Junção carótida-cavernosa.

Fístula carótido-cavernosa é uma fístula patológica que ocorre como resultado de dano à artéria carótida interna no ponto onde ela passa pelo seio cavernoso.

A causa mais comum da formação de fístula carótido-cavernosa é o trauma craniocerebral, menos frequentemente - processos infecciosos, anomalias do desenvolvimento da artéria carótida interna.

Uma fístula arteriovenosa é uma conexão anormal entre uma artéria e uma veia. O sangue na veia afetada torna-se "arterial", a pressão venosa aumenta e a função de drenagem da veia é prejudicada em volume e direção. Uma fístula carótido-cavernosa é uma conexão entre a artéria carótida e o seio cavernoso. Quando o sangue arterial é direcionado para as veias oftálmicas, os sintomas oculares são determinados por estase venosa e arterial ao redor dos olhos e da órbita, aumento da pressão nas veias episclerais e diminuição do fluxo arterial para os nervos cranianos dentro do seio cavernoso.

A classificação da anastomose carótido-cavernosa é baseada em: etiologia (espontânea e traumática), hemodinâmica (alto e baixo fluxo sanguíneo), anatomia (direta ou indireta).

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Sintomas de fístula carótido-cavernosa

Sintomas diretamente relacionados à junção carótido-cavernosa:

• ruído aneurismático (ruído de trem);
• exoftalmia pulsante;
• dilatação e pulsação das veias da face e da abóbada craniana;
• fenômenos de estagnação do sangue no globo ocular, inchaço da conjuntiva (quemose);
• varizes, estase sanguínea e vasos retinianos;
• aumento da pressão intraocular;
• mobilidade prejudicada do globo ocular;
• diplopia;
• queda da pálpebra superior (ptose).

Sintomas secundários causados pela duração da congestão existente no seio cavernoso, órbita e sistema venoso do cérebro, a. carotis interna

• atrofia do tecido retrobulbar;
• hemorragia no tecido retrobulbar;
• úlceras de córnea;
• turvação dos meios transparentes do olho;
• panoftalmite;
• tromboflebite das veias da órbita e glaucoma agudo;
• atrofia do nervo óptico e cegueira;
• sangramento dos vasos do globo ocular, sangramento nasal;
• atrofia de áreas adjacentes de tecido ósseo;
• complicações que dependem da interrupção da circulação cerebral (psicose, demência, etc.).

Sintomas causados não pela fístula em si, mas pelos motivos que levaram ao seu aparecimento:

• dano ao nervo óptico;
• danos aos nervos oculomotores;
• lesão do nervo trigêmeo;
• sintomas cerebrais gerais associados às consequências de traumas no crânio e no cérebro.

No quadro clínico da fístula carótido-cavernosa distinguem-se 3 períodos:

1. Aguda (forma-se uma fístula e aparecem os principais sintomas).
2. Período de compensação (o aumento dos sintomas cessa e eles sofrem desenvolvimento reverso parcial).
3. O período de sub e descompensação (há um aumento lento ou rápido de fenômenos que podem levar à perda de visão, sangramento fatal, insuficiência circulatória cerebral e distúrbios mentais),

Anastomose carótido-cavernosa direta

Este tipo ocorre em 70-90% dos casos e é uma comunicação direta entre a artéria carótida e o seio cavernoso com alta velocidade de fluxo sanguíneo devido a um defeito na parede da porção intracavernosa da artéria carótida e como resultado dos seguintes motivos.

• Trauma (75% dos casos): A fratura da base do crânio pode resultar em uma ruptura na porção intracavernosa da artéria carótida interna com desenvolvimento súbito e dramático de sintomas e sinais.
• Ruptura espontânea de aneurisma carotídeo intracavernoso ou placa aterosclerótica. O grupo de risco são mulheres hipertensas na pós-menopausa. A velocidade do fluxo sanguíneo na anastomose espontânea é menor do que na anastomose traumática, e os sintomas são menos pronunciados.

Sintomas de fístula carótido-cavernosa direta

As manifestações podem aparecer dias ou semanas após um traumatismo craniano com a tríade clássica: exoftalmia pulsátil, quemose conjuntival e zumbido.

Os sinais geralmente aparecem na lateral da anastomose, mas podem ser bilaterais e até contralaterais devido à conexão entre os fluxos sanguíneos de ambos os seios cavernosos através da linha média.

1. alterações do segmento anterior
   • Ptose e quemose.
   • Exoftalmia pulsátil com ruído e vibração que desaparecem quando a artéria carótida ipsilateral no pescoço é comprimida. Pode haver também zumbido.
   • Aumento da pressão intraocular devido ao aumento da pressão nas veias episclerais e congestão na órbita.
   • A isquemia do segmento anterior do olho se manifesta por edema do epitélio da córnea, presença de células e flúor na umidade, atrofia da íris, desenvolvimento de catarata e rubeose da íris.
2. A oftalmoplegia é observada em 60-70% dos casos devido a danos ao nervo oculomotor durante trauma, aneurisma intracavernoso da artéria carótida ou a própria anastomose. O VI nervo é o mais frequentemente afetado devido à sua localização livre dentro do seio cavernoso. Os nervos III e IV estão localizados na parede lateral do seio e são danificados com menos frequência. Músculos extraoculares encharcados de sangue e edematosos também contribuem para a mobilidade limitada; c) congestão do disco óptico, veias dilatadas e hemorragias intrarretinianas são visíveis no fundo devido à estase venosa e ao fluxo sanguíneo prejudicado na retina. Hemorragias pré-retinianas e hemorragias vítreas são raras.

Métodos especiais de pesquisa. TC e RM mostram uma veia orbital superior protrusa e espessamento difuso dos músculos extraoculares. O diagnóstico preciso baseia-se na angiografia com injeção isolada de contraste nas artérias carótidas interna e externa e no sistema de fluxo sanguíneo espinhal.

O prognóstico é ruim: 90% dos pacientes apresentam perda significativa da visão.

• Perda imediata da visão pode ocorrer se o nervo óptico for danificado no momento da lesão;
• A perda tardia da visão pode ocorrer devido a várias complicações: ceratopatia de exposição, glaucoma secundário, oclusão da veia central da retina, isquemia do segmento anterior ou neuropatia isquêmica.

Tratamento da fístula carótido-cavernosa direta

Na maioria dos casos, a fístula carótido-cavernosa não apresenta risco de vida. O olho é o mais gravemente afetado. A intervenção cirúrgica é indicada se a fístula não fechar espontaneamente devido à trombose do seio cavernoso. A fístula pós-traumática fecha com menos frequência do que a fístula espontânea devido à maior velocidade do fluxo sanguíneo.

1. Indicações: glaucoma secundário, diplopia, ruído ou cefaleia intoleráveis, exoftalmia grave com ceratopatia e isquemia do segmento anterior.
2. Radiologia intervencionista: uso de um balão temporário para ocluir o forame. O balão é inserido no seio cavernoso através do forame da artéria carótida interna (via arterial) ou através do seio petroso inferior ou da veia oftálmica superior (via venosa).

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Fístula carótido-cavernosa indireta

Na fístula carótido-cavernosa indireta (derivação dural), a porção intracavernosa da artéria carótida interna está intacta. O sangue arterial entra no seio cavernoso indiretamente, mas através dos ramos meníngeos das artérias carótidas externa e interna. Devido ao fluxo sanguíneo fraco, os sinais clínicos são menos pronunciados do que na fístula direta, de modo que a condição pode ser avaliada incorretamente ou até mesmo não ser notada.

Tipos de fístula carótido-cavernosa indireta

• Entre os ramos meníngeos da artéria carótida interna e o seio cavernoso.
• Entre os ramos meníngeos da artéria carótida externa e o seio cavernoso.
• Entre os ramos meníngeos de ambas as artérias carótidas (externa e interna) e o seio cavernoso.

Causas de fístula carotídeo-cavernosa indireta

• uma anomalia congênita do desenvolvimento em que o aparecimento dos sintomas está associado à trombose vascular intracraniana;
• ruptura espontânea que pode ocorrer com traumas ou estresse leves, especialmente em pacientes hipertensos.

Ela se manifesta como vermelhidão gradual de um ou ambos os olhos devido aos vasos conjuntivais que ficam cheios de sangue.

Sintomas de anastomose carotídeo-cavernosa indireta

• Vasos conjuntivais e episclerais dilatados.
• Aumento da pulsação do globo ocular, melhor observado com tonometria de aplanação.
• Aumento da pressão intraocular.
• Exoftalmia leve geralmente associada a um sopro suave.
• Oftalmoplegia, mais frequentemente causada pela paralisia do sexto par de nervos cranianos.
• O quadro do fundo pode ser normal ou caracterizado por dilatação venosa moderada.

O diagnóstico diferencial inclui conjuntivite crônica, doença ocular da tireoide, glaucoma de outras etiologias e anomalias arteriovenosas do desenvolvimento orbital, que podem ter um quadro semelhante às derivações durais.

O tratamento envolve o uso de "radiologia intervencionista" para ocluir os vasos de alimentação, embora alguns pacientes se recuperem espontaneamente.

Tratamento da fístula carótido-cavernosa

Intervenções destrutivas:

• ligadura das artérias carótidas do pescoço, veia oftálmica superior;
• exclusão da artéria carótida interna acima e abaixo do nível da anastomose: clipagem na cavidade craniana e ligadura no pescoço;
• aplicação de clipes na artéria carótida interna com posterior embolização da anastomose;
• intervenções diretas na anastomose (tamponamento sinusal ou aplicação de clipes na anastomose).

Intervenções reconstrutivas:

• Embolização de anastomose de Brooks;
• oclusão da anastomose com cateter balão pelo método de F. Sorbtsiya;
• embolização usando molas
• embolização com compósitos embolizantes espinhais;
• embolização (misturas de embolização em espiral).

Qual é o prognóstico da junção carótido-cavernosa?

A fístula carotídeo-cavernosa tem um prognóstico relativamente desfavorável. A recuperação da trombose espontânea da fístula ocorre em apenas 5% a 10% dos casos, 10% a 15% dos pacientes morrem de sangramento intracraniano e nasal e 50% a 60% ficam incapacitados devido à perda de visão e transtornos mentais.