Perturbação dos movimentos oculares com visão dupla

A presença de visão dupla em um paciente com acuidade visual suficiente implica o envolvimento dos músculos oculares ou dos nervos oculomotores ou de seus núcleos no processo patológico. O desvio dos olhos da posição neutra (estrabismo) é sempre observado e pode ser detectado por exame direto ou com o uso de instrumentos. Esse estrabismo paralítico pode ocorrer com as três lesões a seguir:

A. Lesão muscular ou dano mecânico na órbita:

1. Forma ocular de distrofia muscular.
2. Síndrome de Kearns-Sayre.
3. Miosite ocular aguda (pseudotumor).
4. Tumores orbitais.
5. Hipertireoidismo.
6. Síndrome de Brown.
7. Miastenia grave.
8. Outras causas (trauma orbitário, orbitopatia distireoidiana).

B. Danos aos nervos oculomotores (um ou mais):

1. Ferida.
2. Compressão por um tumor (geralmente parasselar) ou aneurisma.
3. Fístula arteriovenosa no seio cavernoso.
4. Aumento geral da pressão intracraniana (nervos abducente e oculomotor).
5. Após punção lombar (nervo abducente).
6. Infecções e processos parainfecciosos.
7. Síndrome de Tolosa-Hunt.
8. Meningite.
9. Infiltração neoplásica e leucêmica das meninges.
10. Polineuropatias cranianas (como parte da síndrome de Guillain-Barré, polineuropatias cranianas isoladas: síndrome de Fisher, polineuropatia craniana idiopática).
11. Diabetes mellitus (isquemia microvascular).
12. Enxaqueca oftalmoplégica.
13. Esclerose múltipla.
14. Lesão isolada do nervo abducente ou nervo oculomotor de natureza idiopática (completamente reversível).

C. Lesões dos núcleos oculomotores:

1. Acidentes vasculares cerebrais (AVCs) no tronco cerebral.
2. Tumores do tronco cerebral, especialmente gliomas e metástases.
3. Trauma com hematoma na região do tronco encefálico.
4. Siringobulbia.

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A. Lesão muscular ou dano mecânico à órbita

Tais processos podem levar a distúrbios nos movimentos oculares. Quando o processo se desenvolve lentamente, a visão dupla não é detectada. A lesão muscular pode ser lentamente progressiva (distrofia oculomotora), rapidamente progressiva (miosite ocular), súbita e intermitente (síndrome de Brown); pode ser de intensidade e localização variáveis (miastenia).

A forma ocular da distrofia muscular progride ao longo dos anos, sempre se manifestando como ptose e, posteriormente, envolvendo os músculos do pescoço e da cintura escapular (raramente).

Síndrome de Kearns-Sayre, que inclui, além de oftalmoplegia externa lentamente progressiva, retinite pigmentosa, bloqueios cardíacos, ataxia, surdez e baixa estatura.

Miosite ocular aguda, também chamada de pseudotumor orbital (piora rapidamente durante o dia, geralmente bilateral, edema periorbitário, proptose (exoftalmia), dor são observados.

Tumores orbitais. A lesão é unilateral, levando a proptose progressivamente progressiva (exoftalmia), limitação dos movimentos do globo ocular e, posteriormente, à interrupção da inervação pupilar e ao envolvimento do nervo óptico (deficiência visual).

O hipertireoidismo se manifesta por exoftalmia (com exoftalmia pronunciada, às vezes há limitação na amplitude de movimentos do globo ocular com visão dupla), que pode ser unilateral; sintoma de Graefe positivo; e outros sintomas somáticos de hipertireoidismo.

Síndrome de Brown (strongrown), que está associada a uma obstrução mecânica (fibrose e encurtamento) dos tendões do músculo oblíquo superior (são observados sintomas repentinos, transitórios e recorrentes, incapacidade de mover o olho para cima e para dentro, o que leva à visão dupla).

Miastenia gravis (envolvimento dos músculos oculares com localização e intensidade variáveis, geralmente com ptose acentuada, aumentando durante o dia, geralmente envolvendo os músculos faciais e distúrbio de deglutição).

Outras causas: trauma orbital envolvendo músculos: orbitopatia distireoidea.

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B. Danos aos nervos oculomotores (um ou mais):

Os sintomas dependem do nervo afetado. Tal dano causa paralisia, facilmente reconhecida. Em caso de paresia do nervo oculomotor, além do estrabismo, pode ser observada leve exoftalmia, causada pela hipotonia do músculo reto com tônus preservado dos músculos oblíquos, o que contribui para a protrusão do globo ocular.

As seguintes causas podem resultar em danos a um ou mais nervos oculomotores:

Trauma (o histórico ajuda) às vezes resulta em hematomas orbitais bilaterais ou, em casos extremos, ruptura do nervo oculomotor.

A compressão por um tumor (ou aneurisma gigante), especialmente um aneurisma parasselar, causa paresia lentamente crescente dos músculos oculomotores e geralmente é acompanhada pelo envolvimento do nervo óptico, bem como do primeiro ramo do nervo trigêmeo.

Outras lesões ocupantes de espaço, como aneurismas supraclinoides ou infraclinoides da artéria carótida (caracterizados por todos os itens acima, envolvimento lentamente crescente do nervo oculomotor, dor e distúrbios sensoriais na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo, raramente calcificação do aneurisma, que é visível em uma radiografia simples do crânio; posteriormente - hemorragia subaracnóidea aguda).

A fístula arteriovenosa no seio cavernoso (consequência de traumas repetidos) eventualmente leva à exoftalmia pulsátil, um ruído sincronizado com o pulso, sempre audível, e à congestão das veias conjuntivais e do fundo. Com a compressão do nervo oculomotor, um sintoma precoce é a midríase, que frequentemente surge antes da paralisia dos movimentos oculares.

Aumento geral da pressão intracraniana (geralmente o nervo abducente é envolvido primeiro, depois o nervo oculomotor).

Após punção lombar (após a qual, às vezes, nota-se um quadro de dano ao nervo abducente, mas com recuperação espontânea).

Infecções e processos parainfecciosos (recuperação espontânea também é observada aqui).

A síndrome de Tolosa-Hunt (e a síndrome de Raeder paratrigeminal) são condições muito dolorosas caracterizadas por oftalmoplegia externa incompleta e, às vezes, envolvimento do primeiro ramo do nervo trigêmeo; a regressão espontânea é característica dentro de alguns dias ou semanas; a terapia com esteroides é eficaz; recaídas são possíveis.

Meningite (inclui sintomas como febre, meningismo, mal-estar geral, danos a outros nervos cranianos; pode ser bilateral; síndrome do líquido cefalorraquidiano).

A infiltração neoplásica e leucêmica das meninges é uma das causas conhecidas de danos aos nervos oculomotores na base do cérebro.

Polineuropatias cranianas como parte de polirradiculopatias espinhais do tipo Guillain-Barré; polineuropatias cranianas isoladas: síndrome de Miller-Fisher (frequentemente se manifesta apenas como oftalmoplegia externa bilateral incompleta; ataxia, arreflexia, paralisia facial e dissociação proteína-célula no líquido cefalorraquidiano também são observadas), polineuropatia craniana idiopática.

Diabetes mellitus (complicação incomum do diabetes, observada mesmo em sua forma leve, geralmente envolvendo os nervos oculomotor e abducente, sem distúrbios pupilares; esta síndrome é acompanhada de dor e termina com recuperação espontânea em 3 meses. Baseia-se na isquemia microvascular do nervo.

Enxaqueca oftalmoplégica (uma manifestação rara de enxaqueca; um histórico de enxaqueca ajuda no diagnóstico, mas outras causas possíveis devem sempre ser excluídas).

Esclerose múltipla. A lesão do nervo oculomotor costuma ser o primeiro sintoma da doença. O reconhecimento é baseado em critérios diagnósticos geralmente aceitos para esclerose múltipla.

Lesão isolada idiopática e completamente reversível do nervo abducente (mais comumente encontrado em crianças) ou do nervo oculomotor.

Doenças infecciosas como difteria e intoxicação por botulismo (são notadas paralisia da deglutição e distúrbio de acomodação).

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C. Lesão dos núcleos oculomotores:

Como os núcleos oculomotores estão localizados no tronco encefálico, entre outras estruturas, os danos a esses núcleos se manifestam não apenas como paresia dos músculos oculares externos, mas também como outros sintomas, o que permite distingui-los dos danos aos nervos correspondentes:

Esses distúrbios quase sempre são acompanhados por outros sintomas de danos ao sistema nervoso central e geralmente são bilaterais.

Na paralisia oculomotora nuclear, os vários músculos inervados pelo nervo oculomotor raramente apresentam o mesmo grau de fraqueza. A ptose geralmente só aparece após os músculos extrínsecos do olho ficarem paralisados (a "cortina cai por último"). Os músculos intrínsecos do olho são frequentemente poupados.

A oftalmoplegia internuclear resulta em estrabismo em determinada direção do olhar e diplopia ao olhar para os lados. As causas mais comuns de distúrbios do movimento ocular nuclear são:

Acidente vascular cerebral no tronco cerebral (início súbito, acompanhado de outros sintomas do tronco cerebral, principalmente sintomas cruzados e tontura. Os sintomas do tronco cerebral, geralmente incluindo distúrbios oculomotores nucleares, manifestam-se nas síndromes alternadas conhecidas.

Tumores, especialmente gliomas-tronco e metástases.

Traumatismo cranioencefálico com hematoma na região do tronco encefálico.

Observa-se siringobulbia (não progride por um longo período, sintomas de danos ao longo do eixo do comprimento, distúrbios de sensibilidade dissociados na face).

Visão dupla também pode ser observada em alguns outros distúrbios, como oftalmoplegia progressiva crônica, oftalmoplegia tóxica devido ao botulismo ou difteria, síndrome de Guillain-Barré, encefalopatia de Wernicke, síndrome de Lambert-Eaton, distrofia miotônica.

Por fim, a diplopia é descrita em casos de opacidade do cristalino, correção refrativa incorreta e doenças da córnea.

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D. Diplopia monocular (visão dupla ao olhar com um olho)

A diplopia monocular é sempre intrigante para um neurologista. Essa condição pode frequentemente ser psicogênica ou causada por um erro de refração no olho (astigmatismo, distúrbio de transparência da córnea ou do cristalino, alterações distróficas da córnea, alterações da íris, corpo estranho no olho, defeito na retina, cisto no olho, lentes de contato defeituosas).

Outras causas possíveis (raras): lesão do lobo occipital (epilepsia, acidente vascular cerebral, enxaqueca, tumor, trauma), desvio tônico do olhar (concomitante), interrupção da conexão entre o campo de visão frontal e a região occipital, palinopsia, oscilopsia monocular (nistagmo, mocimia do músculo oblíquo superior, espasmos palpebrais)

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Visão dupla no plano vertical

Esta situação é rara. Suas principais causas são: fratura da base orbital envolvendo o músculo reto inferior; orbitopatia tireoidiana envolvendo o músculo reto inferior; miastenia ocular; lesão do terceiro nervo craniano (oculomotor); lesão do quarto nervo craniano (troclear); desvio oblíquo; miastenia.

Causas menos comuns incluem: pseudotumor orbital; miosite do músculo extraocular; tumor orbital primário; aprisionamento do reto inferior; neuropatia do terceiro nervo; reinervação aberrante em lesão do terceiro nervo; síndrome de Brown (strongrown) - uma forma de estrabismo causada por fibrose e encurtamento do tendão do músculo oblíquo superior do olho; paralisia do duplo elevador; oftalmoplegia externa progressiva crônica; síndrome de Miller-Fisher; botulismo; paralisia do olhar supranuclear monocular; nistagmo vertical (oscilopsia); mioquimia oblíqua superior; desvio vertical dissociado; encefalopatia de Wernicke; síndrome vertical um e meio; diplopia vertical monocular.