Oftalmoplegia (oftalmoparesia)

Cada olho é movido (girado) por seis músculos: quatro retos e dois oblíquos. Os distúrbios do movimento ocular podem ser causados por danos em diferentes níveis: hemisfério, tronco cerebral, nervos cranianos e, finalmente, músculos. Os sintomas dos distúrbios do movimento ocular dependem da localização, tamanho, gravidade e natureza do dano.

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Causas da oftalmoplegia (oftalmoparesia)

1. Miastenia grave.
2. Aneurismas dos vasos do polígono de Willis.
3. Fístula carótido-cavernosa espontânea ou traumática.
4. Oftalmoplegia diabética.
5. Oftalmopatia distireoidea.
6. Síndrome de Tolosa-Hant.
7. Tumor e pseudotumor da órbita.
8. Arterite temporal.
9. Isquemia na região do tronco encefálico.
10. Tumor parasselar.
11. Metástases no tronco cerebral.
12. Meningite (tuberculosa, carcinomatosa, fúngica, sarcoidose, etc.).
13. Esclerose múltipla.
14. Encefalopatia de Wernicke.
15. Enxaqueca com aura (oftalmoplégica).
16. Encefalite.
17. Trauma orbital.
18. Trombose do seio cavernoso.
19. Neuropatias e polineuropatias cranianas.
20. Síndrome de Miller-Fisher.
21. Gravidez.
22. Transtornos oculomotores psicogênicos.

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Miastenia gravis

Ptose e diplopia podem ser os primeiros sinais clínicos de miastenia. Ao mesmo tempo, a fadiga característica dos braços em resposta à atividade física pode estar ausente ou passar despercebida pelo paciente. O paciente pode não prestar atenção ao fato de que esses sintomas são menos pronunciados pela manhã e aumentam ao longo do dia. Ao oferecer ao paciente um teste longo de abertura e fechamento dos olhos, a fadiga patológica pode ser confirmada. O teste com prozerina sob controle eletromiográfico é a maneira mais confiável de detectar miastenia.

Aneurismas dos vasos do polígono de Willis

Aneurismas congênitos localizam-se principalmente nas partes anteriores do polígono de Willis. O sinal neurológico mais comum de um aneurisma é a paralisia unilateral dos músculos oculares externos. O terceiro nervo craniano é geralmente afetado. Às vezes, o aneurisma é visualizado na ressonância magnética.

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Fístula carótido-cavernosa espontânea ou traumática

Como todos os nervos que suprem os músculos extraoculares passam pelo seio cavernoso, processos patológicos nessa localização podem levar à paralisia dos músculos oculares externos com visão dupla. De grande importância é a fístula entre a artéria carótida interna e o seio cavernoso. Tal fístula pode ser resultado de uma lesão craniocerebral. Também pode ocorrer espontaneamente, provavelmente devido à ruptura de um pequeno aneurisma arteriosclerótico. Na maioria dos casos, o primeiro ramo (oftálmico) do nervo trigêmeo sofre simultaneamente e o paciente queixa-se de dor na área de sua inervação (testa, olho).

O diagnóstico é facilitado se o paciente se queixar de ruído rítmico, sincronizado com o trabalho do coração e que diminui quando a artéria carótida do mesmo lado é comprimida. A angiografia confirma o diagnóstico.

Oftalmoplegia diabética

A oftalmoplegia diabética, na maioria dos casos, inicia-se de forma aguda e manifesta-se por paralisia incompleta do nervo oculomotor e dor unilateral na região anterior da cabeça. Uma característica importante dessa neuropatia é a preservação das fibras vegetativas até a pupila, o que significa que a pupila não se dilata (em contraste com a paralisia do terceiro nervo no aneurisma, em que as fibras vegetativas também são afetadas). Como em todas as neuropatias diabéticas, o paciente não necessariamente tem conhecimento de diabetes.

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Oftalmopatia distireoidea

A oftalmopatia distireoidea (orbitopatia) é caracterizada por um aumento do volume (edema) dos músculos oculares externos na órbita, que se manifesta como oftalmoparesia e visão dupla. O exame ultrassonográfico da órbita ajuda a reconhecer a doença, que pode se manifestar tanto no hiper quanto no hipotireoidismo.

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Síndrome de Tolosa-Hunt (oftalmoplegia dolorosa)

Este epônimo denota uma inflamação granulomatosa inespecífica na parede do seio cavernoso na bifurcação da artéria carótida, que se manifesta com dor periorbitária ou retroorbitária característica, envolvimento do terceiro, quarto e sexto nervos cranianos e do primeiro ramo do nervo trigêmeo, boa resposta a corticosteroides e ausência de sintomas neurológicos de envolvimento do sistema nervoso além do seio cavernoso. A síndrome de Tolosa-Hunt de oftalmoplegia dolorosa deve ser um "diagnóstico de exclusão"; é feito apenas quando outras possíveis causas de oftalmoparesia "responsiva a esteroides" (processos ocupantes de espaço, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn) foram excluídas.

Pseudotumor da órbita

O termo pseudotumor é usado para descrever o aumento do volume dos músculos extraoculares (devido à inflamação) e, às vezes, de outros conteúdos orbitais (glândula lacrimal, tecido adiposo). O pseudotumor orbital é acompanhado por hiperemia conjuntival e exoftalmia leve, além de dor retroorbitária, que às vezes pode simular enxaqueca ou cefaleia em salvas. A ultrassonografia ou tomografia orbital revela aumento do volume do conteúdo orbital, principalmente músculos, semelhante ao observado na oftalmopatia distireoidiana. Tanto a síndrome de Tolosa-Hunt quanto o pseudotumor orbital respondem ao tratamento com corticosteroides.

Além dos sintomas acima, um tumor orbital também é acompanhado pela compressão do segundo par e, consequentemente, pela diminuição da acuidade visual (síndrome de Bonnet).

Arterite temporal

A arterite de células gigantes (temporal) é típica em pessoas maduras e idosas e afeta principalmente os ramos da artéria carótida externa, principalmente a artéria temporal. VHS alta é típica. Síndrome polimiálgica pode ser observada. A oclusão dos ramos da artéria oftálmica em 25% dos pacientes leva à cegueira em um ou ambos os olhos. Pode ocorrer neuropatia isquêmica do nervo óptico. Danos às artérias que alimentam os nervos oculomotores podem levar à isquemia e ao desenvolvimento de oftalmoplegia. Podem ocorrer acidentes vasculares cerebrais.

Lesões isquêmicas do tronco cerebral

Distúrbios da circulação cerebral na área de ramos penetrantes da artéria basilar levam a danos aos núcleos dos nervos cranianos III, IV ou VI, geralmente acompanhados por síndromes alternadas com hemiplegia contralateral (hemiparesia) e distúrbios sensoriais de condução. Há um quadro de catástrofe cerebral aguda em um paciente adulto ou idoso com doença vascular.

O diagnóstico é confirmado por meio de exames de neuroimagem e ultrassom.

Tumor parasselar

Tumores da região hipofisária-hipotalâmica e craniofaringiomas manifestam-se por alterações na sela túrcica e nos campos visuais (síndrome quiasmática), bem como por distúrbios endócrinos específicos característicos de um tipo específico de tumor. Casos de crescimento tumoral direto e para fora são raros. A síndrome que ocorre neste caso é caracterizada pelo envolvimento dos nervos III, IV e VI e dilatação da pupila homolateral devido à irritação do plexo da artéria carótida interna. Devido ao crescimento lento dos tumores hipofisários, um aumento da pressão intracraniana não é muito típico.

Metástases no tronco cerebral

Metástases para o tronco encefálico, afetando o território dos núcleos de certos núcleos oculomotores, levam a distúrbios oculomotores de progressão lenta no quadro de síndromes alternadas, com aumento da pressão intracraniana e sinais neuroimagem de um processo volumétrico. A paralisia do olhar é possível. Defeitos do olhar horizontal são mais típicos em lesões da ponte; distúrbios do olhar vertical são mais comuns em lesões do mesencéfalo ou diencéfalo.

Meningite

Qualquer meningite (tuberculosa, carcinomatosa, fúngica, sarcoide, linfomatosa, etc.), que se desenvolve principalmente na superfície basal do cérebro, geralmente envolve os nervos cranianos e, mais frequentemente, os nervos oculomotores. Muitos dos tipos de meningite listados podem frequentemente ocorrer sem cefaleia. O exame citológico do líquido cefalorraquidiano (microscopia), o uso de tomografia computadorizada (TC) e cintilografia são importantes.

Esclerose múltipla

Lesões do tronco encefálico na esclerose múltipla frequentemente levam à diplopia e distúrbios oculomotores. Oftalmoplegia internuclear ou lesão de nervos oculomotores individuais não é incomum. É importante identificar pelo menos duas lesões, confirmar uma evolução recorrente e obter dados relevantes de potencial evocado e ressonância magnética.

Encefalopatia de Wernicke

A encefalopatia de Wernicke é causada pela deficiência de vitamina B12 em pacientes com alcoolismo devido à má absorção ou desnutrição e se manifesta pelo desenvolvimento agudo ou subagudo de danos no tronco encefálico: danos ao terceiro nervo, vários tipos de distúrbios do olhar, oftalmoplegia internuclear, nistagmo, ataxia cerebelar e outros sintomas (confusão, distúrbios de memória, polineuropatia, etc.). O efeito terapêutico dramático da vitamina B1 é característico.

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Enxaqueca com aura (oftalmoplégica)

Esta forma de enxaqueca é extremamente rara (de acordo com uma clínica especializada em cefaleias, 8 casos por 5.000 pacientes com cefaleia), mais frequentemente em crianças menores de 12 anos. A cefaleia é observada concomitantemente à oftalmoplegia e geralmente a precede por vários dias. Os episódios de enxaqueca são observados semanalmente ou com menor frequência. A oftalmoplegia geralmente é completa, mas também pode ser parcial (um ou mais dos três nervos oculomotores). Pacientes com mais de 10 anos de idade necessitam de angiografia para descartar aneurisma.

O diagnóstico diferencial inclui glaucoma, síndrome de Tolosa-Hunt, tumor parasselar e apoplexia hipofisária. Neuropatia diabética, granulomatose de Wegener e pseudotumor orbital também devem ser descartados.

Encefalite

Encefalite com danos nas partes orais do tronco cerebral, por exemplo, encefalite de Bickerstaff ou outras formas de encefalite do tronco cerebral, pode ser acompanhada de oftalmoparesia no contexto de outros sintomas de danos ao tronco cerebral.

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Herpes oftálmico

O herpes oftálmico representa de 10 a 15% de todos os casos de herpes zoster e se manifesta com dor e erupção cutânea na área de inervação do primeiro ramo do nervo trigêmeo (frequentemente envolvendo a córnea e a conjuntiva). Paralisia da musculatura extraocular, ptose palpebral e midríase frequentemente acompanham essa forma, indicando envolvimento do terceiro, quarto e sexto nervos cranianos, além de lesão do gânglio de Gasser.

Trauma orbital

Danos mecânicos na órbita ocular com hemorragia em sua cavidade podem levar a vários distúrbios oculomotores devido a danos nos nervos ou músculos correspondentes.

Trombose do seio cavernoso

A trombose sinusal manifesta-se por cefaleia, febre, alteração da consciência, quemose, exoftalmia e edema na região do globo ocular. Observa-se edema no fundo do olho e a acuidade visual pode diminuir. O envolvimento dos nervos cranianos III, IV e VI e do primeiro ramo do nervo trigêmeo é característico. Após alguns dias, o processo passa pelo seio circular para o seio cavernoso oposto, e surgem sintomas bilaterais. O líquido cefalorraquidiano geralmente é normal, apesar da meningite ou do empiema subdural concomitantes.

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Neuropatias e polineuropatias cranianas

Neuropatias cranianas com paresia dos músculos do globo ocular são observadas em síndromes alcoólicas de danos ao sistema nervoso, beribéri, polineuropatia no hipertireoidismo, polineuropatia craniana idiopática, polineuropatia amilóide hereditária (tipo finlandês) e outras formas.

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Síndrome de Miller Fisher

A síndrome de Fisher é caracterizada por oftalmoplegia (mas sem ptose palpebral), ataxia cerebelar (sem fala escaneada) e arreflexia. Além desses sintomas obrigatórios, os nervos VII, IX e X são frequentemente envolvidos (disfagia sem disartria). Sintomas raros: nistagmo, fenômeno de Bell, diminuição da consciência, tetraparesia flácida, sinais piramidais, tremor e alguns outros. A dissociação proteína-célula no líquido cefalorraquidiano é frequentemente detectada. O curso é caracterizado por um início agudo com subsequente "platô" de sintomas e recuperação subsequente. A síndrome é uma espécie de forma intermediária entre a encefalite de Bickerstaff e a polineuropatia de Guillain-Barré.

Gravidez

A gravidez traz consigo um risco aumentado de desenvolvimento de distúrbios oculomotores de diversas origens.

Transtornos oculomotores psicogênicos

Os distúrbios oculomotores psicogênicos manifestam-se mais frequentemente por distúrbios do olhar (espasmo de convergência ou "pseudo-abducente", espasmos do olhar na forma de diferentes tipos de desvio ocular) e são sempre observados no contexto de outras manifestações motoras (distúrbios motores múltiplos), sensoriais, emocionais-pessoais e vegetativas características da histeria polissindrômica. O diagnóstico positivo de distúrbios psicogênicos e a exclusão clínica e paraclínica da doença orgânica atual do sistema nervoso são obrigatórios.