Laparoscopia

A laparoscopia é um método de exame óptico direto dos órgãos abdominais.

Dependendo do momento da realização, a laparoscopia pode ser planejada ou realizada em caráter de emergência, antes da cirurgia e no pós-operatório imediato ou tardio.

Atualmente, na ginecologia operatória, podem ser distinguidas três principais áreas de pesquisa laparoscópica: diagnóstica, terapêutica e controle.

A laparoscopia terapêutica pode ser conservadora e operatória. A laparoscopia terapêutica conservadora é a implementação de métodos de tratamento não invasivos sob o controle de um laparoscópio (administração de substâncias medicinais, injeções de tecido, etc.). A laparoscopia terapêutica operatória é uma intervenção cirúrgica acompanhada de violação da integridade de órgãos e tecidos (dissecção de tecidos, drenagem de cavidades, coagulação de áreas sangrantes, etc.). Atualmente, uma nova tendência surgiu na laparoscopia: seu uso para monitorar o curso dos processos de cicatrização, a eficácia da intervenção cirúrgica nos genitais e os resultados do tratamento à distância (laparoscopia de controle).

A laparoscopia diagnóstica é a etapa final, não a inicial, do diagnóstico. O médico em exercício não deve se esquecer da importância primordial dos métodos de diagnóstico clínico, já que o diagnóstico é estabelecido com base em dados de anamnese em mais da metade dos casos. No entanto, exames excessivamente longos, múltiplas consultas injustificadas e tratamentos prolongados e malsucedidos de pacientes sem a comprovação do diagnóstico são inaceitáveis, o que leva a formas avançadas da doença, reduz as defesas imunológicas do organismo e piora o prognóstico do tratamento.

As grandes possibilidades da endoscopia moderna expandiram significativamente as indicações para laparoscopia e reduziram drasticamente as contraindicações. Em geral, uma indicação para laparoscopia é a impossibilidade de fazer um diagnóstico por meio de exames clínicos convencionais ou a necessidade de diagnóstico diferencial.

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Laparoscopia: indicações

As indicações para laparoscopia diagnóstica são: suspeita de gravidez ectópica; determinação da condição das trompas de Falópio antes da cirurgia para infertilidade tubária; identificação da natureza das malformações dos órgãos genitais internos; suspeita de endometriose genital externa (ovários, peritônio pélvico, ligamentos útero-sacros); suspeita de formação tumoral dos ovários; esclarecimento da localização do contraceptivo intrauterino (se houver suspeita de que esteja localizado na cavidade abdominal); síndrome de dor persistente de gênese desconhecida; suspeita de apoplexia ovariana; suspeita de ruptura de um cisto ovariano; suspeita de torção do pedículo do tumor ovariano ou do pedículo de um nódulo miomatoso subseroso; suspeita de formação tubo-ovariana; avaliação da gravidade e do grau de dano ao útero durante sua perfuração; impossibilidade de excluir patologia cirúrgica aguda.

Preparando pacientes para laparoscopia

A preparação dos pacientes para laparoscopia é a mesma que para laparotomia.

Para o alívio da dor, o método de escolha é a anestesia endotraqueal, que permite tanto manipulações diagnósticas quanto intervenções cirúrgicas.

A operação laparoscópica começa com a imposição do pneumoperitônio. Dióxido de carbono ou óxido nitroso é usado para criar o pneumoperitônio. Esses compostos químicos são fácil e rapidamente reabsorvidos, ao contrário do oxigênio e do ar, não causam dor ou desconforto nos pacientes (ao contrário, o óxido nitroso tem efeito analgésico) e não formam êmbolos (assim, o dióxido de carbono, tendo penetrado na corrente sanguínea, combina-se ativamente com a hemoglobina). O local ideal para a insuflação de gás na cavidade abdominal é um ponto localizado na área de intersecção da linha média do abdômen com a borda inferior do anel umbilical (ao escolher um ponto para a insuflação de gás, a localização dos vasos epigástricos, aorta e veia cava inferior é levada em consideração; nesse sentido, a área ao redor do anel umbilical dentro de um raio de 2 cm é considerada a mais segura). O gás é bombeado para a cavidade abdominal usando uma agulha de Veress. O design da agulha de Veress apresenta um mandril de mola rombudo que se projeta para além da agulha na ausência de resistência externa. Este design protege os órgãos abdominais de danos causados pela ponta da agulha. O gás é injetado na cavidade abdominal por meio de um laparoflator, que controla a pressão e o fluxo de gás.

A introdução do primeiro trocarte ("às cegas") é a etapa mais importante na técnica de laparoscopia. O atual nível de desenvolvimento da tecnologia laparoscópica prevê o uso de dois tipos de trocartes, garantindo a segurança da introdução "às cegas":

• trocartes com mecanismo de proteção - assemelham-se ao design da agulha de Veresh - na ausência de resistência externa, a ponta do trocarte é bloqueada por um dispositivo de segurança rombudo;
• trocartes "visuais" - o avanço do trocarte através de todas as camadas da parede abdominal anterior é controlado por um telescópio.

A introdução de trocartes adicionais é realizada estritamente sob controle visual.

Em todos os casos de laparoscopia, deve ser realizada anestesia endotraqueal ou anestesia combinada (peridural de longa duração em combinação com anestesia endotraqueal), e o método de escolha deve ser a anestesia combinada, pois proporciona não apenas proteção anestésica adequada, mas também efeito terapêutico (alívio da paresia intestinal, melhora da função cardiovascular e renal, otimização do fluxo sanguíneo cerebral), o que é importante em pacientes com intoxicação purulenta.

Técnica de realização de laparoscopia

A técnica de realização da laparoscopia varia em pacientes com histórico de cirurgia pélvica e em pacientes que não foram submetidas a nenhuma cirurgia anterior. Em casos típicos, uma agulha de Veress é inserida através do hemisfério inferior do umbigo para criar pneumoperitônio. No caso de realização de laparoscopia após uma ou mais laparotomias anteriores (especialmente na linha média inferior ou período pós-operatório complicado), bem como no caso de um processo adesivo pronunciado, que está quase sempre presente na inflamação purulenta dos apêndices uterinos, é preferível inserir a agulha de Veress no hipocôndrio ou mesogástrio esquerdo. Isso se deve ao fato de que o arco costal forma um arco natural, criando um espaço livre entre o peritônio parietal e os órgãos intra-abdominais. O local de inserção do trocarte óptico depende do tipo de incisão anterior da parede abdominal anterior: no caso de uma laparotomia transversa, esta pode ser a região umbilical; no caso de uma incisão na linha média, este pode ser um ponto de 2 a 5 cm do canto superior da cicatriz.

Antes de inserir o trocarte óptico, é necessário realizar um teste de gases, cujo objetivo é garantir a ausência de aderências. Para isso, utiliza-se uma seringa meio cheia de solução para puncionar a parede abdominal anterior no local da inserção do trocarte. Se o gás for obtido da cavidade abdominal, o teste pode ser considerado negativo (ausência de aderências). O teste é realizado repetidamente, mudando a direção da punção da agulha, e, em seguida, o trocarte óptico é inserido.

Em seguida, com a mesa cirúrgica em posição horizontal, os órgãos abdominais são inspecionados com exame obrigatório do peritônio parietal e visceral, apêndice, fígado, vesícula biliar, região pancreática e alças intestinais para excluir patologia cirúrgica aguda desses órgãos (apendicite purulenta, necrose pancreática, etc.), bem como para identificar abscessos interintestinais e subdiafragmáticos. Se for detectado exsudato, este é aspirado com coleta obrigatória de material para exame bacteriológico.

Em seguida, inicia-se a inspeção dos órgãos genitais internos. Para melhor visualização, é necessário "canular" o útero (com exceção de pacientes obstétricas), o que permite que ele seja movimentado e fixado na posição mais confortável.

Em quase todos os casos, as alterações inflamatórias nos órgãos genitais internos são acompanhadas por um processo adesivo, até a peritonite pélvica adesiva. Portanto, o primeiro passo da operação é a adesiólise.

A dissecção de aderências pode ser realizada por um método cortante com subsequente coagulação dos vasos sangrantes ou por coagulação monopolar no modo "cortante", que leva à hemostasia preventiva. Neste caso, este último procedimento requer monitoramento constante do instrumento, pois qualquer contato, mesmo de curto prazo, com órgãos adjacentes (vasos de grande calibre, alças intestinais) pode levar a complicações (queimaduras, sangramento).

Ao separar as aderências, as cavidades das formações tubo-ovarianas podem ser abertas, portanto, a adesiólise deve ser acompanhada de enxágue repetido da cavidade pélvica com solução salina morna com adição de antissépticos (dioxidina, clorexidina).

Em caso de salpingite purulenta, o volume de intervenção adequado inclui adesiólise, higienização e drenagem transvaginal (através da abertura do colpótomo) da pequena pelve.

Em casos de salpingo-ooforite purulenta e peritonite pélvica com formação de abscesso encapsulado na bolsa retouterina, o tratamento adequado é considerado mobilização dos apêndices uterinos, esvaziamento do abscesso, higienização e drenagem aspirativa ativa através de abertura de colpótomo.

Após a formação da piossalpinge, é necessário remover a(s) trompa(s) de Falópio, visto que a possibilidade de restauração de sua(s) função(ões) no futuro é improvável e o risco de progressão ou recidiva do processo purulento, bem como de gravidez ectópica, é alto. É preferível remover o foco da inflamação purulenta e orientar a paciente para o tratamento por fertilização in vitro do que realizar posteriormente tentativas de longo prazo para reabilitar um órgão que perdeu suas funções.

Em caso de piovar pequeno (até 6 a 8 cm de diâmetro) e presença de tecido ovariano intacto, é aconselhável enuclear a formação purulenta e formar um coto ovariano com suturas de categute ou (melhor) vicryl. Em caso de abscesso ovariano, este é removido.

As indicações para remoção dos apêndices uterinos são alterações purulento-necróticas irreversíveis nos mesmos. Na presença de uma formação tubo-ovariana purulenta (abscesso tubo-ovariano), a remoção é realizada por coagulação bipolar dos ligamentos e vasos com sua subsequente intersecção (ligamento infundíbulo-pélvico, ligamento ovariano próprio, parte uterina da tuba e vasos do mesovário e mesossalpinge). A coagulação bipolar proporciona hemostasia confiável e é segura, não forma crostas, apenas vaporiza os tecidos, levando à desnaturação de proteínas e obliteração vascular.

O método ideal para a extração de órgãos e tecidos removidos (trompa, ovário, apêndices) é a colpotomia posterior, que é então utilizada para a drenagem adequada da cavidade pélvica. Pré-requisitos anatômicos para a drenagem transvaginal:

• a bolsa retouterina é a formação anatômica mais baixa do peritônio, na qual o exsudato se acumula devido à gravidade;
• não há grandes espaços celulares e órgãos adjacentes à ferida.

A incisão é mais segura na cavidade abdominal, utilizando uma pinça inserida no fórnice posterior por via transvaginal. A pinça de preensão é inserida no espaço de Douglas sob controle laparoscópico, e o tecido a ser removido é colocado entre os ramos e extraído pela vagina. Se a formação for grande, é necessário alargar a incisão na parede vaginal até as dimensões necessárias.

Podem surgir dificuldades na remoção do tecido necrótico, pois a sua apreensão com uma pinça leva à sua fragmentação. Nesse caso, indica-se o uso de uma bolsa plástica inserida na cavidade pélvica através de uma ferida colpotomal. Os tecidos a serem removidos são colocados na bolsa, seu "pescoço" é apreendido com uma pinça e a bolsa, juntamente com seu conteúdo, é removida. Se a bolsa não estiver disponível, ela pode ser substituída por uma luva de borracha médica.

Todas as operações devem ser concluídas com lavagem completa e repetida da cavidade pélvica e revisão do espaço supra-hepático para evitar que pus e sangue fluam para lá, além da remoção de um ou dois tubos de drenagem através da ferida do colpótomo.

A drenagem por aspiração-lavagem é indicada em quase todos os casos, sendo, portanto, aconselhável a utilização de drenos de silicone de duplo lúmen com posterior conexão ao sistema de aspiração-lavagem.

A aspiração ativa deve ser realizada com o dispositivo OP-1 para criar condições favoráveis à reparação e à evacuação ativa do exsudato. Para isso, um ou dois tubos de borracha de silicone de duplo lúmen com diâmetro de 11 mm são inseridos na cavidade pélvica com uma extremidade perfurada e retirados pela abertura da colpotomia (ou, se não houver condições para colpotomia, por contra-aberturas adicionais nas seções hipogástricas). Um dispositivo de sucção cirúrgica (OP-01) é conectado. A drenagem por aspiração-lavagem (DAA) é realizada introduzindo uma solução de furacilina (1:5000) através do lúmen estreito do tubo a uma taxa de 20 gotas por minuto e aspirando sob uma pressão de 30 cm de coluna d'água por 2 a 3 dias (dependendo da gravidade do processo), com lavagem periódica dos tubos com jato na presença de "tampões" purulentos.

Este método de tratamento é considerado um método de terapia patogênica, que atua no foco primário. Neste caso:

1. é realizada a lavagem ativa e a remoção mecânica do conteúdo infectado e tóxico da cavidade abdominal;
2. o efeito hipotérmico da furacilina resfriada interrompe o crescimento da invasão microbiana, ajuda a aliviar o inchaço no órgão afetado e nos tecidos circundantes, previne a entrada de toxinas e microrganismos nos sistemas circulatório e linfático;
3. o fluxo confiável de fluido de lavagem sob pressão negativa elimina a possibilidade de acúmulo de solução na cavidade abdominal, permite limpar o peritônio de fibrina, detritos necróticos e reduzir o inchaço e a infiltração do tecido.

Em caso de alterações purulento-necróticas pronunciadas dos órgãos genitais internos e de processo adesivo pronunciado após a separação das aderências, formam-se grandes superfícies da ferida, o que leva, por um lado, à produção de uma quantidade significativa de secreção e, por outro, promove a formação de alterações cicatriciais grosseiras nos tecidos. No pós-operatório imediato (especialmente sem drenagem por aspiração e lavagem), é possível a formação de cavidades serosas ou purulentas com subsequente ativação do processo, o que leva a um curso prolongado da doença, recidivas e total impossibilidade de restauração da função reprodutiva.

Nestes casos, está indicada a laparoscopia repetida (dinâmica), cujo objetivo é separar aderências recém-formadas, higienizar minuciosamente a pequena pelve e criar hidroperitônio como um dos métodos de prevenção da formação de aderências.

A laparoscopia repetida é realizada no 3º, 5º e 7º dia após a primeira operação. Sob anestesia intravenosa, os trocartes ópticos e de manipulação são inseridos "de forma romba" através das mesmas punções, e todas as etapas da operação são realizadas sequencialmente. A última operação termina com a criação de hidroperitônio (poliglucina 400 ml, hidrocortisona 125 mg).

Laparoscopia: contraindicações

As contraindicações à laparoscopia são:

1. doenças cardiovasculares em fase de descompensação;
2. insuficiência pulmonar;
3. insuficiência hepática e renal aguda;
4. diabetes mellitus em fase de descompensação;
5. diátese hemorrágica;
6. doenças infecciosas agudas;
7. aderências extensas na cavidade abdominal.

Complicações da laparoscopia

Ao realizar a laparoscopia, as complicações que surgem são consequência da execução “cega” das manipulações e ocorrem tanto na fase de aplicação do pneumoperitônio quanto na fase de inserção do primeiro trocarte.

Ao inserir uma agulha de Veress, as complicações mais comuns são lesões nos intestinos, omento, vasos principais e enfisema subcutâneo.

As complicações da introdução do primeiro trocarte “cego” podem incluir lesões extensas em órgãos parenquimatosos, intestinos e grandes vasos.

Ao penetrar na cavidade abdominal, o intestino pode ser lesado, especialmente quando o primeiro trocarte (óptico) é inserido. Nesse caso, via de regra, o intestino delgado fundido é lesado. Lesões nas seções distais do intestino são possíveis ao separar a cápsula de uma formação tubo-ovariana purulenta da seção intimamente adjacente do intestino em pacientes com formas complicadas do processo purulento.

O reconhecimento imediato (exame, presença de secreção intestinal e, em casos duvidosos, introdução de solução de azul de metileno no reto) serve como medida preventiva contra as complicações mais graves. Com experiência suficiente do médico, os defeitos podem ser eliminados por laparoscopia, de acordo com todas as normas cirúrgicas (dependendo do grau de lesão intestinal, são aplicadas suturas mucomusculares e/ou seromusculares de vicryl). Em caso de dúvida sobre a possibilidade de realizar tal operação por laparoscopia, bem como em caso de lesão intestinal no início da operação, é necessário realizar imediatamente uma laparotomia.

Lesões vesicais com trocartes são possíveis devido à não adesão à técnica cirúrgica em pacientes com bexiga não esvaziada ou ao deslizamento do instrumento. Via de regra, a parede inferior ou posterior do órgão é lesada. A ferida vesical deve ser suturada imediatamente com duas fileiras de suturas separadas de categute mucomuscular e músculo-muscular (ou uma fileira de suturas de categute e uma fileira de suturas de vicryl). Um cateter de Foley é então inserido na bexiga.

Lesão ureteral pode ocorrer quando o ligamento infundibulopélvico é cruzado, especialmente quando infiltrado inflamatório. Outro local de lesão ureteral pode ser o paramétrio, quando o tecido paramétrio é infiltrado em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta. Nesse caso, o ureter pode ser deslocado e fixado pelo infiltrado inflamatório.

A possibilidade de lesão dos ureteres deve ser sempre levada em consideração, portanto o controle visual e, se necessário, o isolamento do ureter do infiltrado inflamatório deve ser uma regra rigorosa.

Em caso de suspeita de lesão ureteral, realiza-se a administração intravenosa de azul de metileno; se confirmado o diagnóstico, realiza-se laparotomia imediata, sutura da parede ureteral em caso de lesão parietal ou aplicação de ureterocistoanastomose em caso de intersecção desta com cateter ou stent ureteral.

No pós-operatório, continua-se com terapia antibacteriana, de infusão e reabsorção, seguida de reabilitação por 6 meses.

Os resultados do tratamento são avaliados levando-se em consideração o bem-estar do paciente, a reação à temperatura, os parâmetros sanguíneos e os dados dinâmicos da laparoscopia. Com a evolução favorável do processo inflamatório, como resultado do tratamento cirúrgico conservador, o quadro clínico e os parâmetros clínicos e laboratoriais (temperatura, contagem de leucócitos) do paciente se normalizam em 7 a 10 dias. Com a reabilitação realizada corretamente, o desfecho da salpingite purulenta é a recuperação clínica, o que, no entanto, não exclui problemas reprodutivos nos pacientes.

As consequências da inflamação aguda continuam graves: a progressão da doença é observada em 20% das mulheres, suas recidivas - em 20-43%, infertilidade - em 18-40%, síndrome da dor pélvica crônica - em 24% e casos de gravidez ectópica também foram observados.

Portanto, pacientes com salpingite purulenta, após o alívio da inflamação aguda, necessitam de reabilitação em longo prazo, visando prevenir a recidiva da doença e restaurar a fertilidade.

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