Estrabismo - o que é que se passa?

Adaptação sensorial ao estrabismo

O sistema sensorial visual em crianças é capaz de se adaptar a condições patológicas (confusão e diplopia) por meio de dois mecanismos: supressão e correspondência retiniana anormal. Essa ocorrência está associada à plasticidade do sistema visual em desenvolvimento em crianças de até 6 a 8 anos de idade. Adultos com estrabismo raramente conseguem ignorar a segunda imagem e não apresentar diplopia.

A supressão ocorre quando o córtex visual suprime ativamente a imagem proveniente de um olho com ambos os olhos abertos. Os estímulos para a supressão incluem diplopia, confusão e imagens desfocadas devido a astigmatismo ou anisometroia. Clinicamente, a supressão é subdividida da seguinte forma:

• central ou periférica. Na supressão central, a imagem da fóvea do olho desviado é suprimida para evitar confusão. A diplopia, por outro lado, é eliminada pela supressão periférica, que suprime a imagem da retina periférica do olho desviado;
• monocular ou alternada. A supressão é monocular se a imagem do olho dominante predomina sobre a imagem do olho desviado (ou ametrônico), sendo a imagem deste último constantemente suprimida. Esse tipo de supressão leva ao desenvolvimento de ambliopia. Se a supressão for alternada (ou seja, a imagem de um olho e do outro for suprimida alternadamente), a ambliopia não se desenvolve;
• Obrigatório ou opcional. A supressão opcional ocorre apenas quando os olhos estão na posição errada. A supressão obrigatória é constante, independentemente da posição dos olhos.

A correspondência retiniana anômala é uma condição na qual elementos retinianos não correspondentes requerem uma direção visual subjetiva comum: a fóvea do olho fixador é pareada com o elemento não foveal do olho desviante. A correspondência retiniana anômala é uma adaptação sensorial positiva ao estrabismo (em oposição à supressão) que mantém alguma visão binocular com fusão limitada na presença de heterotropia. A correspondência retiniana anômala é mais comum na esotropia de pequeno ângulo e é rara no estrabismo acomodativo devido à inconsistência angular ou em ângulos grandes devido à separação das imagens retinianas. A correspondência retiniana anômala também é rara na exotropia devido ao desvio intermitente frequente. Quando ocorre estrabismo, ocorre o seguinte:

• a fóvea do olho vesgo é suprimida para eliminar a confusão;
• diplopia ocorre porque elementos retinianos não correspondentes recebem a mesma imagem;
• para evitar a diplopia, ocorre o fenômeno de supressão periférica do olho vesgo ou correspondência retiniana anormal;
• a ocorrência de supressão leva à ambliopia disbinocular.

A desvantagem da correspondência retiniana anormal prejudicada é que após a correção cirúrgica do estrabismo, o paciente não adquire correspondência retiniana normal, de modo que o ângulo do estrabismo pode ser restaurado ao tentar restaurar a visão binocular.

Adaptação motora ao estrabismo

Manifesta-se por uma alteração na posição da cabeça e ocorre em adultos sem o fenômeno de supressão ou em crianças com visão binocular potencialmente boa. No estrabismo, a posição forçada da cabeça permite a manutenção da visão binocular e elimina a diplopia. A cabeça é virada para a zona de ação do músculo afetado, desviando assim o olhar para o lado oposto, o mais longe possível da zona do músculo afetado (virando a cabeça para o lado em que é impossível virar os globos oculares).

O desvio horizontal é caracterizado por uma rotação do rosto. Por exemplo, se um dos músculos horizontais que giram os globos oculares para a esquerda estiver paralisado, girar o rosto para a esquerda compensará a falta de movimento nessa direção.

O desvio vertical é caracterizado pela elevação ou abaixamento do queixo. Quando um dos elevadores está fraco, o queixo se eleva, causando um abaixamento relativo dos globos oculares.

O desvio de torção é caracterizado pela inclinação da cabeça em direção ao ombro direito ou esquerdo. Por exemplo, com paralisia do intortor (músculo oblíquo superior do olho esquerdo), o olho esquerdo estará em estado de extorsão. Inclinar a cabeça em direção ao ombro direito compensa efetivamente o desvio do olho esquerdo.

Via de regra, a inclinação da cabeça acompanha o desvio vertical. A inclinação em direção ao olho com hipotropia é determinada não pelo desvio vertical, mas pelo desvio torcional que o acompanha (mas menos pronunciado).