Perturbações menstruais

Os distúrbios do ciclo menstrual podem reduzir a capacidade das mulheres de trabalhar por um longo período, acompanhados de uma deterioração da função reprodutiva (aborto espontâneo, infertilidade), consequências e complicações imediatas (sangramento, anemia, astenia) e remotas (câncer de endométrio, câncer de ovário, câncer de mama).

Causas dos distúrbios do ciclo menstrual

Os distúrbios do ciclo menstrual são principalmente de natureza secundária, ou seja, são consequência de patologias genitais (danos ao sistema regulador e órgãos-alvo do sistema reprodutor) e extragenitais, impacto de vários fatores desfavoráveis no sistema de regulação neuro-humoral da função reprodutiva.

Os principais fatores etiológicos dos distúrbios do ciclo menstrual incluem:

• distúrbios na reestruturação do sistema hipotálamo-hipofisário durante períodos críticos do desenvolvimento do corpo feminino, especialmente durante a puberdade;
• doenças dos órgãos genitais femininos (regulatórias, purulentas-inflamatórias, tumorais, traumáticas, defeitos de desenvolvimento);
• doenças extragenitais (endocrinopatias, infecções crônicas, tuberculose, doenças do sistema cardiovascular, hematopoiese, trato gastrointestinal e fígado, doenças metabólicas, doenças neuropsiquiátricas e estresse);
• riscos ocupacionais e problemas ambientais (exposição a produtos químicos, campos de micro-ondas, radiação radioativa, intoxicação, mudanças climáticas repentinas, etc.);
• violação da dieta e do regime de trabalho (obesidade, fome, hipovitaminose, excesso de trabalho físico, etc.);
• doenças genéticas.

Distúrbios do ciclo menstrual também podem ser causados por outros motivos:

• Desequilíbrio hormonal. A diminuição dos níveis de progesterona no corpo costuma ser a causa do desequilíbrio hormonal, o que leva a irregularidades menstruais.
• Situações estressantes. Distúrbios do ciclo menstrual causados por estresse costumam ser acompanhados de irritabilidade, dores de cabeça e fraqueza generalizada.
• Predisposição genética. Se sua avó ou mãe teve problemas desse tipo, é bem possível que você tenha herdado esse transtorno.
• Falta de vitaminas e minerais no corpo, exaustão do corpo, magreza dolorosa.
• Mudanças climáticas.
• Tomar qualquer medicamento pode ter um efeito colateral na forma de irregularidades menstruais.
• Doenças infecciosas do aparelho geniturinário.
• Abuso de álcool, tabagismo.

É importante ressaltar que quando o paciente procura atendimento médico, o efeito do fator etiológico pode ter desaparecido, mas seu efeito permanecerá.

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Fases do ciclo menstrual

Fase folicular

A fase menstrual inclui o próprio período menstrual, que pode durar de dois a seis dias no total. O primeiro dia da menstruação é considerado o início do ciclo. Quando a fase folicular começa, o fluxo menstrual cessa e os hormônios do sistema hipotálamo-hipófise começam a ser sintetizados ativamente. Os folículos crescem e se desenvolvem, e os ovários produzem estrogênios que estimulam a renovação do endométrio e preparam o útero para receber o óvulo. Esse período dura cerca de quatorze dias e termina com a liberação de hormônios na corrente sanguínea que inibem a atividade dos hormônios folículo-estimulantes.

Fase ovulatória

Durante esse período, o óvulo maduro deixa o folículo. Isso se deve a um rápido aumento nos níveis de luteotropina. Em seguida, ele penetra nas trompas de Falópio, onde ocorre a fertilização. Se a fertilização não ocorrer, o óvulo morre em até 24 horas. Em média, o período ovulatório ocorre no 14º dia do ciclo menstrual (se o ciclo durar 28 dias). Pequenos desvios são considerados normais.

Fase luteinizante

A fase luteinizante é a última fase do ciclo menstrual e geralmente dura cerca de dezesseis dias. Durante esse período, o corpo lúteo surge no folículo, produzindo progesterona, que promove a fixação do óvulo fertilizado à parede uterina. Se a gravidez não ocorrer, o corpo lúteo deixa de funcionar, a quantidade de estrogênio e progesterona diminui, o que leva à rejeição da camada epitelial, como resultado do aumento da síntese de prostaglandinas. Isso completa o ciclo menstrual.

Os processos no ovário que ocorrem durante o ciclo menstrual podem ser representados da seguinte forma: menstruação → maturação do folículo → ovulação → produção do corpo lúteo → conclusão do funcionamento do corpo lúteo.

Regulação do ciclo menstrual

O córtex cerebral, o sistema hipotálamo-hipófise-ovário, o útero, a vagina e as trompas de Falópio participam da regulação do ciclo menstrual. Antes de começar a normalizar o ciclo menstrual, você deve consultar um ginecologista e realizar todos os exames necessários. Em caso de processos inflamatórios e patologias infecciosas concomitantes, pode ser prescrito tratamento com antibióticos e fisioterapia. Para fortalecer o sistema imunológico, é necessário tomar complexos vitamínicos e minerais, manter uma alimentação balanceada e abandonar maus hábitos.

Falha do ciclo menstrual

A falha do ciclo menstrual é mais frequentemente encontrada em adolescentes no primeiro ou segundo ano após o início da menstruação, em mulheres no período pós-parto (até o final da lactação) e também é um dos principais sinais do início da menopausa e do fim da capacidade de fertilização. Se a falha do ciclo menstrual não estiver associada a nenhuma dessas causas, tal distúrbio pode ser provocado por patologias infecciosas dos órgãos genitais femininos, situações estressantes e desequilíbrios hormonais no corpo.

Ao falar sobre falhas no ciclo menstrual, a duração e a intensidade do fluxo menstrual também devem ser levadas em consideração. Assim, um fluxo excessivamente intenso pode indicar o desenvolvimento de um tumor na cavidade uterina e também pode ser resultado do impacto negativo de um dispositivo intrauterino. Uma diminuição acentuada no conteúdo liberado durante a menstruação, bem como uma mudança na cor do corrimento, podem indicar o desenvolvimento de uma doença como a endometriose. Qualquer corrimento sanguinolento anormal do trato genital pode ser um sinal de gravidez ectópica; portanto, se ocorrer alguma irregularidade no ciclo menstrual, é altamente recomendável consultar um médico.

Ciclo menstrual atrasado

Se a sua menstruação não tiver começado dentro de cinco dias da data prevista, isso é considerado um atraso no ciclo menstrual. Um dos motivos para a ausência da menstruação é a gravidez, portanto, um teste de gravidez é a primeira coisa a fazer se a sua menstruação estiver atrasada. Se o teste for negativo, você deve procurar a causa em doenças que podem ter afetado o ciclo menstrual e causado seu atraso. Entre elas estão doenças ginecológicas, bem como doenças endócrinas, cardiovasculares, distúrbios neurológicos, patologias infecciosas, alterações hormonais, deficiência de vitaminas, lesões, estresse, esforço excessivo, etc. Na adolescência, um atraso no ciclo menstrual no primeiro ou segundo ano após o início da menstruação é um fenômeno muito comum, uma vez que o fundo hormonal nessa idade ainda não está suficientemente estável.

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Sintomas de irregularidades menstruais

A síndrome hipomenaprual é um distúrbio do ciclo menstrual caracterizado pela diminuição do volume e da duração da menstruação até sua cessação. Ocorre tanto em ciclos normais quanto em ciclos interrompidos.

Distinguem-se as seguintes formas de síndrome hipomenstrual:

• Hipomenorreia – períodos escassos e curtos.
• Oligomenorreia - atraso na menstruação de 2 a 4 meses.
• Opsomenorreia - atraso na menstruação de 4 a 6 meses.
• Amenorreia é uma forma extrema da síndrome hipomenstrual, que é a ausência de menstruação por 6 meses ou mais durante o período reprodutivo.

Amenorreia fisiológica ocorre em meninas antes da puberdade, em mulheres grávidas e lactantes e em mulheres na pós-menopausa.

A amenorreia patológica é dividida em primária, quando a menstruação não ocorre em mulheres com mais de 16 anos, e secundária, quando o ciclo menstrual não é restabelecido em até 6 meses em uma mulher previamente menstruada.

Diferentes tipos de amenorreia diferem nas causas e no nível de dano ao sistema reprodutor.

Amenorréia primária

Distúrbio do ciclo menstrual, que é uma deficiência de fatores e mecanismos que garantem o início da função menstrual. O exame é necessário para meninas de 16 anos (e possivelmente de 14 anos) que não apresentam desenvolvimento mamário nessa idade. Em meninas com ciclo menstrual normal, a glândula mamária deve apresentar uma estrutura inalterada e os mecanismos reguladores (eixo hipotálamo-hipofisário) não devem estar comprometidos.

Amenorréia secundária

O diagnóstico é feito quando não há menstruação por mais de 6 meses (exceto durante a gravidez). Via de regra, essa condição é causada por distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise; os ovários e o endométrio raramente são afetados.

Oligomenorreia

Este distúrbio do ciclo menstrual ocorre em mulheres com vida sexual irregular, quando a ovulação regular não ocorre. No período reprodutivo, a causa mais frequentemente é a síndrome dos ovários policísticos.

Menorragia

Sangramento intenso.

Dismenorreia

Menstruações dolorosas. 50% das mulheres no Reino Unido relatam menstruações dolorosas, 12% relatam menstruações muito dolorosas.

Dismenorreia primária é a menstruação dolorosa sem causa orgânica. Essa irregularidade menstrual ocorre após o início do ciclo ovariano, logo após a menarca; a dor é em cólica, irradiando-se para a região lombar e virilha, e é mais intensa durante os primeiros 1 a 2 dias do ciclo. A produção excessiva de prostaglandinas estimula a contração excessiva do útero, que é acompanhada por dor isquêmica. Inibidores de prostaglandina, como o ácido mefenâmico, na dose de 500 mg por via oral a cada 8 horas, reduzem a produção de prostaglandina e, consequentemente, a dor. A dor pode ser aliviada pela supressão da ovulação com contraceptivos combinados (a dismenorreia pode ser um motivo para a prescrição de contraceptivos). A dor é um pouco reduzida após o parto pelo estiramento do canal cervical, mas o estiramento cirúrgico pode ser uma causa de insuficiência cervical e não é usado atualmente como tratamento.

A dismenorreia secundária é causada por patologias pélvicas, como endometriose e sepse crônica; ocorre em idade mais avançada. É mais constante, observada durante todo o período menstrual e frequentemente associada à dispareunia profunda. O melhor tratamento é tratar a doença subjacente. A dismenorreia aumenta com o uso de contraceptivos intrauterinos (DIUs).

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Sangramento intermenstrual

Irregularidade menstrual que ocorre em resposta à produção de estrogênio no meio do ciclo. Outras causas: pólipo cervical, ectrópio, carcinoma; vaginite; contraceptivos hormonais (locais); DIU; complicações na gravidez.

Sangramento após o coito

Causas: trauma cervical, pólipos, câncer cervical; vaginites de diversas etiologias.

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Sangramento após a menopausa

Irregularidade menstrual que ocorre 6 meses após a última menstruação. Até prova em contrário, o carcinoma endometrial é considerado a causa. Outras causas: vaginite (frequentemente atrófica); corpos estranhos, como pessários; câncer cervical ou vulvar; pólipos endometriais ou cervicais; suspensão de estrogênios (durante a terapia de reposição hormonal para tumores ovarianos). A paciente pode confundir sangramento vaginal com sangramento retal.

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Síndrome dolorosa com ciclo preservado

Síndrome da dor com ciclo preservado - dor cíclica observada durante a ovulação, na fase lútea do ciclo menstrual e no início da menstruação, pode ser causada por uma série de condições patológicas.

A síndrome de hiperestimulação ovariana é uma síndrome dolorosa que ocorre durante a estimulação hormonal dos ovários, o que em alguns casos requer atendimento de emergência.

Tipos de disfunção menstrual

O grau de perturbação do ciclo menstrual é determinado pelo nível e pela profundidade das perturbações na regulação neuro-hormonal do ciclo menstrual, bem como pelas alterações nos órgãos-alvo do sistema reprodutor.

Existem várias classificações de distúrbios do ciclo menstrual: pelo nível de dano ao sistema reprodutor (SNC - hipotálamo - hipófise - ovários - órgãos-alvo), por fatores etiológicos, por quadro clínico.

Os distúrbios do ciclo menstrual são divididos nos seguintes grupos:

• Algomenorreia, ou menstruação dolorosa, é mais comum do que outros distúrbios, pode ocorrer em qualquer idade e é observada em cerca de metade das mulheres. Na algomenorreia, a dor durante a menstruação é combinada com dor de cabeça, fraqueza generalizada, náuseas e, às vezes, vômitos. A síndrome dolorosa geralmente dura de algumas horas a dois dias.
• Dismenorreia. Este distúrbio é caracterizado pela instabilidade do ciclo menstrual – a menstruação pode atrasar significativamente ou começar mais cedo do que o esperado.
• Oligomenorreia é um distúrbio do ciclo menstrual caracterizado pela redução da duração da menstruação para dois dias ou menos. O fluxo menstrual costuma ser escasso e a duração do período intermenstrual pode ultrapassar trinta e cinco dias.
• Amenorreia é a ausência de menstruação por vários ciclos.

Tratamento de irregularidades menstruais

O tratamento dos distúrbios do ciclo menstrual é variado. Pode ser conservador, cirúrgico ou misto. Frequentemente, a fase cirúrgica é seguida por um tratamento com hormônios sexuais, que desempenha um papel secundário e corretivo. Esse tratamento pode ser radical, de natureza patogênica, restaurando completamente a função menstrual e reprodutiva do corpo, ou desempenhar um papel paliativo e substitutivo, criando uma ilusão artificial de mudanças cíclicas no corpo.

A correção de distúrbios orgânicos dos órgãos-alvo do sistema reprodutor geralmente é realizada cirurgicamente. A terapia hormonal é utilizada aqui apenas como meio auxiliar, por exemplo, após a remoção de aderências da cavidade uterina. Nessas pacientes, os contraceptivos orais (CO) são mais frequentemente utilizados na forma de ciclos cíclicos ao longo de 3 a 4 meses.

A remoção cirúrgica das gônadas contendo células germinativas masculinas é obrigatória em pacientes com disgenesia gonadal com cariótipo 46XY devido ao risco de malignidade. O tratamento posterior é realizado em conjunto com um endocrinologista.

A terapia de reposição hormonal (TRH) com hormônios sexuais é prescrita após a interrupção do crescimento da paciente (fechamento das zonas de crescimento ósseo) com estrogênios apenas no primeiro estágio: etinilestradiol (microfollin) 1 comprimido/dia por 20 dias com intervalo de 10 dias, ou solução de dipropionato de estradiol a 0,1% 1 ml por via intramuscular a cada 3 dias - 7 injeções. Após o aparecimento de secreção semelhante à menstrual, a paciente passa para a terapia combinada com estrogênios e gestagênios: microfollin 1 comprimido/dia por 18 dias, seguido de noretisterona (norcolut), duphaston, lutenil 2-3 comprimidos/dia por 7 dias. Como essa terapia é realizada por um longo período, durante anos, são permitidas pausas de 2-3 meses após 3-4 ciclos de tratamento. Tratamento semelhante pode ser realizado com anticoncepcionais orais com alto nível de componente estrogênico - 0,05 mg de etinilestradiol (não ovlon), ou com medicamentos de TRH para distúrbios climatéricos (femoston, cicloprogynova, divina).

Tumores da região hipofisária-hipotalâmica (selar e suprasselar) são submetidos à remoção cirúrgica ou passam por radioterapia (prótons) seguida de terapia de reposição com hormônios sexuais ou análogos da dopamina.

A terapia de reposição hormonal é indicada para pacientes com hiperplasia e tumores de ovários e suprarrenais com produção aumentada de esteroides sexuais de diversas origens, de forma isolada ou como fase pós-operatória de tratamento, bem como na síndrome pós-variectomia.

A maior dificuldade no tratamento de várias formas de amenorreia é o dano ovariano primário (amenorreia ovariana). A terapia para a forma genética (síndrome da insuficiência ovariana prematura) é exclusivamente paliativa (TRH cíclica com hormônios sexuais). Até recentemente, um regime semelhante era proposto para amenorreia ovariana de origem autoimune (síndrome de resistência ovariana). A incidência de ooforite autoimune, segundo diversos autores, varia de 18 a 70%. Nesse caso, anticorpos contra o tecido ovariano são detectados não apenas em pacientes hipergonadotróficas, mas também em 30% das pacientes com amenorreia normogonadotrófica. Atualmente, para aliviar o bloqueio autoimune, recomenda-se o uso de corticosteroides: prednisolona 80-100 mg/dia (dexametasona 8-10 mg/dia) - 3 dias, depois 20 mg/dia (2 mg/dia) - 2 meses.

O mesmo papel pode ser desempenhado por medicamentos antigonadotrópicos (agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina), prescritos por até 8 meses. Posteriormente, se houver interesse em engravidar, são prescritos estimulantes da ovulação (clostilbegyt). Em pacientes com amenorreia hipergonadotrópica, a eficácia dessa terapia é extremamente baixa. Para prevenir a síndrome de deficiência de estrogênio, são prescritos medicamentos de TRH para distúrbios climatéricos (femoston, cicloprogynova, divina, trisequence, etc.).

Doenças das glândulas endócrinas mais importantes do corpo, que levam secundariamente à disfunção sexual, requerem tratamento principalmente por um endocrinologista. A terapia hormonal sexual frequentemente não é necessária ou é de natureza auxiliar. Ao mesmo tempo, em alguns casos, sua administração paralela permite uma compensação mais rápida e estável da doença subjacente (diabetes mellitus). Por outro lado, o uso da TFD ovariana permite, no estágio apropriado do tratamento, selecionar a dose ideal do medicamento para ação patogênica, tanto para a restauração da função menstrual e reprodutiva quanto para a compensação da doença subjacente.

O tratamento de estágios mais leves da síndrome hipomenstrual, diferentemente da amenorreia, está intimamente relacionado ao grau de insuficiência hormonal do ciclo menstrual. Os seguintes grupos de medicamentos são utilizados na terapia hormonal conservadora da disfunção menstrual.

Irregularidades do ciclo menstrual: tratamento

Em caso de distúrbios do ciclo menstrual associados a desequilíbrio hormonal e deficiência de progesterona, utiliza-se o medicamento ciclodinona. O medicamento é tomado uma vez ao dia, pela manhã, um comprimido ou quarenta gotas de cada vez, sem mastigar e com água. O tratamento geral é de 3 meses. No tratamento de vários distúrbios do ciclo menstrual, como algomenorreia, amenorreia, dismenorreia, bem como durante a menopausa, utiliza-se o medicamento remens. Promove o funcionamento normal do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano e equilibra o equilíbrio hormonal. No primeiro e segundo dias, o medicamento é tomado 10 gotas ou um comprimido oito vezes ao dia e, a partir do terceiro dia, 10 gotas ou um comprimido três vezes ao dia. A duração do tratamento é de três meses.

Medicamentos modernos para correção medicinal da disfunção menstrual

Grupo de drogas	Preparação
Gestagens	Progesterona, capronato de 17-hidroxiproteosterona (17-OPC), uterogestan, duphaston, norethistron, norcolut, acetomepregenol, orgametril
Estrogênios	Dipropionato de estradiol, etinilestradiol (microfollin), estradiol (estraderm-TTS, Klimara), estriol, estrogênios conjugados
Anticoncepcionais orais	Não-ovlon, anteovin, triquilar
Antiandrogênios	Danazol, acetato de ciproterona (Diane-35)
Antiestrogênios	Clostilbegit (citrato de clomifeno), tamoxifeno
Gonadotrofinas	Pergonal (FSH+LH), metrodina (FSH), profazi (LH) coriogonina
Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina	Zoladex, buserelina, decapeptil, depósito de decapeptil
Agonistas da dopamina	Parlodel, Norprolact, Dostinex
Análogos de hormônios e outras glândulas endócrinas	Medicamentos para tireoide e antitireoidianos, corticoides, anabolizantes, insulinas

Em pacientes com infertilidade de origem endócrina, é indicado o uso adicional de estimulantes da ovulação.

Como primeira etapa do tratamento para pacientes com infertilidade, é possível prescrever contraceptivos orais combinados (não ovlon, triquilar, etc.) para obter um efeito rebote (síndrome de abstinência). Os contraceptivos orais são usados de acordo com o esquema contraceptivo usual por 2 a 3 meses. Se não houver efeito, deve-se mudar para estimuladores diretos de ovulação.

• Antiestrogênios - o mecanismo de ação do AE é baseado no bloqueio temporário dos receptores LH-RH dos gonadotrofos, no acúmulo de LH e FSH na hipófise com a subsequente liberação de sua quantidade aumentada no sangue com estimulação do crescimento do folículo dominante.

Se não houver efeito do tratamento com clostilbegyt, é possível estimular a ovulação com gonadotrofinas.

• As gonadotrofinas têm um efeito estimulante direto sobre o crescimento dos folículos, sua produção de estrogênios e a maturação do óvulo.

Distúrbios do ciclo menstrual não são tratados com gonadotrofinas nos seguintes casos:

• hipersensibilidade ao medicamento;
• cistos ovarianos;
• miomas uterinos e anormalidades no desenvolvimento dos órgãos genitais incompatíveis com a gravidez;
• sangramento disfuncional;
• doenças oncológicas;
• tumores da hipófise;
• hiperprolactinemia.
• Análogos do GnRH — zoladex, buserelina, etc. — são usados para imitar a secreção pulsada natural de LH-RH no corpo.

Deve-se lembrar que, quando ocorre uma gravidez induzida artificialmente, no contexto do uso de estimulantes da ovulação, é necessário prescrever terapia hormonal conservante em seu estágio inicial, pré-placentário (progesterona, uterozhestan, duphaston, turinal).