Peculiaridades do exame ginecológico de crianças e adolescentes

O exame de meninas com diversas doenças ginecológicas é dividido em geral e especial.

Ao realizar um exame geral, é necessário levar em consideração que diversas doenças somáticas podem ser causa direta de danos ao sistema reprodutor. É aconselhável realizá-lo de acordo com a metodologia adotada por pediatras, incluindo o seguinte:

1. Anamnese:
   • família: idade e profissão dos pais no momento do nascimento da criança, doenças que sofreram, presença de maus hábitos e riscos ocupacionais no momento do nascimento da menina, função menstrual da mãe, características do curso da gravidez e do parto;
   • dados pessoais: altura e peso corporal ao nascer, estado geral, condições de vida na infância e na puberdade, histórico de doenças infecciosas agudas, doenças extragenitais crônicas, intervenções cirúrgicas, contato com pacientes com tuberculose, doenças hereditárias;
   • anamnese ginecológica especial: idade de aparecimento das características sexuais secundárias, idade de início da menarca, características do ciclo menstrual, causas e características dos distúrbios do ciclo menstrual, métodos de tratamento e seus efeitos.
2. Queixas do paciente: início da doença, sequência dos sintomas, natureza e localização da dor, presença de secreção do trato genital e sua natureza.

Dependendo da natureza da doença, o esquema de coleta de anamnese pode variar.

3. Durante um exame geral, é dada atenção à aparência geral, peso corporal, altura, natureza da pele e grau de pilosidade, desenvolvimento de gordura subcutânea e glândulas mamárias, e grau de desenvolvimento sexual.

O grau de desenvolvimento sexual é expresso pela fórmula

Ma * P * Ax * Me, onde Ma são as glândulas mamárias; Ax são os pelos axilares; P são os pelos pubianos; Me é a idade da menarca.

Um sistema de quatro pontos é usado para avaliação:

• Ма0Р0Ах0 - até 10 anos;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 anos - a glândula mamária é representada por uma "ponta no peito", pelos lisos e únicos na axila e no púbis, inchaço da aréola, que tem formato cônico com o mamilo;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 anos - pelos axilares e pubianos moderados, glândulas mamárias em formato de cone com mamilo plano;
• Ma3P3Ax3Me3 - pelos axilares e pubianos pronunciados (cabelos cacheados), glândulas mamárias arredondadas, aréola pigmentada, mamilo eleva-se acima do círculo mamilar (14 anos ou mais).

Um morfograma ajuda a avaliar o desenvolvimento sexual de uma menina, sendo desenhado de acordo com os indicadores de altura, circunferência torácica, soma das dimensões externas da pelve e idade. Os dados obtidos durante a medição são aplicados à grade do morfograma. Em meninas saudáveis, o morfograma é representado por uma linha reta.

4. Um exame geral dos sistemas termina com a palpação do abdômen.

O objetivo de um exame ginecológico especial em meninas é determinar o estado fisiológico e patológico dos órgãos genitais em diferentes períodos etários, usando técnicas e métodos especiais.

1. Exame da genitália externa: a natureza do crescimento do cabelo (tipo masculino ou feminino), a estrutura da genitália externa e o hímen são avaliados.

O hiperestrogenismo é caracterizado por um hímen "suculento", "inchaço" da vulva, pequenos lábios e sua coloração rosada.

No hipoestrogenismo, observa-se subdesenvolvimento da genitália externa e mucosa vulvar fina, pálida e seca.

2. Exame bacteriológico e bacteriológico: o material é coletado usando métodos geralmente aceitos do vestíbulo da vagina, uretra, ductos parauretrais, ductos excretores das glândulas de Bartholin, reto usando cateteres pediátricos, sondas ranhuradas, colheres de Volkmann e bastões especiais.
3. O exame retoabdominal, que substitui o exame vaginal-abdominal em meninas, é complementado pelo exame da vagina e da parte vaginal do colo do útero usando espelhos especiais para crianças.

Durante o exame retal, atenta-se para a localização do útero, seu tamanho, mobilidade, consistência e a presença de um ângulo entre o corpo e o colo do útero. No infantilismo sexual, o ângulo entre o corpo e o colo do útero não é pronunciado, o útero está localizado alto e a proporção entre o colo do útero e o corpo é de 1:1. Durante a palpação dos apêndices, atenta-se para o tamanho e a forma dos ovários, sua consistência, a presença de aderências e formações tumorais de origem inflamatória.

Para evitar erros de diagnóstico, o exame retal é realizado após um enema de limpeza na presença da mãe ou da enfermeira. Em crianças menores de 4 anos, é melhor realizá-lo sob anestesia inalatória na posição joelho-cotovelo, e em crianças maiores, em uma cadeira ginecológica.

Métodos de exame adicionais incluem:

Métodos endoscópicos:

1. vaginoscopia - exame da vagina e do colo do útero com sistemas de iluminação. Para isso, são utilizados um vaginoscópio, um uretroscópio de visualização do tipo "Valentina" e espelhos infantis com iluminação;
2. histeroscopia - exame da cavidade uterina e do canal cervical (cervicoscopia) com instrumentos ópticos (histeroscópios). Permite identificar patologias endometriais, malformações, tumores malignos e monitorar a eficácia do tratamento;
3. Laparoscopia - exame dos órgãos pélvicos e da cavidade abdominal com um dispositivo óptico inserido na cavidade abdominal através de uma abertura na parede abdominal anterior. O método ajuda a esclarecer a localização do tumor, a natureza do processo inflamatório e as formas iniciais da endometriose.

Métodos instrumentais:

1. sondagem - a sondagem vaginal é frequentemente usada em crianças para detectar e remover corpos estranhos da vagina;
2. punção de teste - realizada em meninas na área de ginatresia se houver suspeita de hematocolpos;
3. A curetagem diagnóstica da membrana mucosa da cavidade uterina é realizada em meninas de acordo com indicações estritas ( sangramento juvenil com risco de vida, suspeita de tumor maligno).
4. coleta de aspirado - devido à fácil permeabilidade do canal cervical em meninas, a coleta de aspirado da cavidade uterina para exame citológico é feita com uma seringa Braun sem dilatá-la;
5. biópsia - realizada quando há suspeita de tumores malignos da vagina e do colo do útero, utilizando um concótomo.

Métodos de diagnóstico funcional são amplamente utilizados em ginecologia pediátrica para avaliar a natureza do ciclo menstrual.

1. Temperatura basal - sua medição é realizada em meninas na idade puberal para determinar a presença ou ausência de ovulação.
2. O exame colpocitológico é utilizado para obter uma ideia da função hormonal dos ovários. Um esfregaço é obtido da cúpula vaginal súpero-lateral com uma espátula, cotonete, sonda infantil, pipeta, etc.

Colpocitologia relacionada à idade: na primeira semana de vida, as células superficiais representam 10%, predominando as intermediárias; do 7º dia de vida aos 7-8 anos, predominam as células basais e parabasais, o que indica baixa atividade proliferativa do epitélio vaginal, devido à baixa saturação de estrogênio. A partir dos 8-9 anos, surgem as células intermediárias e superficiais. Durante a puberdade, a proporção de células superficiais altamente diferenciadas aumenta, refletindo a mudança nas fases do ciclo menstrual.

Para determinar o estado hormonal da menina, o nível de hormônios no sangue e na urina também é determinado.

Os exames de raios X são usados para identificar ou excluir uma série de condições patológicas no sistema reprodutor.

1. Pneumopelviografia (pelviografia radiológica, pneumoginecografia) - em condições de pneumoperitônio, os contornos da genitália interna são claramente visíveis: o tamanho e a forma do útero, dos ovários, a presença de tumores, sua localização.
2. Histerografia é um exame radiográfico do útero e das trompas de Falópio com a introdução de um agente de contraste solúvel em água na cavidade uterina.
3. Cervicografia é um exame radiográfico do colo do útero com introdução de um agente de contraste no canal cervical.
4. A histerografia (metrosalpingografia) e a cervicografia fornecem uma imagem clara dos contornos internos dos genitais.
5. Vaginografia - realizada se houver suspeita de malformações vaginais.
6. A radiografia do crânio e da sela túrcica permite avaliar a estrutura dos ossos da abóbada craniana, a forma e o tamanho da sela túrcica, ou seja, indiretamente, o tamanho da hipófise. O tamanho da sela túrcica é comparado ao tamanho do crânio.

Nas doenças endócrinas de gênese central, frequentemente acompanhadas de disfunção menstrual, observam-se alterações nos ossos do crânio ( osteoporose ou espessamento, depressões, etc.).

Em caso de inferioridade congênita da sela túrcica, ela é reduzida em tamanho. Em caso de tumores hipofisários, ela é aumentada ou sua entrada é alargada. Impressões digitais da calota craniana indicam hidrocefalia ou neuroinfecção prévia.

O uso de métodos de exame de raios X em meninas, apesar de seu conteúdo informativo suficiente, deve ser estritamente justificado.

O exame ultrassonográfico é um dos métodos de diagnóstico não invasivo mais modernos e difundidos. É seguro, indolor, permite observação dinâmica e permite o diagnóstico de malformações, tumores e a especificação do tamanho do útero e dos ovários. O método não tem contraindicações.

Métodos genéticos estão se tornando cada vez mais importantes no exame de meninas. As diversas formas de disgenesia gonadal baseiam-se em anormalidades numéricas estruturais no sistema cromossômico sexual. Cada forma de disgenesia é caracterizada por uma alteração específica no cariótipo. Por exemplo, na síndrome de Shereshevsky-Turner, o cariótipo dos pacientes é 45X0 ou 46XX/45X0; na forma apagada da disgenesia gonadal, anormalidades cromossômicas são observadas na forma de mosaicismo - 46XX/45X0 ou anormalidades estruturais de um cromossomo X, etc.

Durante o exame genético, são utilizados métodos de pesquisa clínico-citogenética ( determinação da cromatina sexual, cariótipo ), genealógicos e bioquímicos.

Ao examinar meninas, é recomendável estudar hemostasiogramas, realizar testes de tuberculina e consultar especialistas relacionados (médico otorrinolaringologista, oftalmologista, neurologista, psiquiatra, etc.).

O escopo do exame deve ser determinado pela natureza da doença da menina:

1. Doenças inflamatórias: registro detalhado de dados de anamnese, especialmente doenças infecciosas e extragenitais; esclarecimento de condições de vida, doenças dos pais, hábitos de higiene, condições nutricionais, histórico de alergias, distúrbios metabólicos, invasões helmínticas; exame bacteriológico e bacterioscópico de secreção vaginal, uretra, reto; identificação do patógeno e determinação de sua sensibilidade a antibióticos; vaginoscopia.
2. Sangramento juvenil: um exame completo envolvendo pediatra, hematologista, endocrinologista, otorrinolaringologista e neurologista. Ao interpretar os dados anamnésicos, deve-se atentar para o período pré-natal de desenvolvimento, as características do parto, o desenvolvimento da menina em todas as fases da vida, doenças anteriores, a natureza da função menstrual e possíveis efeitos adversos durante esse período. Além de um exame ginecológico geral e especializado, pacientes com sangramento juvenil devem estudar os parâmetros do sistema de coagulação sanguínea; examinar a composição de esfregaços vaginais. De acordo com as indicações, são registradas radiografias de tórax, radiografia de crânio, EEG e ECG, e é determinado o estado funcional do fígado, rins e glândulas endócrinas.

Para determinar a natureza dos ciclos menstruais, são utilizados métodos convencionais de diagnóstico funcional, sendo determinado o nível de hormônios no sangue e na urina. A quantidade de excreção hormonal depende da duração da função menstrual e, em menor grau, da idade da menina. A proporção das principais frações de estrogênio é tal que mais de 50% é estriol; na 1ª fase do ciclo menstrual, a relação estrona/estradiol é de 3,5, na 2ª fase - 2,8. O nível de pregnanodiol na urina é baixo na maioria dos casos (até 1 mg na urina diária), o que indica ciclos anovulatórios. Sua frequência em meninas de 12 a 14 anos é de 60%, 15 anos - 47%, 16-17 anos - 43%. Consequentemente, este é um fenômeno fisiológico durante a puberdade. Em caso de distúrbios do ciclo menstrual e suspeita de alterações anatômicas nos ovários, é aconselhável o uso de exame de ultrassom.

3. Anomalias do desenvolvimento. Ao coletar a anamnese, deve-se atentar para a possível influência de fatores desfavoráveis no período pré-natal (ginatresia) e doenças infecciosas prévias que podem causar a ocorrência de ginatresia adquirida. Para esclarecer o diagnóstico, podem ser utilizados exames com espelho infantil, sondagem vaginal e uterina, ultrassonografia, radiografia dos órgãos pélvicos, pielografia, histerografia e tomografia computadorizada.
4. Tumores. No caso de tumores da vagina e do colo do útero, a vaginoscopia, o exame citológico do conteúdo vaginal e a biópsia com concótomo são de grande importância diagnóstica.

Se houver suspeita de tumor uterino, são utilizadas sondagens, às vezes histerografia e curetagem diagnóstica da membrana mucosa da cavidade uterina.

Para pacientes com suspeita de tumores ovarianos, são utilizados exames de ultrassom, fluoroscopia simples dos órgãos abdominais e radiografia do estômago e intestinos.

5. Traumas dos genitais. Além dos métodos de exame geralmente aceitos, se necessário, são realizadas vaginoscopia, cistoscopia, uretroscopia, toque retal ou retoscopia. Radiografia dos ossos pélvicos é realizada, se indicado.

Portanto, em cada caso específico, um conjunto individual de métodos de pesquisa deve ser selecionado, sendo necessário partir do principal: obter o máximo de informações usando os métodos de exame mais simples e suaves.

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