Nervo oculomotor

O nervo oculomotor (n. oculomotorius) é misto, possui fibras nervosas motoras e autonômicas, que são prolongamentos das células dos núcleos correspondentes localizados no tegmento do mesencéfalo. O nervo oculomotor também contém fibras proprioceptivas sensitivas dos músculos do globo ocular que este nervo inerva. O nervo oculomotor é separado por 10 a 15 raízes da superfície medial do pedúnculo cerebral (na fossa interpeduncular) na borda anterior da ponte. Em seguida, o nervo passa pela parede lateral do seio cavernoso e penetra na órbita através da fissura orbital superior. Na órbita ou antes de entrar nela, o nervo oculomotor se divide em ramos superior e inferior.

O ramo superior (r. superior) do nervo oculomotor corre ao longo do lado do nervo óptico, inervando o músculo que levanta a pálpebra superior e o músculo reto superior do olho.

O ramo inferior (r. inferior) é maior e também se situa ao lado do nervo óptico. Ele inerva os músculos retos inferior e medial do olho, bem como o músculo oblíquo inferior do olho. Fibras autonômicas se estendem do ramo inferior do nervo oculomotor na forma da raiz oculomotora (parassimpática) [radix oculomotoria (parasympathica)]. Essa raiz contém fibras pré-ganglionares que se dirigem ao gânglio ciliar. O gânglio ciliar tem um diâmetro de cerca de 2 mm e está localizado na superfície lateral do nervo óptico. Os prolongamentos das células desse gânglio (fibras pós-ganglionares) se dirigem ao músculo ciliar do olho e ao músculo que contrai a pupila.

Complexo nuclear do nervo oculomotor

O complexo nuclear do terceiro par de nervos cranianos (oculomotores) está localizado no mesencéfalo, ao nível do colículo superior, ventralmente ao aqueduto de Sylvius. É composto pelos seguintes núcleos pareados e ímpares.

1. O núcleo elevador é uma estrutura mesencefálica caudal ímpar que inerva ambos os elevadores. Lesões limitadas a esta região causam ptose bilateral.
2. O núcleo do músculo reto superior é pareado e inerva o músculo reto superior contralateral. Lesões do núcleo do terceiro par de nervos cranianos não afetam o músculo reto superior ipsilateral, mas sim o contralateral.
3. Os núcleos dos músculos reto medial, reto inferior e oblíquo inferior são pareados e inervam os músculos ipsilaterais correspondentes. Lesões limitadas ao complexo nuclear são relativamente raras. Lesões mais comuns estão associadas a distúrbios vasculares, tumores primários e metástases. O envolvimento do núcleo pareado do músculo reto medial causa oftalmoplegia internuclear bilateral com estrabismo, caracterizada por exotropia, convergência e adução prejudicadas. Lesões de todo o núcleo são frequentemente associadas a lesões do núcleo adjacente e caudal do quarto par de nervos cranianos.

Feixe de nervos oculomotores

O fascículo consiste em fibras eferentes que se originam do núcleo do terceiro nervo craniano, passando pelo núcleo rubro e pela parte medial do pedúnculo cerebral. Em seguida, emergem do mesencéfalo e viajam pelo espaço interpeduncular. As causas das lesões nucleares e do fascículo são semelhantes, exceto pelo fato de que o fascículo pode se tornar desmielinizado.

1. A síndrome de Benedikt, causada por dano ao fascículo transverso cerebral, é caracterizada por dano ao terceiro nervo craniano ipsilateral e sintomas extrapiramidais contralaterais, como hemitremor.
2. A síndrome de Weber, causada por lesão do feixe que passa pelo pedúnculo cerebral, é caracterizada por lesão do terceiro par de nervos cranianos ipsilateral e hemiparesia contralateral.
3. A síndrome de Nothnagel com lesões do feixe cerebelar e do pedúnculo cerebelar superior é caracterizada por lesão do terceiro par de nervos cranianos ipsilateral e ataxia cerebelar. As principais causas são distúrbios vasculares e tumores.
4. A síndrome de Claude é uma combinação das síndromes de Benedikt e Nothnagel.

Parte basilar do nervo oculomotor

A parte basilar começa com uma série de "raízes" que partem do mesencéfalo na superfície medial do pedúnculo cerebral, antes de se juntarem ao tronco principal. O nervo então corre lateralmente entre as artérias cerebral posterior e cerebelar superior e paralelamente à artéria comunicante posterior. Como o nervo não é acompanhado por outros nervos cranianos ao passar pela base do crânio no espaço subaracnóideo, lesões isoladas do terceiro par de nervos cranianos geralmente são basilares. Existem duas causas principais:

1. Um aneurisma da artéria comunicante posterior antes de sua junção com a artéria carótida interna geralmente se apresenta como uma lesão aguda e dolorosa do terceiro par de nervos cranianos com reações pupilares.
2. Traumatismo craniano complicado por hematoma extradural ou subdural pode resultar em herniação inferior do lobo temporal através do tentório do cerebelo. A compressão do terceiro par de nervos cranianos, passando pela borda do tentório, causa inicialmente miose irritativa, seguida de midríase e dano completo ao terceiro par de nervos cranianos.

Parte intracavernosa do nervo oculomotor

O nervo oculomotor entra no seio cavernoso penetrando a dura-máter lateralmente ao processo clinoide posterior. No seio cavernoso, o nervo oculomotor corre na parede lateral acima do IV nervo craniano. Na parte anterior do seio cavernoso, o nervo se divide em ramos superior e inferior, que penetram na órbita através da fissura orbital superior dentro do círculo de Zinn. As principais causas de lesão da parte intracavernosa do III nervo craniano podem ser:

1. Diabetes, que pode causar danos vasculares (nesse caso, a pupila geralmente fica intacta).
2. Apoplexia hipofisária (infarto hemorrágico), que pode causar danos ao terceiro par de nervos cranianos (por exemplo, após o parto), se a glândula pituitária se projetar lateralmente e for pressionada contra o seio cavernoso.
3. Patologias intracavernosas, como aneurisma, meningioma, fístula carótido-cavernosa e inflamação granulomatosa (síndrome de Tolosa-Hunt), podem ser a causa de lesões do III nervo craniano. Devido à sua proximidade com outros nervos cranianos, as lesões intracavernosas do III nervo craniano geralmente estão associadas a lesões dos nervos cranianos IV e VI, bem como do primeiro ramo do nervo trigêmeo.

Parte intraorbitária do nervo oculomotor

1. O ramo superior inerva os músculos levantador e reto superior.
2. O ramo inferior inerva os músculos reto medial, reto inferior e oblíquo inferior. O ramo para o músculo oblíquo inferior também contém fibras parassimpáticas pré-ganglionares do núcleo de Edinger-Westphal que inervam o esfíncter pupilar e o músculo ciliar. Lesões do ramo inferior são caracterizadas por limitação da adução e depressão do olho e dilatação da pupila. Lesões de ambos os ramos (superior e inferior) são geralmente traumáticas ou vasculares.

Fibras pupilomotoras do nervo oculomotor

Entre o tronco encefálico e o seio cavernoso, as fibras parassimpáticas pupilomotoras localizam-se superficialmente na parte superomedial do III nervo craniano. São supridas pelos vasos sanguíneos piais, enquanto o tronco principal do III nervo craniano é suprido pelos vasos nervosos. Anormalidades pupilares são sinais muito importantes, frequentemente auxiliando na diferenciação entre lesões "cirúrgicas" e "terapêuticas". Anormalidades pupilares, assim como outras manifestações de lesões do III nervo craniano, são completas ou parciais, e sua regressão pode apresentar algumas peculiaridades. Assim, midríase e areatividade moderadas podem ser clinicamente significativas.

1. Lesões "cirúrgicas" (aneurismas, traumas e encunhamento em gancho) causam anormalidades pupilares ao comprimir os vasos piais e as fibras pupilares superficiais.
2. Lesões "terapêuticas" (hipertensão e diabetes) geralmente poupam a pupila. Isso se explica pelo fato de que a microangiopatia nesses casos, afetando os vasos nervosos e causando isquemia do tronco nervoso principal, poupa as fibras pupilares superficiais.

No entanto, esses princípios não são infalíveis; anormalidades pupilares podem ocorrer em algumas lesões do terceiro par de nervos cranianos relacionadas ao diabetes, enquanto a integridade da pupila nem sempre permite excluir aneurisma ou outras lesões compressivas. Às vezes, anormalidades pupilares podem ser apenas um sinal de lesão do terceiro par de nervos cranianos (meningite basal, hérnia do gancho).

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