Sintomas da tuberculose

Os sintomas clínicos da tuberculose pulmonar são variados, mas a doença não apresenta sinais específicos. Isso é especialmente importante a ser considerado nas condições atuais, caracterizadas por um ambiente ambiental desfavorável, uso frequente de diversas vacinas, soros e antibióticos, bem como alterações nas propriedades do patógeno da tuberculose.

Neste caso, é necessário ter em mente três circunstâncias:

• Quando os sintomas da doença aparecem, os pacientes com tuberculose consultam um clínico geral, um terapeuta, um pneumologista, um especialista em doenças infecciosas, um neurologista e, com menos frequência, outros profissionais de saúde, em vez de um especialista em tuberculose.
• A tuberculose é uma doença infecciosa e os pacientes podem representar um sério perigo para os outros;
• O tratamento de pacientes com tuberculose requer o uso de medicamentos antituberculosos específicos e deve ser realizado sob a supervisão de um especialista em tuberculose que tenha o conhecimento e as habilidades necessárias.

O interrogatório e o exame físico permitem apenas a suspeita de tuberculose. Métodos especiais de pesquisa são necessários para o diagnóstico oportuno: imunológico, microbiológico, radioterápico, endoscópico e morfológico. São de importância decisiva no diagnóstico e diagnóstico diferencial da tuberculose, na avaliação da evolução da doença e nos resultados do tratamento.

Estudo de queixas e anamnese

Ao revisar a anamnese, é necessário estabelecer quando e como a tuberculose foi detectada: ao consultar um médico sobre algumas queixas ou durante um exame (preventivo ou para outra doença). O paciente é questionado sobre o momento do início dos sintomas e sua dinâmica, doenças anteriores, lesões e cirurgias. É dada atenção a possíveis sintomas de tuberculose, como pleurisia e linfadenite, e doenças concomitantes são identificadas: diabetes mellitus, silicose, úlcera gástrica e úlcera duodenal, alcoolismo, dependência química, infecção por HIV, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma brônquica. É esclarecido se ele recebeu medicamentos que suprimem a imunidade celular (glicocorticosteroides, citostáticos, anticorpos contra o fator de necrose tumoral).

Informações importantes são sobre a permanência em regiões com alta incidência de tuberculose, em instituições prisionais, participação em operações militares, local e condições de vida do paciente, presença de crianças na família. Profissão e tipo de trabalho, condições materiais e de vida, estilo de vida, presença de maus hábitos (tabagismo, álcool, drogas) são importantes. O nível de cultura do paciente é avaliado. Pais de crianças e adolescentes doentes são questionados sobre a vacinação antituberculosa e os resultados dos testes tuberculínicos. Também é necessário obter informações sobre o estado de saúde dos familiares, possível contato com pacientes com tuberculose e sua duração, e presença de animais com tuberculose.

Ao detectar contato com paciente portador de tuberculose, é importante esclarecer (solicitação a outra instituição médica e preventiva) a forma da doença, a excreção bacteriana, a presença de resistência micobacteriana aos medicamentos antituberculose, o tratamento administrado e seu sucesso.

Sintomas típicos da tuberculose respiratória: fraqueza, aumento da fadiga, perda de apetite, perda de peso, aumento da temperatura corporal, sudorese, tosse, falta de ar, dor no peito, hemoptise. A gravidade dos sintomas da tuberculose varia e eles ocorrem em diversas combinações.

As manifestações precoces da intoxicação tuberculosa podem incluir sintomas de tuberculose como fraqueza, aumento da fadiga, perda de apetite, perda de peso, irritabilidade e diminuição do desempenho. Os pacientes frequentemente não associam esses sintomas de tuberculose à doença, acreditando que seu aparecimento se deve a estresse físico ou mental excessivo. Os sintomas de tuberculose e intoxicação requerem atenção redobrada, especialmente em pessoas com risco de tuberculose. Um exame aprofundado desses pacientes pode revelar formas precoces de tuberculose.

O aumento da temperatura corporal (febre) é um sintoma clínico típico de doenças infecciosas e de muitas doenças não infecciosas.

Na tuberculose, a temperatura corporal pode ser normal, subfebril e febril. Frequentemente, caracteriza-se por labilidade significativa e pode aumentar após estresse físico ou mental. Os pacientes geralmente toleram um aumento da temperatura corporal com bastante facilidade e, muitas vezes, quase não o sentem.

Em crianças com intoxicação tuberculosa, a temperatura corporal aumenta à tarde por um curto período, atingindo 37,3-37,5 °C. Esses aumentos são observados periodicamente, às vezes não mais do que duas vezes por semana, e se alternam com longos períodos de temperatura normal. Menos frequentemente, a temperatura corporal permanece dentro de 37,0 °C, com uma diferença entre as temperaturas da manhã e da noite de aproximadamente um grau.

Uma temperatura subfebril persistente com pequenas flutuações de temperatura ao longo do dia não é típica de tuberculose e é mais comum em inflamações crônicas inespecíficas na nasofaringe, seios paranasais, ductos biliares ou genitais. Um aumento da temperatura corporal para subfebril também pode ser causado por distúrbios endócrinos, reumatismo, sarcoidose, linfogranulomatose e câncer renal.

A febre hemorrágica é característica de lesões tuberculosas agudamente progressivas e graves (tuberculose miliar, pneumonia caseosa, empiema pleural). A febre hemorrágica intermitente é um dos sinais diagnósticos que permitem distinguir a forma tifoide da tuberculose miliar da febre tifoide. Ao contrário da tuberculose, na febre tifoide a temperatura corporal tem uma tendência constante a aumentar e, em seguida, permanece estável por um longo período.

Em casos raros, pacientes com tuberculose pulmonar apresentam um tipo de febre pervertida, quando a temperatura matinal excede a temperatura noturna. Essa febre indica intoxicação grave.

A sudorese excessiva é um sintoma comum da tuberculose. Pacientes com tuberculose nos estágios iniciais da doença frequentemente notam aumento da sudorese na cabeça e no peito à noite ou pela manhã. A sudorese pronunciada (o sintoma do "travesseiro molhado"), na forma de suor abundante, ocorre em casos de pneumonia caseosa, tuberculose miliar, outras formas graves e complicadas de tuberculose, bem como em doenças infecciosas agudas inespecíficas e exacerbações de processos inflamatórios crônicos.

A tosse muitas vezes acompanha doenças inflamatórias, tumorais e outras doenças dos pulmões, trato respiratório, pleura e mediastino.

Nos estágios iniciais da tuberculose, pode não haver tosse; às vezes, os pacientes relatam tosse periódica. À medida que a tuberculose progride, a tosse se intensifica. Pode ser seca (improdutiva) ou com produção de escarro (produtiva). A tosse paroxística seca surge quando o brônquio é comprimido por linfonodos aumentados ou órgãos mediastinais deslocados, por exemplo, em um paciente com pleurisia exsudativa. A tosse paroxística seca ocorre com especial frequência na tuberculose brônquica. A tosse produtiva surge em pacientes com tuberculose pulmonar com destruição do tecido pulmonar, formação de fístula linfobrônquica ou escape de fluido da cavidade pleural para a árvore brônquica. A tosse na tuberculose também pode ser causada por bronquite crônica inespecífica ou bronquiectasia que acompanham a tuberculose.

O escarro em pacientes com tuberculose em estágios iniciais frequentemente está ausente ou sua secreção está associada à bronquite crônica concomitante. Após a desintegração do tecido pulmonar, a quantidade de escarro aumenta. Na tuberculose pulmonar não complicada, o escarro geralmente é incolor, homogêneo e inodoro. A adição de inflamação inespecífica leva ao aumento da tosse e a um aumento significativo na quantidade de escarro, que pode se tornar purulento.

A dispneia é um sintoma clínico de insuficiência respiratória ou cardiovascular. Em doenças pulmonares, é causada por diminuição da superfície respiratória, obstrução brônquica, excursão torácica limitada e troca gasosa prejudicada nos alvéolos. De particular importância é o efeito sobre o centro respiratório de resíduos tóxicos de microrganismos patogênicos e substâncias formadas durante a degradação dos tecidos.

Falta de ar grave - na tuberculose pulmonar aguda, bem como na tuberculose pulmonar crônica disseminada, fibrocavernosa e cirrótica.

A progressão da tuberculose pode levar ao desenvolvimento de doença cardíaca pulmonar crônica (DCPC) e insuficiência cardíaca pulmonar. Nesses casos, a dispneia aumenta significativamente.

A alta proporção de fumantes entre os pacientes com tuberculose determina a prevalência de DPOC concomitante, o que pode afetar a frequência e a gravidade da dispneia expiratória e requer diagnóstico diferencial.

A dispneia é frequentemente o primeiro e principal sintoma de complicações da tuberculose pulmonar, como pneumotórax espontâneo, atelectasia de um lobo ou de todo o pulmão e embolia pulmonar. Com o rápido acúmulo de uma quantidade significativa de exsudato na cavidade pleural, pode ocorrer dispneia inspiratória grave repentinamente.

Dor no peito é um sintoma de doenças de vários órgãos: traqueia, pulmões, pleura, coração, aorta, pericárdio, parede torácica, coluna, esôfago e, às vezes, órgãos abdominais.

Na tuberculose pulmonar, a dor torácica geralmente ocorre devido à disseminação do processo inflamatório para a pleura parietal e à ocorrência de pleurisia adesiva perifocal. A dor ocorre e se intensifica com a respiração, tosse e movimentos bruscos. A localização da dor geralmente corresponde à projeção da parte afetada do pulmão na parede torácica. No entanto, com a inflamação da pleura diafragmática e mediastinal, a dor irradia para a região epigástrica, pescoço, ombros e região cardíaca. O enfraquecimento e o desaparecimento da dor na tuberculose são possíveis mesmo sem regressão da doença subjacente.

Na pleurisia tuberculosa seca, a dor ocorre gradualmente e persiste por um longo período. Ela se intensifica com a tosse e a respiração profunda, pressionando a parede torácica e, dependendo da localização da inflamação, pode irradiar para a região epigástrica ou lombar. Isso complica o diagnóstico. Em pacientes com pleurisia tuberculosa exsudativa, a dor torácica ocorre de forma aguda, mas diminui com o acúmulo de exsudato e permanece incômoda até que seja reabsorvida.

Em casos de pericardite aguda, que às vezes ocorre com tuberculose, a dor costuma ser incômoda e intermitente. Ela é aliviada sentando-se e inclinando-se para a frente. Após o aparecimento do derrame pericárdico, a dor diminui, mas pode voltar quando desaparecer.

Dor torácica aguda e repentina ocorre quando a tuberculose é complicada por pneumotórax espontâneo. Ao contrário da dor da angina e do infarto do miocárdio, a dor do pneumotórax aumenta durante a fala e a tosse e não se irradia para o braço esquerdo.

Na neuralgia intercostal, a dor limita-se à área do nervo intercostal e aumenta com a pressão na área do espaço intercostal. Ao contrário da dor da pleurisia tuberculosa, ela aumenta quando o corpo é inclinado para o lado afetado.

Nos tumores de pulmão, a dor no peito é constante e pode aumentar gradualmente.

A hemoptise (hemorragia pulmonar) é mais frequentemente observada na tuberculose pulmonar infiltrativa, fibrocavernosa e cirrótica. Geralmente, cessa gradualmente e, após a liberação de sangue fresco, o paciente continua a tossir coágulos escuros por vários dias. Em casos de aspiração de sangue e desenvolvimento de pneumonia aspirativa após hemoptise, é possível um aumento da temperatura corporal.

A hemoptise também é observada em bronquite crônica, doenças inflamatórias inespecíficas, tumores e outras doenças dos órgãos torácicos. Ao contrário da tuberculose, pacientes com pneumonia geralmente apresentam calafrios e febre, seguidos de hemoptise e dor aguda no peito. No infarto pulmonar, a dor no peito geralmente aparece primeiro, seguida de febre e hemoptise. A hemoptise de longa duração é típica em pacientes com câncer de pulmão.

Hemorragias pulmonares maciças ocorrem mais frequentemente em pacientes com tuberculose fibrocavernosa, cirrótica e gangrena pulmonar.

Em geral, deve-se ter em mente que a tuberculose respiratória frequentemente começa como uma doença infecciosa generalizada com sintomas de intoxicação e frequentemente evolui sob a máscara de gripe ou pneumonia. Com o tratamento com antibióticos de amplo espectro (especialmente fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e rifampicinas), o quadro do paciente pode melhorar. O curso posterior da tuberculose nesses pacientes geralmente é em ondas: períodos de exacerbação da doença são substituídos por períodos de relativo bem-estar. Nas formas extrapulmonares de tuberculose, além dos sintomas causados pela intoxicação tuberculosa, os pacientes apresentam manifestações locais da doença. Assim, a cefaleia é típica da meningite tuberculosa, a dor de garganta e a rouquidão são observadas na tuberculose da laringe, a dor nas costas ou nas articulações, as alterações e a rigidez da marcha são observadas na tuberculose óssea e articular, a dor abdominal inferior, a disfunção menstrual são observadas na tuberculose dos órgãos genitais femininos, a dor na região lombar, os distúrbios disúricos são observados na tuberculose dos rins, ureteres e bexiga, a dor na região lombar, os distúrbios disúricos e a dor abdominal e a disfunção gastrointestinal são observadas na tuberculose dos linfonodos mesentéricos e intestinos. No entanto, os pacientes com formas extrapulmonares de tuberculose, especialmente nos estágios iniciais, não apresentam queixas, e a doença é detectada apenas por métodos de pesquisa especiais.

Métodos de exame físico para pacientes com tuberculose

Inspeção

A aparência de pacientes com tuberculose pulmonar progressiva, conhecida como habitus phtisicus, é descrita não apenas na literatura médica, mas também na ficção. Os pacientes são caracterizados por baixo peso corporal, rubor no rosto pálido, olhos brilhantes e pupilas dilatadas, alterações distróficas na pele, tórax longo e estreito, espaços intercostais alargados, ângulo epigástrico agudo e escápulas atrasadas (aladas). Esses sinais externos são geralmente observados em pacientes com estágios avançados do processo tuberculoso. Ao examinar pacientes com manifestações iniciais de tuberculose, às vezes, nenhuma alteração patológica é detectada. No entanto, um exame é sempre necessário. Muitas vezes, ele permite identificar vários sintomas importantes da tuberculose e deve ser realizado de forma completa.

Preste atenção ao desenvolvimento físico do paciente, à cor da pele e às mucosas. Compare a gravidade das fossas supraclavicular e subclávia, a simetria das metades direita e esquerda do tórax, avalie sua mobilidade durante a respiração profunda e a participação dos músculos acessórios no ato respiratório. Observe o estreitamento ou alargamento dos espaços intercostais, cicatrizes pós-operatórias, fístulas ou cicatrizes após a cicatrização. Nos dedos das mãos e dos pés, observe a deformação das falanges terminais em forma de baquetas e alterações no formato das unhas (em forma de vidros de relógio). Em crianças, adolescentes e jovens, examine as cicatrizes no ombro após a vacinação com BCG.

Palpação

A palpação permite determinar o grau de umidade da pele, seu turgor e a gravidade da camada de gordura subcutânea. Os linfonodos cervicais, axilares e inguinais são palpados cuidadosamente. Em processos inflamatórios nos pulmões que envolvem a pleura, observa-se frequentemente um atraso na metade afetada do tórax durante a respiração e dor nos músculos peitorais. Em pacientes com tuberculose crônica, pode ser detectada atrofia dos músculos da cintura escapular e do tórax. Deslocamento significativo dos órgãos mediastinais pode ser determinado pela palpação da posição da traqueia.

O frêmito vocal em pacientes com tuberculose pulmonar pode estar normal, aumentado ou diminuído. É mais bem avaliado em áreas de pulmão compactado na tuberculose infiltrativa e cirrótica, em uma cavidade ampla com brônquio amplo e drenante. O enfraquecimento do frêmito vocal até seu desaparecimento é observado na presença de ar ou líquido na cavidade pleural, atelectasia e pneumonia maciça com obstrução brônquica.

Percussão

A percussão permite detectar alterações relativamente macroscópicas nos pulmões e no tórax em caso de lesões infiltrativas ou cirróticas de natureza lobar e fibrose pleural. A percussão desempenha um papel importante no diagnóstico de condições de emergência, como pneumotórax espontâneo, pleurisia exsudativa aguda e atelectasia pulmonar. A presença de um som pulmonar em caixa ou encurtado permite avaliar rapidamente a situação clínica e realizar os exames necessários.

Ausculta

A tuberculose pode não ser acompanhada por alterações na respiração e pelo aparecimento de ruídos adicionais nos pulmões. Uma das razões para isso é a obstrução dos brônquios que drenam a área afetada por densas massas caseosas-necróticas.

O enfraquecimento da respiração é um sinal característico de pleurisia, aderências pleurais e pneumotórax. Respiração áspera ou brônquica pode ser ouvida sobre tecido pulmonar infiltrado, respiração anfórica sobre uma cavidade gigante com um amplo brônquio de drenagem.

Sibilos nos pulmões e atrito pleural frequentemente permitem o diagnóstico de uma patologia que nem sempre é detectada por exames radiográficos e endoscópicos. Pequenos estertores úmidos com bolhas em uma área limitada são um sinal da predominância do componente exsudativo na zona de inflamação, e estertores com bolhas médias e grandes são um sinal de cavidade ou caverna. Para auscultar estertores úmidos, peça ao paciente para tussa após uma inspiração profunda, expiração, uma breve pausa e, em seguida, outra inspiração profunda. Nesse caso, os estertores aparecem ou aumentam em número no auge de uma inspiração profunda. Sibilos secos ocorrem com bronquite, assobios - com bronquite com broncoespasmo. Na pleurisia seca, ouve-se atrito pleural, na pericardite - atrito pericárdico.

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