Estrabismo paralítico

O estrabismo paralítico é causado pela paralisia ou paresia de um ou mais músculos oculomotores, causada por diversos motivos: traumas, infecções, neoplasias, etc.

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Sintomas de estrabismo paralítico

Caracteriza-se principalmente pela mobilidade limitada ou inexistente do olho vesgo na direção do músculo paralisado. Olhar nessa direção causa visão dupla, ou diplopia. Se no estrabismo concomitante a visão dupla é eliminada pelo escotoma funcional, no estrabismo paralítico ocorre outro mecanismo de adaptação: o paciente vira a cabeça na direção do músculo afetado, o que compensa sua insuficiência funcional. Assim, ocorre o terceiro sintoma característico do estrabismo paralítico - uma rotação forçada da cabeça. Assim, em caso de paralisia do nervo abducente (disfunção do músculo reto externo), por exemplo, do olho direito, a cabeça será virada para a direita. Uma rotação forçada da cabeça e inclinação para o ombro direito ou esquerdo na ciclotropia (desvio do olho para a direita ou esquerda do meridiano vertical) é chamada de torcicolo. O torcicolo ocular deve ser diferenciado do neurogênico, ortopédico (torcicolo), labiríntico (na patologia otogênica). A rotação forçada da cabeça permite que a imagem do objeto de fixação seja transferida passivamente para a fóvea central da retina, o que elimina a visão dupla e proporciona visão binocular, embora não totalmente perfeita.

Com o início precoce e a existência prolongada do estrabismo paralítico, a imagem no olho vesgo pode ser suprimida e a diplopia pode desaparecer.

Um sinal de estrabismo paralítico também é a desigualdade entre o ângulo primário de estrabismo (do olho vesgo) e o ângulo secundário de desvio (do olho sadio). Se você pedir ao paciente para fixar um ponto (por exemplo, olhar para o centro do oftalmoscópio) com o olho vesgo, o olho sadio se desviará para um ângulo significativamente maior.

Diagnóstico de estrabismo paralítico

No estrabismo paralítico, é necessário determinar os músculos oculomotores afetados. Em crianças pré-escolares, isso é avaliado pelo grau de mobilidade ocular em diferentes direções (definição do campo visual). Em idades mais avançadas, métodos especiais são utilizados: coordenametria e diplopia induzida.

Um método simplificado para determinar o campo de visão é o seguinte. O paciente senta-se em frente ao médico a uma distância de 50 a 60 cm. O médico fixa a cabeça do paciente com a mão esquerda e pede que ele acompanhe, com cada olho (o segundo olho está coberto neste momento), o movimento de um objeto (lápis, oftalmoscópio de mão, etc.) em 8 direções. A insuficiência muscular é avaliada pela limitação da mobilidade ocular em uma ou outra direção. Tabelas especiais são utilizadas para isso. Com a ajuda deste método, apenas limitações pronunciadas da mobilidade ocular podem ser detectadas.

Em caso de desvio vertical visível de um olho, um método simples de adução-abdução pode ser usado para identificar o músculo parético. O paciente é solicitado a olhar para um objeto, que é movido para a direita e para a esquerda, e observa-se se o desvio vertical aumenta ou diminui nas deflexões extremas do olhar. O músculo afetado também é determinado por este método, utilizando tabelas especiais.

A coordenametria do xadrez é baseada na separação dos campos visuais dos olhos direito e esquerdo usando filtros vermelho e verde.

Para a realização do estudo, utiliza-se um conjunto coordenado-métrico, que inclui uma tela de grade, lanternas vermelhas e verdes e óculos vermelho-esverdeados. O estudo é realizado em uma sala semi-escura, em uma das paredes da qual está fixada uma tela dividida em pequenos quadrados. O lado de cada quadrado é igual a três graus angulares. Na parte central da tela, são alocadas nove marcas, dispostas em forma de quadrado, cuja posição corresponde à ação fisiológica isolada dos músculos oculomotores.

O paciente, com óculos vermelho-verde, senta-se a 1 m da tela. Para examinar o olho direito, ele recebe uma lanterna vermelha (um copo vermelho em frente ao olho direito). O pesquisador segura uma lanterna verde, cujo feixe de luz ele direciona alternadamente para todos os nove pontos, e pede ao paciente que combine o ponto de luz verde com o ponto de luz da lanterna vermelha. Ao tentar combinar os dois pontos de luz, o paciente geralmente comete um erro considerável. O médico registra a posição do ponto verde fixo e do ponto vermelho alinhado em um diagrama (folha de papel milimetrado), que é uma cópia reduzida da tela. Durante o exame, a cabeça do paciente deve estar imóvel.

Com base nos resultados de um estudo coordenamétrico de um olho, é impossível julgar o estado do aparelho oculomotor; é necessário comparar os resultados da coordenametria de ambos os olhos.

O campo de visão no diagrama elaborado com base nos resultados do estudo é encurtado na direção de ação do músculo enfraquecido, enquanto ao mesmo tempo um aumento compensatório no campo de visão no olho saudável é observado na direção de ação do sinergista do músculo afetado do olho vesgo.

O método Haab-Lancaster para examinar o aparelho oculomotor em condições de diplopia induzida baseia-se na avaliação da posição espacial das imagens pertencentes ao olho fixo e ao olho desviado. A diplopia é induzida pela colocação de um vidro vermelho contra o olho vesgo, o que permite determinar simultaneamente qual das imagens duplas pertence ao olho direito e qual ao olho esquerdo.

O esquema de exame de nove pontos é semelhante ao usado em coordenação, mas há apenas um (não dois). O exame é realizado em uma sala semi-escura. Uma fonte de luz é colocada a 1-2 m do paciente. A cabeça do paciente deve estar imóvel.

Assim como na coordenativa, a distância entre as imagens vermelha e branca é registrada em nove posições do olhar. Ao interpretar os resultados, é necessário usar a regra segundo a qual a distância entre as imagens duplas aumenta ao olhar na direção do músculo afetado. Se o campo de visão é registrado na coordenativa (diminui com a paresia), então na "diplopia provocada" - a distância entre as imagens duplas, que diminui com a paresia.

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Tratamento do estrabismo paralítico

O tratamento do estrabismo paralítico é realizado principalmente por um neurologista e um pediatra. Um oftalmologista especifica o diagnóstico, determina a refração, prescreve óculos para ametropia e realiza a oclusão. Exercícios ortópticos são úteis para paresia leve. Óculos com prismas são usados para eliminar a visão dupla. Terapia medicamentosa de reabsorção e estimulação é prescrita. São realizados eletroestimulação do músculo afetado e exercícios para desenvolver a mobilidade ocular. Em caso de paralisia e paresia persistentes, o tratamento cirúrgico é indicado. A cirurgia é realizada no máximo 6 a 12 meses após o tratamento ativo e em acordo com o neurologista.

O tratamento cirúrgico é o principal tipo de tratamento para estrabismo paralítico.

A cirurgia plástica é frequentemente indicada. Assim, em caso de paralisia do nervo abducente e ausência de movimentos externos do globo ocular, fibras dos músculos retos superior e inferior (1/3 a 1/2 da largura do músculo) podem ser suturadas ao músculo reto externo.

As abordagens cirúrgicas para os músculos oblíquos, especialmente o oblíquo superior, são mais complexas devido à complexidade de seu trajeto anatômico. Diversos tipos de intervenções têm sido propostos para estes músculos, bem como para os músculos retos verticais (retos superior e inferior). Estes últimos também podem ser retraídos (enfraquecidos) ou ressecados (fortalecidos).

Ao realizar cirurgias nos músculos extraoculares, estes devem ser manuseados com cuidado, sem violar a direção natural do plano muscular, especialmente se isso não for clinicamente justificado. Cirurgias especiais realizadas para tipos complexos de estrabismo podem alterar não apenas a força, mas também a direção da ação muscular, mas antes de serem realizadas, um exame diagnóstico completo deve ser realizado.

Um dos métodos de tratamento do estrabismo paralítico é a correção prismática. Ela é mais frequentemente útil no tratamento de paresia e paralisia dos músculos oculomotores recentemente desenvolvidas em adultos, por exemplo, após traumatismo cranioencefálico.

Óculos prismáticos combinam imagens duplas, prevenindo o desenvolvimento de diplopia e rotação forçada da cabeça no paciente. O estrabismo paralítico também pode ser tratado com medicamentos e fisioterapia.