do músculo para posterior ao anatômico), miotomia parcial (realização de incisões marginais transversais em ambos os lados do músculo), alongamento do músculo por meio de diversas manipulações plásticas, tenotomia (corte do tendão do músculo). A tenotomia praticamente não é utilizada atualmente, pois pode levar a uma limitação acentuada da mobilidade do globo ocular e excluir a possibilidade de restauração das funções visuais.

Para potencializar a ação do músculo, uma seção do músculo é ressecada (4-8 mm de comprimento, dependendo do grau de dosagem da intervenção e da magnitude do ângulo do estrabismo) ou uma prega muscular ou tendínea é formada - tenorrafia, e o local de inserção do músculo é deslocado para a frente (anteposição). No caso de estrabismo convergente, o músculo reto interno é enfraquecido e o músculo reto externo é fortalecido; no caso de estrabismo divergente, as ações opostas são realizadas.

Os princípios básicos da realização de intervenção cirúrgica para estrabismo são os seguintes.

• É necessário recusar intervenções forçadas e observar o princípio da dosagem preliminar da operação, de acordo com os esquemas de cálculo existentes. A operação é realizada em etapas: primeiro em um olho e depois (após 3 a 6 meses) no outro.
• A intervenção dosada é distribuída uniformemente entre vários músculos oculares (enfraquecimento dos músculos fortes, fortalecimento dos músculos fracos).
• É essencial manter a conexão entre o músculo e o globo ocular durante a cirurgia.

A restauração da posição correta dos olhos cria condições para a restauração da visão binocular, o que pode garantir a autocorreção do ângulo residual do estrabismo no pós-operatório. Para ângulos de estrabismo maiores (30° ou mais), as cirurgias são realizadas em 2 (ou 3) etapas, dependendo do valor inicial do ângulo de estrabismo.

Um alto efeito cosmético e terapêutico é observado ao utilizar o esquema de dosagem do efeito da operação desenvolvido por E. S. Avetisov e Kh. M. Makhkamova (1966). Este esquema prevê uma recessão do músculo reto interno em 4 mm com um desvio segundo Hirschberg de menos de 10°. Um grau maior de recessão frequentemente leva a uma limitação da mobilidade do globo ocular. Com ângulos de estrabismo de 10°, 15°, 20°, 25°, esta operação é realizada em combinação com a ressecção (fortalecimento) do antagonista - o músculo reto externo do mesmo olho - em uma dosagem de 4-5; 6; 7-8 e 9 mm, respectivamente. Se o desvio residual persistir, a segunda etapa da operação é realizada no outro olho usando um esquema de dosagem semelhante, não antes de 4-6 meses depois. A posição simétrica dos olhos é alcançada em 85% dos pacientes e mais.

Um esquema de dosagem semelhante é usado em operações para estrabismo divergente, mas neste caso o músculo externo é enfraquecido (sua recessão é feita) e o reto interno é fortalecido.

Uma indicação para a realização da operação é a ausência de efeito terapêutico com o uso constante (por 1,5 a 2 anos) de óculos (se indicado).

Geralmente, a cirurgia é realizada entre 4 e 6 anos de idade, o que depende da época de início da doença. No caso de formas congênitas da doença e grandes ângulos de desvio do olho, a cirurgia é realizada mais cedo – entre 2 e 3 anos de idade. É aconselhável eliminar o estrabismo na idade pré-escolar, o que contribui para aumentar a eficácia do tratamento funcional posterior e tem um efeito benéfico na restauração das funções visuais.

Tratamento ortóptico e diplóptico do estrabismo

Ortóptica e diplóptica são um sistema de métodos para restaurar a visão binocular, ou mais precisamente, as funções binoculares, cujos elementos são: fusão bifoveal, reservas de fusão, acomodação relativa, efeito estéreo, percepção de profundidade do espaço e outras funções. Ortóptica é o tratamento que utiliza dispositivos com separação artificial completa dos campos visuais de ambos os olhos: cada olho é apresentado a um objeto separado e posicionado no ângulo do estrabismo; diplóptica é o tratamento em condições naturais e próximas às naturais.

Os exercícios binoculares são realizados após atingir a máxima acuidade visual possível do olho vesgo, entretanto, uma acuidade visual de 0,3-0,4 é aceitável.

Exercícios ortópticos são geralmente realizados em dispositivos com separação mecânica dos campos visuais (haploscopia mecânica), sendo o mais importante o sinoptóforo (análogos: amblióforo, ortoamblióforo, sinoptiscópio, etc.). Objetos de teste pareados para ambos os olhos são móveis e podem ser posicionados em qualquer ângulo de estrabismo. Esta é uma grande vantagem do sinoptóforo em relação a dispositivos com padrões fixos. O sinoptóforo tem finalidades diagnósticas e terapêuticas. Para fins diagnósticos (determinação de escotoma funcional, influência bifoveal), são utilizados objetos de teste para combinação ("galinha e ovo") ou objetos de teste pequenos (2,5° ou 5°) para fusão ("gato com rabo" e "gato com orelhas"). Para determinar as reservas funcionais e para fins terapêuticos, são utilizados objetos de teste grandes para fusão (7,5°, 10", etc.).

O objetivo dos exercícios é eliminar o escotoma funcional e desenvolver a fusão bifoveal (fusão sensorial). Para isso, são utilizados dois tipos de exercícios: estimulação luminosa alternada ou simultânea ("piscar"). Os objetos de teste devem ser posicionados no ângulo objetivo do estrabismo e, em seguida, projetados nas fossetas centrais da retina. O dispositivo permite alterar a frequência de piscadas de 2 para 8 por 1 segundo, que é aumentada sucessivamente durante os exercícios.

O terceiro tipo de exercícios é o desenvolvimento das reservas de fusão: horizontais (positivas e negativas, ou seja, convergência e divergência), verticais e cicloreservas (circulares). Inicialmente, são utilizados testes de fusão maiores e, em seguida, menores. Os exercícios são prescritos tanto no pré quanto no pós-operatório e realizados em séries de 15 a 20 sessões com intervalo de 2 a 3 meses.

Os dispositivos ortopédicos, apesar de sua atratividade e necessidade (nos estágios iniciais do tratamento), limitam a possibilidade de restauração das funções binoculares em condições naturais e proporcionam cura em apenas 25 a 30% dos pacientes, o que se deve às condições artificiais de visão nesses dispositivos. Nesse sentido, após atingir uma posição simétrica dos olhos, o tratamento deve ser realizado para restaurar as funções binoculares em "espaço livre", sem separação mecânica dos campos visuais.

Um desses métodos é o método de imagens sequenciais binoculares. Ele permite restaurar a fusão bifoveal, eliminar o escotoma funcional e restaurar a visão binocular. O método pode ser usado em combinação com exercícios em um sinoptóforo com posição simétrica ou próxima a ela dos olhos no período pós-operatório. Imagens sequenciais (na forma de um círculo com uma marca horizontal direita para o olho direito e com uma marca esquerda para o esquerdo) são evocadas, como no caso do método de Küppers (no tratamento da ambliopia), em um monobinoscópio, mas ambos os olhos são iluminados, sequencialmente: primeiro um, depois o outro. Em seguida, o paciente observa as imagens evocadas em cada olho em uma tela branca com iluminação intermitente e as combina em uma única imagem. Após 1 a 2 minutos, o procedimento de iluminação é repetido mais 2 vezes. O uso do método de imagens sequenciais binoculares aumenta a eficácia do tratamento e ajuda a restaurar a visão binocular.

As deficiências dos métodos ortópticos levaram ao desenvolvimento de outro sistema de tratamento: a diplótica. O princípio básico da diplótica é eliminar o fenômeno de supressão da produção visual do olho vesgo em condições naturais, estimulando a diplopia e desenvolvendo um reflexo de fusão de bifixação.

Todos os métodos diplóticos são utilizados com ambos os olhos abertos, fusão bifoveal, posição ocular simétrica ou próxima a ela, obtida por cirurgia ou correção óptica. Existem diversos métodos diplóticos, em cuja aplicação são utilizadas diversas técnicas dissociativas ("provocativas") para excitar a diplopia.

A restauração do mecanismo de bifixação, utilizando o método desenvolvido por E. S. Avetisov e T. P. Kashchenko (1976), é realizada utilizando um prisma apresentado ritmicamente à frente de um olho por 2 a 3 segundos, com intervalo de 1 a 2 segundos. O prisma desvia a imagem do objeto de fixação para as áreas paracentrais da retina, o que causa visão dupla, que é um estímulo para a fusão binocular – o chamado reflexo de fusão (bifixação). A potência do prisma é aumentada sucessivamente de 2 a 4 para 10 a 12 dioptrias. Foi desenvolvida uma série de dispositivos "Diploptik", que inclui um conjunto de prismas. Existem dispositivos que permitem alterar automaticamente a potência do prisma e a direção de sua base, seja para o nariz ou para as têmporas.

O método de separação entre acomodação e convergência (o método da "dissociação") "ensina" a fusão binocular sob condições de carga crescente com lentes negativas e, em seguida, sob condições de relaxamento sucessivo com lentes esféricas positivas. O paciente supera a visão dupla resultante. O método promove o desenvolvimento não apenas da bifixação e da fusão, mas também da acomodação binocular (relativa), sem a qual a visão binocular é impossível. Com a ajuda do dispositivo doméstico "Forbis", é possível treinar a visão binocular e a acomodação relativa sob condições de separação de cores, varredura e polaroides dos campos visuais.

Qualquer exercício diplótico é realizado por 15 a 25 minutos, sendo prescritas de 15 a 20 sessões por curso. Durante a realização dos exercícios, a visão binocular é monitorada a diferentes distâncias de trabalho – 33 cm, 1 m, 5 m, com e sem óculos. As reservas de acomodação relativa também são monitoradas: o valor das lentes esféricas negativas transferidas caracteriza as reservas positivas, as lentes positivas transferidas – as reservas negativas. Ao utilizar o método de "dissociação" em um testador de cores para visão de perto a 33 cm (no dispositivo "Forbis"), as reservas negativas normalmente atingem uma média de +5,0 D, as positivas – até 7,0 D; em pacientes nos estágios iniciais do tratamento, elas são significativamente menores, podendo atingir aproximadamente +1,0 e -1,0 D.

O método diplótico de utilização de filtros coloridos (vermelho, verde, etc.) de densidade crescente é realizado com o auxílio de réguas especiais - filtros. A densidade (ou vazão) dos filtros difere em média 5%. O filtro mais fraco é o nº 1 (densidade de 5% ou alta vazão - até 95%), o mais denso é o nº 15 (densidade de 75%).

Uma régua com filtros de luz é colocada na frente de um dos olhos do paciente (com ambos os olhos abertos, como em qualquer exercício diplótico) e o paciente é solicitado a fixar um objeto de teste redondo e brilhante, com diâmetro de 1 a 2 cm, localizado a uma distância de 1 a 2 m. Após o aparecimento da visão dupla, provocada pelo filtro de cor, o paciente deve conectar (mesclar) imagens com cores ligeiramente diferentes do objeto de fixação (por exemplo, branco e rosa). A densidade do filtro de cor é aumentada sucessivamente e a fusão binocular é treinada em cada uma delas.

A primeira vez que uma régua com filtros vermelhos foi utilizada pelo cientista italiano V. Bagolini (1966) para fins diagnósticos. Na estrabologia doméstica, os filtros vermelhos são usados não apenas para fins terapêuticos, mas também para determinar a estabilidade da visão binocular alcançada. O critério para avaliar a estabilidade é a densidade (medida em porcentagem) do filtro na qual a visão binocular é prejudicada e ocorre a visão dupla.

Para fins terapêuticos, utiliza-se um conjunto de filtros neutros (cinza claro), verdes (azuis), vermelhos e amarelos. Se a fusão for difícil quando filtros vermelhos (que também são usados como filtros diagnósticos) são apresentados, o tratamento inicia-se com filtros neutros menos dissociativos (separadores). Após a fusão binocular ser alcançada em filtros neutros (de todas as densidades), filtros verdes ou azuis são apresentados sucessivamente e, em seguida, filtros vermelhos e amarelos. Este método entrou na prática clínica como diplóptico cromático.

Para o treinamento binocular no sistema de tratamento diplótico, são utilizados programas de computador ("EYE", "Contour"), baseados na divisão de cores dos campos visuais. Os exercícios são estimulantes, lúdicos e garantem a participação ativa do paciente.

Na diplóptica, também é utilizado o método da binarimetria, que consiste em apresentar dois objetos de teste pareados em um binarímetro no espaço livre. Durante o exercício, a fusão dos objetos de teste é alcançada diminuindo a distância entre eles, aproximando-os e afastando-os ao longo do eixo do dispositivo (buscando uma zona de conforto).

Neste caso, surge uma terceira imagem binocular central – uma imagem imaginária – que, em profundidade, está localizada mais próxima ou mais distante do anel do dispositivo e pode coincidir com seu plano ao mover o quadro com os objetos de teste. Esses exercícios desenvolvem a percepção binocular e de profundidade e treinam a acomodação relativa.

Existem outros métodos para realizar exercícios psi diplóticos. A diplopia é causada pela criação de aniseicoria artificial, aumentando o tamanho de uma das imagens monoculares usando uma lente de ampliação variável. Em condições naturais, tolera-se uma diferença de até 5% no tamanho das imagens entre os olhos direito e esquerdo; a aniseiconia induzida artificialmente em pessoas saudáveis pode ser tolerada com uma diferença de até 50% a 70% no tamanho das imagens, e em pacientes com estrabismo, apenas de 15% a 20%.

O método diplótico original é baseado na apresentação em fases (no tempo) de testes estimulantes, primeiro para o olho direito, depois para o olho esquerdo.

Acredita-se que a informação visual seja transmitida alternadamente – ora pelo canal visual direito, ora pelo esquerdo. Observa-se também uma certa frequência ("fase") dessa transmissão, que é interrompida em diversas condições patológicas, como, por exemplo, no estrabismo. Essa é a base do método de haploscopia de fase com vidros de cristal líquido (LCG). Quando um impulso elétrico atravessa as placas desses vidros em um determinado modo frequência-fase, sua transparência muda: um vidro fica transparente, o outro, nesse momento, opaco. O sujeito não sente a alta frequência de mudança dessas fases temporárias no LCG (acima de 80 Hz). Essa é a vantagem do LCG em comparação com outros métodos de representação de fase de objetos de teste.

Esses óculos são usados em duas variantes. Na primeira, o paciente deve realizar exercícios profundos fascinantes de "acertar o alvo" em uma tela de computador, na qual os desenhos são apresentados com a mesma frequência, em posições diferentes para ambos os olhos, o que cria o efeito de profundidade. À medida que os exercícios são realizados, o nível de complexidade aumenta (convergência de desenhos pareados, redução dos limiares de profundidade), o que ajuda a aumentar a acuidade da visão de profundidade.

A segunda variante utiliza um LCD para uso com um sistema de alimentação autônomo. Nesses óculos, além das fases apresentadas alternadamente a cada olho, está incluída uma fase binocular, na qual ambos os olhos olham através das placas transparentes dos óculos, permitindo que o praticante se aproxime gradualmente das condições naturais de percepção visual.

Os exercícios diplóticos, comparados aos ortópticos, aumentam a eficácia do tratamento e contribuem para uma restauração mais significativa da visão binocular - de 25-30% (após ortópticos) para 60-65%, e mais com o uso precoce.

A visão de profundidade e a visão estéreo são treinadas usando vários dispositivos de medição de profundidade e estereoscópios. Exercícios usando dispositivos de profundidade (um dispositivo para lançar bolas, um dispositivo Howard-Dolman de três hastes, um dispositivo Litinsky, etc.) são baseados na apresentação de uma diferença real de profundidade. Durante o exame, o paciente não deve ver as extremidades das hastes do dispositivo de três hastes (a haste central móvel e as duas laterais posicionadas na mesma linha transversal). Após a haste central ter sido deslocada (pelo pesquisador), o paciente deve colocá-la na mesma fileira com as laterais usando uma agulha móvel. A acuidade da visão de profundidade (em graus ou unidades lineares) é determinada pelo grau de divergência das hastes. Normalmente, a acuidade da visão de profundidade durante o exame de 1 a 2 m é de até 1 a 2 cm. A visão de profundidade é bem treinada em um ambiente real, por exemplo, em jogos com bola (vôlei, tênis, basquete, etc.).

O estudo com estereoscópios baseia-se na apresentação de objetos de teste em pares estereoscópicos com diferentes graus de disparidade (deslocamento). Eles são usados para medir a acuidade da visão estereoscópica, que depende do tamanho dos objetos de teste, da idade e do nível de treinamento do sujeito. Em indivíduos saudáveis, a acuidade é de 10 a 30 (segundos angulares).

No tratamento diploótico, um papel específico é dado aos óculos prismáticos. As lentes prismáticas, como se sabe, refratam um feixe de luz, deslocando a imagem do objeto de fixação na retina em direção à base do prisma. Na presença de ângulos de estrabismo pequenos ou residuais no período pós-operatório, os óculos prismáticos são prescritos para uso em conjunto com o tratamento diploótico. À medida que o ângulo de estrabismo diminui, a resistência das lentes prismáticas diminui e, consequentemente, os óculos são cancelados.

Prismas também são usados para desenvolver reservas de fusão no "espaço livre". É conveniente usar um biprisma do tipo Landolt-Herschel, cujo design permite um aumento (ou diminuição) suave de sua ação prismática pela rotação do disco.

Um biprisma de produção nacional (OKP - prisma oftalmocompensador) pode ser fixado em um dispositivo especial ou armação de óculos. Mudar a direção da base do prisma para a têmpora promove o desenvolvimento de reservas de fusão positivas, e para o nariz, negativas.