Laparoscopia

A laparoscopia é um método de exame óptico direto dos órgãos da cavidade abdominal.

Dependendo do momento da execução, a laparoscopia pode ser planejada e realizada em uma emergência, antes da cirurgia e no pós-operatório precoce ou tardio.

Atualmente, a ginecologia operatória pode identificar três áreas principais de pesquisa laparoscópica - diagnóstico, terapia e controle.

A laparoscopia médica pode ser conservadora e operativa. A laparoscopia terapêutica conservadora é a implementação de métodos não invasivos de tratamento sob controle de um laparoscópio (medicação, clivagem de tecido, etc.). A laparoscopia terapêutica terapêutica é uma intervenção cirúrgica, acompanhada de violação da integridade dos órgãos e tecidos (dissecação de tecido, drenagem de cavidades, coagulação de sangramentos, etc.). Atualmente, surgiu uma nova tendência na laparoscopia: seu uso para monitorar o curso dos processos de cura, a eficácia da realização de intervenção cirúrgica nos órgãos genitais e os resultados de tratamento a longo prazo (laparoscopia de controle).

A laparoscopia diagnóstica é o estágio final, não o inicial, do diagnóstico. O médico prático não deve esquecer a importância principal dos métodos de diagnóstico clínico, quando o diagnóstico é estabelecido pela história em mais da metade dos casos. No entanto, o exame excessivo a longo prazo, o tratamento não exequível repetido e a longo prazo sem sucesso dos pacientes sem verificação do diagnóstico é inaceitável, o que leva a formas negligenciadas da doença, reduz as forças imunológicas do corpo, piora o prognóstico do tratamento.

As grandes possibilidades da endoscopia moderna expandiram significativamente as indicações para a laparoscopia e diminuíram drasticamente as contra-indicações. Em termos gerais, a indicação de laparoscopia é a impossibilidade de diagnóstico com estudos clínicos convencionais ou a necessidade de um diagnóstico diferencial.

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Laparoscopia: indicações

As indicações para a laparoscopia diagnóstica são: suspeita de gravidez ectópica; determinação da condição das trompas de Falópio antes da operação em relação à infertilidade tubária; identificação da natureza do defeito de desenvolvimento dos órgãos sexuais internos; suspeita de endometriose genital externa (ovários, peritônio pélvico, ligamentos sacro-uterino); suspeita de formação de ovários semelhantes a tumores; esclarecimento da localização do contraceptivo intra-uterino (se suspeita de estar na cavidade abdominal); síndrome da dor persistente de origem desconhecida; suspeita de apoplexia ovariana; suspeita de ruptura do cisto no ovário; suspeita de uma torção da perna do tumor do ovário ou a perna do nódulo miomático sub-seroso; suspeita de formação de tubo-ovário; avaliação da gravidade e extensão do dano ao útero quando está perfurada; impossibilidade de excluir patologia cirúrgica aguda.

Preparação de pacientes para laparoscopia

A preparação de pacientes para laparoscopia é a mesma que para a laparotomia.

Para a anestesia, o método de escolha é a anestesia endotraqueal, que permite manipulações diagnósticas e intervenções cirúrgicas.

O funcionamento da laparoscopia começa com a imposição de pneumoperitoneum. Para criar um pneumoperitoneum, use dióxido de carbono ou óxido nitroso. Estes compostos químicos são prontamente e rapidamente reabsorvido, em oposição ao oxigénio e ar não causam percepção pacientes de dor ou desconforto (oposto, óxido nitroso efeito analgésico) e não formar êmbolos (assim, o dióxido de carbono, entrar na corrente sanguínea, é activamente ligado à hemoglobina ). O ponto ideal para a insuflação de gás na cavidade abdominal é o ponto. Localizado na linha média zona de intersecção do abdómen para a borda inferior do anel umbilical (quando o ponto de insuflação de gás em conta a localização dos vasos epigástrica, a aorta, a veia cava inferior, e a este respeito é considerado área mais segura em torno do anel umbilical dentro de 2 cm). O gás é bombeado para dentro da cavidade abdominal usando uma agulha de Veress. A peculiaridade do desenho da agulha de Veress é a presença de um mandril de mola contundente que ultrapassa a agulha na ausência de resistência do lado de fora. Este design protege a cavidade abdominal do dano com a ponta da agulha. O gás é injetado na cavidade abdominal por meio de um laparoflator, que controla a pressão e a velocidade do fluxo de gás.

A introdução do primeiro trocarte "cego" é o estágio mais crucial na técnica de laparoscopia. O nível atual de desenvolvimento de técnicas laparoscópicas envolve o uso de dois tipos de trocartes que garantem a segurança da administração "cega":

• trocar com mecanismo de proteção - se assemelham ao design da agulha de Veresh - na ausência de resistência do lado de fora, o ponto do trocarte é bloqueado por um fusível sem corte;
• Trocares "visuais" - o avanço do trocar através de todas as camadas da parede abdominal anterior é controlado pelo telescópio.

A introdução de trocartes adicionais é estritamente controlada pela visão.

Em todos os casos, o uso de laparoscopia, anestesia endotraqueal ou anestesia combinada (epidural contínua combinada com anestesia endotraqueal), o método de escolha deve ser combinada anestesia como proporcionar não só uma protecção adequada da anestesia, mas também o efeito terapêutico (paresia leve dos intestinos, melhorando a função cardíaca - sistema vascular e rins, otimização dos parâmetros do fluxo sangüíneo cerebral), o que é importante em pacientes com intoxicação purulenta.

Técnica para realizar a laparoscopia

A técnica de realização de laparoscopia é diferente para as pessoas que têm história de operação em órgãos pélvicos e pacientes que anteriormente não operavam. Em casos típicos, a agulha Veresha inserida através do hemisfério inferior do umbigo é usada para criar o pneumoperitônio. No caso da realização de laparoscopia, após sofrer previamente uma ou mais laparotomia (especialmente média-baixa, ou no período pós-operatório complicado), e as adesões também expressas, disponível praticamente sempre a uma inflamação purulenta do útero, é preferível inserir a agulha Veress para o subcostal esquerda ou mesogaster. Isso se deve ao fato de que o arco costal forma um arco natural criando um espaço livre entre o peritônio parietal e os órgãos intra-abdominais. A administração local do trocarte óptico incisão depende do tipo anterior da parede abdominal anterior: durante a laparotomia transversal pode ser zona umbilical, com uma secção mediana - um ponto distante do canto superior da cicatriz em 2-5 cm.

Antes da introdução do trocar óptico, deve ser realizada uma amostra de gás, cujo objetivo é garantir que não haja aderências. Para isso, uma seringa meio cheia com uma solução produz uma punção da parede abdominal anterior no local da presumível introdução do trocarte. Ao receber gás da cavidade abdominal, o teste pode ser considerado negativo (sem aderências). A amostra é repetida muitas vezes, mudando a direção do pincel da agulha, após o qual um trocar óptico é introduzido.

Em seguida, a posição horizontal da mesa de operações de revisão produzir órgãos abdominais com a inspecção obrigatória de parietal e peritoneu visceral, apêndice, fígado, vesícula biliar, pâncreas, intestino circuito para excluir patologia aguda cirúrgica destes órgãos (apendicite purulenta, pâncreas, etc. ), bem como a detecção de abscessos intestinais e subdiafragmáticos. Se um exsudado for encontrado, o último é aspirado com coleta obrigatória de material para exame bacteriológico.

Em seguida, eles começam a auditar os órgãos genitais internos. Para uma melhor visualização, é necessário "canular" o útero (exceto para pacientes obstétricos), o que permite que você o mova e conserte-o na posição mais conveniente.

Em quase todos os casos, as alterações inflamatórias nos genitais internos são acompanhadas por um processo adesivo até a pelvioperitonite adesiva. Portanto, o primeiro passo na operação é a adesão.

A dissecção de aderências pode ser feita por uma via aguda com subsequente coagulação de vasos hemorrágicos ou com o uso de coagulação monopolar no modo "corte", o que leva a hemostasia preventiva. O último procedimento requer um monitoramento constante do instrumento, uma vez que qualquer, mesmo um toque de curto prazo para os órgãos circundantes (vasos grandes, loops do intestino) pode levar a complicações (queimação, sangramento).

Quando o septo é cortado, é possível abrir as cavidades das formações tubo-ováricas, portanto, a adesão deve ser acompanhada por uma lavagem múltipla da cavidade pélvica com uma solução fisiológica morna com adição de anti-sépticos (dioxidina, clorhexidina).

Quando purulenta salpingite quantidade adequada de interferência são adesiólise, escovar e transvaginal (kolpotomnoe através do furo) drenagem da pelve.

Em casos de salpingoophoritis purulenta e pelvioperitonita para formar abcesso enquistadas na escavação retouterina é considerado para ser um instrumento adequado para mobilizar o útero, a drenagem do abcesso, saneamento e da drenagem por aspiração através do furo activo kolpotomnoe.

Com o pyosalpinx formado, é necessário remover a trompa de Falópio ou tubulações, uma vez que a possibilidade de restaurar sua (sua) função não é mais provável e o risco de progressão ou recorrência do processo purulento, bem como a gravidez ectópica é excelente. É melhor remover o foco de inflamação purulenta e orientar o paciente para o tratamento por adubação extracorpórea do que nas subsequentes tentativas a longo prazo para reabilitar o órgão que perdeu suas funções.

Quando pirovo pequeno, de até 6-8 cm de diâmetro e a presença de tecido ovariano intacto, é aconselhável produzir uma formação purulenta e formar o tronco do ovário com sílica catgut ou (melhor) vikrila. Se houver um abscesso do ovário, ele é removido.

As indicações para a remoção dos apêndices do útero são alterações irreversíveis purulento-necróticas neles. Na presença de purulenta formada formação tubo-ovárico (abcesso tubo-ovariano) a remoção é realizada por coagulação e vasculares feixes bipolares, seguido pela sua intersecção (tremonha ligamento pélvica próprio ligamento do ovário, os tubos de cartão de matriz e os vasos e mezosalpinksa mezovariuma). A coagulação bipolar proporciona hemostasia confiável e é segura de usar, não forma uma costela, mas apenas vapora os tecidos, levando à desnaturação da proteína e obliteração dos vasos.

O método ideal de extração dos órgãos e tecidos removidos (tubo, ovário, apêndices) é a colpotomia posterior, que é então utilizada para drenar adequadamente a cavidade da pequena pélvis. Pré-requisitos anatômicos para drenagem transvaginal:

• depressão rectal-uterina - a formação abdominal anatômica mais baixa, na qual, devido à gravidade, o exsudado se acumula;
• não há grandes espaços celulares e órgãos adjacentes à ferida.

A incisão é mais segura para realizar a partir da cavidade abdominal usando um grampo inserido na região posterior do fórnix transvaginalmente. O grampo de aperto sob o controle do laparoscópio é inserido no espaço de Douglas, um tecido removível é colocado entre os maxilares, que é extraído através da vagina. Em grandes tamanhos de educação, é necessário ampliar a incisão da parede vaginal para o tamanho necessário.

Ao extrair tecidos necróticos, podem surgir dificuldades, uma vez que o aperto leva à sua fragmentação. Neste caso, é indicado o uso de uma bolsa de plástico inserida através da ferida da colpotomia na cavidade pélvica. O tecido a ser removido é colocado no saco, o "pescoço" é agarrado pelo grampo e a bolsa é retirada juntamente com o conteúdo. Na ausência de uma embalagem, ela pode ser substituída por uma luva de borracha médica.

Todas as operações devem ser completadas por enxaguamento completo repetido da cavidade pélvica e revisão do espaço extra-hepático para evitar que o pus e o sangue fluam para lá e remova um ou dois tubos de drenagem através da ferida da colpotomia.

A drenagem de lavagem de aspiração é mostrada praticamente em todos os casos, portanto, é conveniente usar tubos de drenagem de silicone de duplo lúmen com conexão subseqüente ao sistema de lavagem por aspiração.

A aspiração ativa é conveniente para ser realizada com a ajuda de aparelhos OP-1, a fim de criar condições favoráveis para reparação e evacuação ativa do exsudado. Para fazer isso, um ou dois tubos de dupla luz de borracha de silicone com um diâmetro de мм mm com uma extremidade perfurada são inseridos na cavidade da pelve pequena e para fora através do orifício da colpotomia ou, na ausência de condições para colpotomia, através de contrapartes adicionais nas áreas hipogástricas. A sucção cirúrgica está conectada (OP-01). A drenagem por aspiração não enxaguadora (AGSH) é realizada injetando uma solução de furacilina (1: 5000) através de um lúmen de tubo estreito a uma taxa de 20 gotas por minuto e aspirando sob uma pressão de 30 cm de coluna de água por 2-3 dias (dependendo da gravidade do processo) com um jato periódico tubos de lavagem com a presença de "plugues" purulentos.

Este método de tratamento é considerado um método de terapia patogênica, que afeta o foco primário. Neste caso:

1. erosão ativa e remoção mecânica dos conteúdos infectados e tóxicos da cavidade abdominal;
2. A ação hipotérmica da furacilina refrigerada para o crescimento adicional da invasão microbiana, promove a remoção de edema no órgão afetado e nos tecidos circundantes, evita a entrada de toxinas e microorganismos nos sistemas circulatório e linfático;
3. uma saída confiável do líquido de lavagem a pressão negativa exclui a possibilidade de acumular a solução na cavidade abdominal, permite limpar o peritônio da fibrina, detritos necróticos e reduzir o edema e a infiltração dos tecidos.

Quando expressa modificações necróticas genitais internos e expressa processo aderentes após separação de aderências formadas grande superfície da ferida, o que leva, por um lado, para a produção de uma quantidade significativa da secreção de feridas, e por outro lado - promove a formação de alterações de tecido cicatricial grosseiras. No período pós-operatório imediato (especialmente sem aspiração de lavagem de drenagem), a formação de purulentas ou serosas cavidades com o processo de activação subsequente, o que leva a um tratamento prolongado da doença, a recorrência e restauração completa da função reprodutora de falta de esperança.

Nestes casos, a laparoscopia repetida (dinâmica) é indicada, cujo objetivo é separar as emendas recém formadas, higienizar cuidadosamente a pélvis pequena e criar um hidroperitônio como um dos métodos para prevenir a adesão.

A laparoscopia repetida é realizada no 3º, 5º, 7º dia após a primeira operação. Sob anestesia intravenosa, através das mesmas punções, trocares "ópticos" e manipuladores são introduzidos "estupidamente", todos os estágios da operação são consistentemente realizados. A última operação termina com a criação de um hidroperitoneum (polyglucin 400 ml, hidrocortisona 125 mg).

Laparoscopia: contra-indicações

Contra-indicações para laparoscopia são:

1. doenças cardiovasculares no estágio de descompensação;
2. insuficiência pulmonar;
3. insuficiência hepatico-renal aguda;
4. diabetes mellitus no estágio de descompensação;
5. diátese hemorrágica;
6. doenças infecciosas agudas;
7. processo extensivo de adesão na cavidade abdominal.

Complicações de laparoscopia

Ao realizar laparoscopia, as complicações que surgem resultam de manipulação "cega" e ocorrem no estágio de sobreposição do pneumoperitônio e no estágio de introdução do primeiro trocarte.

Com a introdução da agulha de Veresk, complicações como lesões do intestino, omento, vasos principais, enfisema subcutâneo ocorrem com maior freqüência.

Complicações da introdução dos primeiros trocares "cegos" podem ser lesões extensas dos órgãos parenquimatosos, intestinos, vasos grandes.

Ao entrar na cavidade abdominal, é possível ferir o intestino, especialmente quando se apresenta o primeiro trocar (óptico). Neste caso, como regra geral, o intestino delgado soldado é ferido. O ferimento das partes distal do intestino é possível quando a cápsula da formação de tubo-ovário purulenta se separa da parte intimamente adjacente do intestino em pacientes com formas complicadas de processo purulento.

O reconhecimento imediato (exame, aparência de descarga intestinal, em casos duvidosos - a introdução de uma solução de azul de metileno no reto) serve para prevenir complicações graves. Com experiência suficiente do médico, os defeitos podem ser eliminados por laparoscopia de acordo com todas as regras da cirurgia (dependendo do grau de dano ao intestino, as suturas mucosas e / ou serossimétricas do vikril são superpostas). Se houver alguma dúvida sobre a possibilidade de realizar essa operação com um método laparoscópico, ou se o intestino estiver ferido no início da operação, a laparotomia deve ser realizada imediatamente.

A lesão da vesícula por trocartes é possível se a técnica de cirurgia não for observada em pacientes com bexiga sem sangue ou quando o instrumento escorregar. Como regra, a parte inferior ou posterior do órgão está ferida. A ferida da bexiga deve ser imediatamente suturada com duas filas de suturas de catgut separadas mucosas e musculares e musculares (ou um conjunto de suturas de catgut, o outro - vikrilovyh). Posteriormente, o cateter Foley é inserido na bexiga.

A ferida dos uretros pode ocorrer na interseção do ligamento funil-pélvico, especialmente com a infiltração inflamatória. Outro lugar de lesão do ureter pode ser um parâmetro na infiltração de fibra paramétrica em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta. O ureter neste caso pode ser deslocado e corrigido com um infiltrado inflamatório.

Deve sempre ter em mente a possibilidade de ferir os ureteres, portanto, uma regra estrita deve ser o controle visual e, se necessário, o isolamento do ureter do infiltrado inflamatório.

No caso de suspeita de lesão ureteral realizada azul de metileno por via intravenosa, ao confirmar o diagnóstico - Imediatamente laparotomia, a parede do ureter costura na sua cobertura de enrolamento parietal ou ureterotsistoanastomoza na sua intersecção no cateter ureteral ou stent.

No pós-operatório, a terapia antibacteriana, infusão e reabsorção é continuada, seguida de reabilitação por 6 meses.

Os resultados do tratamento são avaliados levando em consideração o estado de saúde do paciente, a resposta à temperatura, os parâmetros sanguíneos, os dados de laparoscopia dinâmica. Com um curso favorável do processo inflamatório como resultado do tratamento cirúrgico conservador, a condição do paciente e os parâmetros clínico-laboratoriais (temperatura, número de leucócitos) são normalizados dentro de 7 a 10 dias. Com a reabilitação devidamente realizada, o resultado da salpingite purulenta é a recuperação clínica, que, no entanto, não exclui os problemas reprodutivos em pacientes.

As conseqüências da inflamação aguda aguda permanecem graves: a progressão da doença é observada em 20% das mulheres, sua recaída - em 20-43%, infertilidade - em 18-40%, síndrome da dor pélvica crônica - em 24% e casos de gravidez ectópica.

Portanto, pacientes com salpingite purulenta após a prisão de inflamação aguda requerem reabilitação de longo prazo com o objetivo de prevenir a recorrência da doença e restaurar a fertilidade.

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