Endometriose (doença da endometriose)

A endometriose é uma condição benigna em que o tecido endometrial em funcionamento é implantado fora da cavidade uterina. Os sintomas da endometriose dependem da localização dos focos endometrióticos e podem ser os seguintes: dismenorréia, dispareunia, infertilidade, distúrbios disuricos e dor durante a defecação.

O diagnóstico de endometriose é estabelecido com base em uma biópsia obtida por laparoscopia. O tratamento inclui a nomeação de medicamentos anti-inflamatórios, medicamentos para suprimir a função ovariana e suprimir o crescimento do endométrio. Em casos graves, se uma criança não está programada para nascer, é realizada uma histerectomia com remoção dos ovários.

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Epidemiologia

Na estrutura das doenças ginecológicas, a endometriose ocupa o terceiro lugar após doenças inflamatórias de órgãos genitais e miomas uterinos. É diagnosticado em 2-10% das mulheres que primeiro se voltaram para um ginecologista e 30% dos pacientes que necessitam de operações ginecológicas. Ao usar laparoscopia, os focos de endometriose são revelados em 20-50% das mulheres que sofrem de infertilidade de uma gênese desconhecida.

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Causas endometriose

Atualmente não existe uma teoria claramente formulada da ocorrência de heterotopia endometrioide. Os conceitos básicos do início da endometriose (endometriose):

• Embrionária (forma "congênita").
• Metaplástico.
• Endometrial (translocação).

A maioria dos pesquisadores acredita que a endometriose se desenvolve como resultado do transplante de células endometriais viáveis jogadas através das trompas de Falópio durante a menstruação na cavidade abdominal. O enxerto e o crescimento dos focos de endometriose ocorrem quando o estado imunológico do organismo muda.

O desenvolvimento da endometriose (doença da endometriose) é determinado por uma série de fatores patogenéticos.

Principais fatores patogenéticos:

• Distúrbios hormonais.
• Disfunção do sistema imunológico e a resposta biológica pervertida das células endometriais aos hormônios sexuais.
• Predisão estruturalmente hereditária (genética).
• Insuficiência do sistema antioxidante do corpo.
• Tensão prolongada de reações protetoras-adaptativas e redução da resistência inespecífica do organismo.

Fatores patogenéticos adicionais:

• Violações da função menstrual (com aparência de menarquia).
• Doenças inflamatórias da genitália interna, levando a anovulação ou deficiência da função do corpo amarelo.
• Disfunção do fígado e do pâncreas.
• Onda retrógrada de contração uterina do pescoço ao fundo durante a menstruação.
• Intervenções cirúrgicas, incluindo cesarianas e abortos frequentes, operações no útero e apêndices do útero, curetagem diagnóstica do útero.
• Uso prolongado de contraceptivos intra-uterinos.
• Situações estressantes.
• Deterioração da situação ecológica.

À medida que a doença progride e no processo de tratamento, o significado dos fatores patogenéticos pode mudar.

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Patogênese

A hipótese mais difundida é o transporte de células endometriais da cavidade uterina e sua implantação em outros órgãos. O fluxo retrógrado de tecido menstrual através das trompas de Falópio pode facilitar o transporte de células endometriais intraabdominais; os sistemas linfático e circulatório também podem facilitar o transporte do endométrio para áreas distantes (por exemplo, a cavidade pleural).

Existe uma hipótese de metaplasia coelômica: a transformação do epitélio coelômico em glândula parecida com o endométrio.

Microscópicamente, a endometriose consiste em glândulas e estroma, idênticos ao endométrio. Esses tecidos contêm receptores de estrogênios e progesterona e, assim, crescem, diferenciam e sangram em resposta a alterações hormonais durante o ciclo menstrual.

A endometriose é mais comum em familiares de primeiro grau de pacientes com endometriose. Supõe-se que a hereditariedade é um fator de risco para o desenvolvimento desta doença. O aumento da endometriose é observado em casos anatômicos, com dentes leves, bem como em mulheres com ciclo menstrual encurtado (<27 dias), com menstruação prolongada (> 8 dias) e em pacientes com malformações do ducto de Mullerian.

A endometriose ocorre em cerca de 10-15% das mulheres com idade entre 25 e 44 anos com menstruação ativa. A idade média dos pacientes com endometriose é de 27 anos, mas esta doença também pode ocorrer em adolescentes.

Aproximadamente 25-50% das mulheres inférteis sofrem de endometriose. Em pacientes com formas graves da doença, com a presença de processo adesivo dos órgãos pélvicos e violação da anatomia dos órgãos pélvicos, a probabilidade de infertilidade é alta, pois os mecanismos de captação do transporte de ovo e tubo se deterioram. Alguns pacientes com manifestações mínimas de endometriose e anatomia normal dos órgãos pélvicos também sofrem infertilidade. Estes doentes podem ser uma fertilidade reduzida devido à ruptura da fase lútea do ciclo ou à presença de síndrome de luteinização do folículo neovulatório; a produção de prostaglandinas peritoneais aumenta ou a atividade macrofágica peritoneal aumenta (levando a fagocitose), ou o endométrio não responde.

Os fatores de proteção potenciais são as gravidezes múltiplas, o uso de contraceptivos orais microdosados (em modo contínuo ou cíclico), ginástica regular (especialmente se iniciado aos 15 anos e com duração de 7 horas por semana).

A endometriose geralmente é limitada às superfícies peritoneais ou serosas dos órgãos abdominais, na maioria das vezes pelos ovários, ligamentos largos, espaço utero-intestinal e ligamentos sacroculentos. Menos comum é a endometriose na superfície serosa do intestino grosso e pequeno, uréteres, bexiga, vagina, colo do útero, na área de cicatrizes pós-operatórias, pleura e pericárdio. O sangramento de focos endometriáticos peritoneais contribui para o desenvolvimento do processo inflamatório, acompanhado da deposição de fibrina, a formação de aderências. Tudo isso leva a violações anatômicas dos órgãos pélvicos e da cavidade abdominal.

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Sintomas endometriose

As denúncias avaliadas corretamente, a história detalhada e a análise dos dados de exame objetivo em pacientes com endometriose (endometriose) permitem que o médico faça um diagnóstico preliminar e desenvolva o algoritmo correto para pesquisa de diagnóstico diferencial.

Sintomas da endometriose

Reclamações. Entre um grande número de queixas levando em pacientes com endometriose são:

Dor. O grau de síndrome da dor depende de:

• localização e prevalência do processo;
• grau de destruição da endometriose do peritoneu da pequena pelve, intestinos, órgãos do sistema urinário;
• duração da doença.

No período inicial, a dor é cíclica. Com a progressão da endometriose, a ciclicidade da dor é perturbada, tornam-se permanentes e debilitantes, aumenta a intensidade de sua intensidade. Então, a dor pélvica torna-se crônica; acentua, deficiência ou deficiência. Nesses casos, deve-se considerar que o paciente desenvolveu uma síndrome da dor persistente. A dor pode ser permanente, irradiar para a região lombar, sacro, cóccix, ânus, entrepernas. A relação entre a intensidade da síndrome da dor e a gravidade da endometriose não é estabelecida.

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Disfunção menstrual

A natureza das violações da função menstrual depende em grande parte da localização dos focos de endometriose, do grau de dano aos órgãos genitais e pélvicos. Os mais frequentes são:

• Progredindo algomenorrhea (com lesão intra-uterino endometriose no istmo, endometriose ovário, peritoneu pélvico, ligamentos sacro-uterinos pozadisheechnom com lesão endometriose fibra adrectal e a parede do recto).
• Menometrorragia (com endometriose intra-uterina e adenomiosis em associação com mioma uterino).
• Manchas de sangue antes e depois da menstruação, sangramento de contato: descarga (com endometriose da vagina, colo do útero, canal cervical, endometriose dos ovários e adenomiosis do útero).
• Menstruação irregular (com a combinação de endometriose dos ovários com sclerokistozom).

Violação da função dos órgãos pélvicos

Disfunção da bexiga ou do reto (hematúria, inchaço, retenção de fezes, febre no sangue das fezes) com endometriose (endometriose) desses órgãos.

Função reprodutiva prejudicada

Infertilidade: primário, secundário, aborto espontâneo. Está estabelecido que 30-40% das mulheres com endometriose sofrem infertilidade.

História da doença. Na história da doença, é necessário descobrir quando o primeiro tratamento do paciente foi para o médico, com o que foi associado (dor, disfunção menstrual, infertilidade, função prejudicada dos órgãos adjacentes), quais mudanças foram encontradas.

Resultados da pesquisa e tratamento instrumental. Deve ser dada especial atenção ao uso de medicamentos hormonais (nome, duração do uso, tolerabilidade), seu efeito sobre a natureza das mudanças na função menstrual (ciclicidade, duração, dor). O uso de imunomoduladores, fisiobneoterapia (tipo, duração do tratamento, efeito) e outros métodos de tratamento.

História familiar e hereditariedade. As violações das funções menstruais e generativas na família imediata, bem como a presença de endometriose nelas, nos permite assumir a condicionalidade genética dessas doenças.

Doenças adiadas. Em primeiro lugar, é necessário descobrir os distúrbios migrados ginecológicos (adnexitis aguda e crónica), cirurgia obstétrica e ginecológica, em que produziram abertura da cavidade uterina (myomectomy conservador, cirurgia plástica reconstrutiva para malformações uterinas, cesariana, perfurações sutura sobre o útero, ectópica gravidez, etc.). Deve ser dada especial atenção às operações no colo do útero (manipulações cirúrgicas de diatermia, criocirurgia). Se houver uma indicação no histórico médico de uma operação nos ovários, a extensão da intervenção e o resultado do exame histológico da preparação removida devem ser esclarecidos.

As doenças extragênitas de atenção merecem doenças hepáticas, doenças infecciosas agudas e crônicas (exacerbações freqüentes, indicando a falha do sistema imunológico),

Função menstrual. A idade do início da menarca, regularidade, duração e morbidade (tempo de aparência, localização, duração, irradiação) são mensais. É necessário determinar a natureza da descarga do aparelho genital antes e depois da menstruação. A menstruação abundante e prolongada, que tem o caráter de meno e metrorragia, são características da adenomiose ou do mioma uterino.

Função genital. Na presença de gravidez, é necessário descobrir o curso e o desfecho, as complicações durante a gravidez e o ato de nascimento (fraqueza do parto, hemorragia no pós-parto e períodos pós-parto precoce, etc.). Se o paciente sofre de infertilidade, então sua duração, os resultados do estudo (GAS, laparoscopia, etc.) devem ser determinados.

Sintomas de endometriose com diferentes locais de implante

Localização	Sintomas
Órgãos genitais	Dismenorréia Dor no abdômen e na área pélvica Infertilidade Irregularidade da menstruação Dor na região lombossacrava
Tracto gastrointestinal	Tenesmus e hemorragia retal associada ao ciclo menstrual Diarréia, obstrução do cólon
Sistema urinário	Hematúria e dor associada ao ciclo menstrual Obstrução do mouse
Cicatrizes cirúrgicas, umbigo	Dor e hemorragia associadas ao ciclo menstrual
Leve	Hemoptise associada ao ciclo menstrual

Estágios

Determinar os estágios da doença ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. De acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, a endometriose pode ser classificada por etapas: I - mínimo, II - fácil, III - moderado, IV - grave. A classificação é baseada no número, localização e profundidade da implantação e na presença de adesões soltas ou densas.

Outro sistema de classificação baseia-se na presença de dor pélvica. O grau de avaliação do limiar de dor é diferente, portanto, os sistemas de classificação existentes precisam ser melhorados.

Os sintomas da endometriose (endometriose) dependem em grande parte da localização da heterotopia endometrioide.

Classificação do estadiamento da endometriose (doença da endometriose) [Zem K]

• Fase I - Foci de endometriose na pelve pequena e na parte vaginal do colo do útero com menos de 5 mm de tamanho. Ambas as trompas de falópio móveis e passáveis.
• Estágio II - Foci de endometriose na pequena pelve com mais de 5 mm, sangue no espaço de douglas, focos de endometriose na bexiga, peritubar e adesões periovárias, estenose ampulária pronunciada ou fimose.
• Fase III - Foci de endometriose no útero, trompas de falópio, cistos "chocolate" nos ovários, infiltração na área de ligamentos sacro-uterinos e ligamentos largos.
• Fase IV - Focos endometrioides extragênites na cavidade abdominal e na bexiga (cistoscopia), nos pulmões e na pele

Dependendo da localização de heterotopias endometrioides, existem:

• endometriose genital (lesão dos órgãos genitais: útero, vagina, ovários, peritônio do espaço reto-uterino e vesículo-uterino, perineu);
• endometriose extragenital (o desenvolvimento do processo patológico em outros órgãos e sistemas: o recto, o apêndice, o intestino delgado e grosso, o saco hernial, pulmão, cavidade pleural, a pele, umbigo, pernas, olhos, gânglios linfáticos, do sistema nervoso central, etc.).

Classificação da endometriose da American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Pequenas formas: fase I (1-5 pontos).
• Formas de luz: estágio II (6-15 pontos).
• Formulários moderados: estágio III (16-40 pontos). Implantes múltiplos, cistos endometrioides com um diâmetro inferior a 2 cm, um pequeno número de adesões.
• Formas pesadas: estágio IV (mais de 40 pontos). Cistos de endomióides com um diâmetro superior a 2 cm, expressões de adesão das trompas de falópio e dos ovários, obstrução das trompas de Falópio, dano intestinal e / ou urinário.

A adenomose pode ser difusa e focal (nodular).

Classificação da adenomose (endometriose interna) de forma difusa (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Fase I - o processo patológico é limitado à membrana submucosal do útero.
• Fase II - o processo patológico passa para as camadas musculares.
• Fase III - a disseminação do processo patológico para toda a espessura da parede muscular do útero para a sua cobertura serosa.
• Estágio IV - envolvimento no processo patológico, além do útero, peritônio parietal da pelve e órgãos adjacentes.

Classificação dos cistos endometrioides dos ovários

• Fase I - formações endometrioides de pequeno ponto na superfície dos ovários, peritônio do espaço reto-uterino sem formação de cavidades císticas.
• O estágio II é um cisto endometrial de um dos ovários com um tamanho não superior a 5-6 cm com inclusões endometrioides pequenas no peritoneu da pelve. Processo de adesivo menor na área dos apêndices uterinos sem comprometimento intestinal.
• Fase III - cistos endometrioides de ambos os ovários. Heterotopia endometrio de tamanho pequeno na cobertura serosa do útero, trompas de falópio e no peritônio parietal da pequena pélvis. Processo de adesão pronunciado nos apêndices do útero com envolvimento parcial do intestino.
• Estágio IV - cistos endometrioides bilaterais de grandes ovários (mais de 6 cm) com a transição do processo patológico para órgãos vizinhos - bexiga, reto e cólon sigmóide. Um processo de adesão generalizado.

Classificação da endometriose do septo rectovaginal.

• Estágio I - focos endometriáticos estão localizados dentro do tecido rectovaginal.
• Fase II - germinação de tecido endometrioide no colo do útero e parede vaginal com formação de pequenos cistos.
• Fase III - disseminação do processo patológico para os ligamentos sacro-uterinos e a cobertura serosa do reto.
• Estágio IV - envolvimento no processo patológico da mucosa retal, disseminação do processo no peritônio do espaço reto-uterino com formação de um processo adesivo na região dos apêndices uterinos.

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Diagnósticos endometriose

O diagnóstico é baseado nos sintomas típicos da doença. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia, que é realizada com laparoscopia, às vezes por laparotomia, exame vaginal, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Ao diagnosticar a endometriose no material da biópsia, as glândulas intra-uterinas e o estroma devem ser determinados. A endometriose possui os seguintes sinais macroscópicos: a presença de implantes transparentes, vermelhos, castanhos e negros, cujas dimensões variam durante o ciclo menstrual; A área mais típica da endometriose é o peritoneu pélvico, em que é determinada a pontuação de grãos vermelhos, azuis ou roxos e castanhos maiores que 5 mm.

As passagens de endometrio podem ser detectadas através de ultra-sonografia, passagem de bário através do intestino, urografia intravenosa, TC e ressonância magnética, mas os dados obtidos não são definitivos e adequados para o diagnóstico. No nível atual, estudos serológicos de marcadores de endometriose (por exemplo, antígeno de câncer sorológico 125 [> 35 unidades / ml], anticorpos antiendometrioides), que podem ajudar no diagnóstico, são conduzidos, mas esses dados precisam ser processados. As mulheres que têm endometriose devem sempre ser examinadas quanto à infertilidade.

Exame objetivo dos pacientes

Dadas as mudanças cíclicas na condição do paciente, o aumento das manifestações de endometriose (doença endometriose) na segunda fase do ciclo menstrual, é aconselhável realizar um exame objetivo dos pacientes nesse período.

Inspeção. Crescimento, peso corporal, tipo corporal e constituição. Coloração da pele. Presença e condição de cicatrizes na parede abdominal anterior, condição do anel umbilical. Forma e grau de desenvolvimento das glândulas mamárias.

O exame ginecológico para a detecção de heterotopias endometrioides é aconselhável a ser realizado na segunda fase do ciclo menstrual 3-5 dias antes dos períodos mensais esperados. O exame começa com o exame do periné (cicatrizes, infiltrações, ulceração, etc.).

Ao examinar a vagina, deve-se prestar atenção à área do fórnix posterior (sobreposição de polipose, infiltração). Ao examinar o colo do útero, podem ser identificadas áreas suspeitas de endometriose (crescimento nodular ou pequeno-cístico que são claramente visíveis na véspera ou durante o período menstrual). Em palpação do útero é determinado pela sua forma, tamanho, mobilidade, dor, deve avaliar o estado do istmo (infiltração, dor na derrota da sua doença endometrióide) e fórnice vaginal posterior (infiltração de endometriose). Quando a palpação dos apêndices do útero, sua magnitude, mobilidade, dor, consistência é determinada. A condição dos ligamentos sacro-uterinos é avaliada (engrossada, esticada, dolorosa quando afetada pela heterotopia endometriótica).

O exame ginecológico é um dos métodos mais importantes para o diagnóstico da endometriose.

• É necessário examinar cuidadosamente a vulva, a vagina e o colo do útero para detectar quaisquer sinais de endometriose. Ao examinar a parte vaginal do colo do útero, focos endometriais de tamanho e forma variáveis são vistos (de pequenos cistos pequenos a 0,7-0,8 cm de diâmetro, de cores diferentes).
• No istmo do útero, há uma densificação, ampliação, dor, na abóbada vaginal posterior - infiltração de tecidos, alterações adesivas. Quando a palpação é determinada pelo espessamento, tensão e dor dos ligamentos sacro-uterinos.
• Na adenomose nodal, o útero é de tamanho normal ou ligeiramente alargado com dentes dolorosos na região do fundo, corpo ou cantos. Antes da menstruação e durante o mesmo, o tamanho dos nós aumenta um pouco, o útero suaviza e a dor aumenta drasticamente. Com adenomose difusa, o tamanho do útero atinge 5-8 semanas de gravidez e muito mais. Observa-se uma relação clara entre o tamanho do útero e as fases do ciclo menstrual.
• Com a endometriose dos ovários, os óculos dolorosos, imobilizados, densos, alargados ou um conglomerado dos apêndices do útero são palpáveis de um ou de ambos os lados. Dimensões e dor do conglomerado dos apêndices do útero variam dependendo das fases do ciclo. Os cistos endoderóides são definidos como formações dolorosas de forma ovoide, semelhantes a tumores, de vários tamanhos (em média 6-8 cm), de consistência tautoelástica, de forma limitada, móvel, localizada lateralmente e posteriormente do útero.
• O septo rectovaginal da endometriose com estudo vaginal (ou vaginal-retal) é estabelecido quando uma formação densa e dolorosa é detectada, com uma superfície irregular de 0,8-1 cm ou mais (até 4-5 cm) na superfície posterior do útero do útero. O nó é cercado por densas infiltrações dolorosas, que se estendem até a parede anterior do reto e o cofre vaginal posterior.

Colposcopia. É gasto para todos os pacientes. Neste estudo, focos de ectometriose no colo do útero podem ser identificados.

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Testes de diagnóstico funcional

Para a doença da endometriose, uma curva monofásica (sem ovulação) da temperatura retal ou um aumento lento da temperatura na fase II são características, o que indica que a função do corpo lúteo é inadequada. Também é possível ter uma curva de duas fases que indique ovulação.

Métodos de pesquisa em radiação

Métodos de raios-X. A histerosalpingografia é mais conveniente na fase I do ciclo menstrual. Embora a adenomose seja caracterizada pela presença de tecidos contíguos, esse sinal não é permanente. A urografia excretora revela o envolvimento do trato urinário (uréteres, bexiga) no processo.

A irrigação é realizada se houver suspeita de expansão da endometriose nas partes inferiores do intestino grosso. Isso determina o estreitamento do lúmen do intestino ou sua deformação. Os defeitos de preenchimento têm contornos uniformes e claros.

O exame radiológico do tórax é realizado com suspeita de formas torácicas de endometriose (pulmões, pleura, diafragma). O exame radiográfico da coluna lombar é realizado durante o diagnóstico diferencial.

Exame de ultra-som. O método permite estabelecer a presença de cistos endometrioides dos ovários. Consistência característica desigual dos conteúdos do cisto, uma relação estreita com o útero. A endometriose posterior é apresentada sob a forma de um infiltrado denso homogêneo, no dia anterior ou durante a menstruação - estrutura celular. Embora a adenomose seja caracterizada por um baixo nível de estrutura do miométrio, essa característica não é constante.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética. Os métodos contribuem para a determinação não só das localizações explícitas das heterotopias, mas também dos focos menores da lesão da esfera sexual. A ressonância magnética é um dos métodos mais precisos para estabelecer a localização dos focos de endometriose (doença da endometriose) pela diferença na densidade dos tecidos estudados.

Métodos invasivos para o diagnóstico de endometriose (endometriose)

Laparoscopia. O método é o mais informativo para o diagnóstico de endometriose genital. As "formas pequenas" de endometriose são definidas como olhos com um diâmetro de 1-5 mm, que se elevam acima da superfície do peritoneu, vermelho brilhante, cor marrom escuro. A localização mais freqüente da heterotopia endometrioide é o peritoneu, que abrange os ligamentos sacro-uterinos e a cavidade rectal-uterina. Os cistos de endometrio são definidos como formações arredondadas com uma cápsula espessa, conteúdo marrom escuro, com espigas extensas. A permeabilidade dos tubos é determinada pela introdução de um corante através do útero.

Histeroscopia. Se houver suspeita de endometriose no útero (adenomiosis), a histeroscopia é realizada na fase I do ciclo. Neste caso, no fundo de uma fina membrana mucosa, a boca das passagens endometrioides pode ser vista arredondada, oval e fenda, vermelho escuro ou azulado, a partir do qual o sangue flui.

Estudos histomorfológicos

Quaisquer partes do órgão removido são submetidas à investigação para verificar e detectar estudos patomorfológicos característicos da endometriose.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da endometriose genital é realizado com:

• mioma do útero;
• endometrite crônica;
• processos hiperplásticos do endométrio;
• tumores ovarianos;
• metroflebitom;
• neoplasmas malignos dos genitais;
• Formações tubo-ovarianas de etiologia inflamatória.

Tratamento endometriose

O objetivo do tratamento da endometriose é a remoção de focos de endometriose, o alívio dos sintomas clínicos, o restabelecimento da função reprodutiva.

Indicações para hospitalização

• Síndrome da dor severa, não interrompendo a introdução de drogas.
• Ruptura do cisto endometrioide.
• Metrorragia associada à adenomose.
• Tratamento cirúrgico planejado.

Com as formas prevalentes da doença e o alto risco de recorrência, uma abordagem moderna para o tratamento de pacientes com endometriose é a combinação de um método cirúrgico e terapia hormonal.

Ao escolher um método para tratar a endometriose, os seguintes fatores devem ser considerados:

• idade;
• atitude em relação à função reprodutiva;
• condição osquesmatic e doenças transferidas;
• características de personalidade, estado psicossomático (perfil);
• localização, prevalência e gravidade do curso (alterações anatômicas e morfológicas, tais como: processos inflamatórios, cicatriciais-adesivos, hiperplasia endometrial, alterações destrutivas nos ovários e útero, etc.).

Os principais métodos de tratamento da endometriose são:

1. Tratamento cirúrgico.
2. Tratamento conservador, incluindo terapia hormonal e auxiliar (síndrome).
3. Tratamento combinado (cirúrgico e conservador).

Tratamento cirúrgico

O volume de tratamento cirúrgico para endometriose é determinado pela sua forma clínica e estágio do processo patológico.

Indicação para a operação:

• Cistos endometrioides (endometriomas).
• Endometriose interna (adenomiosis do útero), acompanhada de grande sangramento e anemia.
• Ineficiência de tratamento hormonal, intolerância a medicamentos hormonais.
• Endometriose de cicatrizes pós-operatórias, umbigo, periné.
• Estenose contínua do lúmen do intestino ou ureteres, apesar da remoção ou redução da dor sob a influência do tratamento conservador.
• A combinação de endometriose com anomalias genitais (endometriose do chifre acessório).
• Combinação de fibróides uterinos, sujeitos a tratamento cirúrgico, com algumas localizações de endometriose (istmo do útero, zadachachechnogo, etc.).
• Endometriose (doença da endometriose) em pacientes com doenças oncológicas, para os quais foi realizado tratamento cirúrgico, radiação e / ou quimioterapia (câncer de ovário, câncer de tireóide, câncer de estômago, câncer de cólon, etc.); um pouco diferente com o carcinoma da mama. Com essa localização, o zoladex pode ser usado para tratar a endometriose.
• Combinação de endometriose e infertilidade, quando a gravidez não ocorre dentro de 2 anos. A operação é realizada em um volume de poupança.
• A presença de patologia somática, excluindo a possibilidade de terapia hormonal prolongada (colelitíase, urolitíase, tireotoxicose, doença hipertensiva com corrente de crise).
• Combinação de endometriose com nefroptose que requer correção cirúrgica ou síndrome de Allen-Masters.

A endometriose do curso moderado e severo é tratada de forma mais eficaz com a ablação ou excisão de tantos sites de endometriose quanto possível, enquanto o potencial reprodutivo permanece. As indicações para o tratamento cirúrgico são a presença de partos limitados da endometriose, adesões significativas na área pélvica, obstrução das trompas de falópio, presença de dor debilitante na pelve e desejo do paciente de manter a função reprodutiva.

A endometriose também é tratada com métodos microcirúrgicos para evitar a adesão. A laparoscopia é usada para remover lesões; A heterotopia endometrioide peritoneal ou ovárica pode ser removida por eletrocautério ou vaporização e excisão com um laser. Após este tratamento, a fertilidade é restaurada em 40-70% e inversamente proporcional à gravidade da endometriose. Se a ressecção não estiver completa, a nomeação de contraceptivos orais ou agonistas de GnRH pode aumentar a taxa de fertilidade. A ressecção laparoscópica de ligamentos sacro-uterinos com electrocauterização ou excisão a laser pode reduzir a dor pélvica. Alguns pacientes precisam realizar nevrectomia pré-clínica.

A histerectomia é realizada por pacientes com endometriose e dores pélvicas de natureza debilitante e com pacientes que realizaram a função de procriação. Após a remoção do útero e ambos os ovários no pós-operatório, os estrogénios podem ser prescritos ou, se uma quantidade significativa de tecido endometrioide for preservada, a nomeação de estrogênios pode ser adiada em 46 meses; Durante este intervalo, são necessários medicamentos supressivos. Juntamente com os estrogénios, a progestina prolongada pode ser prescrita (por exemplo, acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por via oral uma vez por dia), porque o estrogênio puro pode levar ao crescimento excessivo e à hiperplasia do tecido endometrial residual e ao câncer de endométrio.

Tratamento conservador (hormonal e auxiliar)

O objetivo da terapia hormonal é o desenvolvimento de mudanças atróficas no tecido da heterotopia endometrioide. No entanto, a terapia hormonal não elimina o substrato morfológico da endometriose, mas tem um efeito indireto sobre ela; Isso explica o efeito sintomático e clínico da terapia.

A escolha das drogas e dos métodos para sua utilização depende da idade do paciente, da localização e extensão da endometriose, da tolerabilidade das drogas, da presença de patologia ginecológica e somática concomitante.

Agonistas de hormona liberadora de gonadotropina:

• O Buserelin na forma de depósito se forma em / m a 3,75 mg uma vez em 28 dias ou Buserelin sob a forma de um spray a uma dose de 150 mcg em cada narina 3 vezes ao dia a partir do 2º dia do ciclo menstrual;
• goserelina n / a 3,6 mg uma vez a cada 28 dias;
• triptorelina (na forma de formas de depósito) IM em 3,75 mg uma vez em 28 dias; Os agonistas de hormona liberadora de gonadotropina são os fármacos de escolha no tratamento da endometriose. A duração da terapia é de 3-6 meses.

Quando há efeitos colaterais pronunciados associados ao desenvolvimento de efeito hipoestrogênico (rubor, aumento da sudação, palpitações, nervosismo, distúrbios urogenitais, etc.), a terapia de retorno com medicamentos para terapia de reposição hormonal (por exemplo, tibolona, 1 comprimido por dia em modo contínuo por 3-6 meses).

• Dalteprin sodium é administrado por via oral para 1 cápsula (100 ou 200 mg) 3 ou 4 vezes por dia (dose diária de 400-800 mg) durante 3-6 meses, menos de 12 meses.
• A gestrinona é administrada por via oral 2,5 mg duas vezes por semana durante 6 meses.
• Os COCs são prescritos do 1º ao 21º dia do ciclo menstrual ou continuamente, o curso é de 6 a 12 meses.

Progestogênios:

• acetato de medroxiprogesterona por via oral 30 mg / dia ou IM 150 mg da substância depositada a cada 2 semanas por 6-9 meses;
• dianrogesterona por via oral 10-20-30 mg / dia por 6-9 meses.

Para o tratamento hormonal da endometriose, atualmente são utilizados os seguintes grupos de medicamentos:

• preparações combinadas de estrogênio-gestagio (silagem marvelon, etc.);
• progestágenos (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagens (gestrion);
• antigonadotropinas (danazol, dannogen);
• agonista GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-estrógenos (tamoxifeno, zzenzônio);
• esteróides anabolizantes (não funcionando, retabolil).

Ao escolher um medicamento e o método de terapia hormonal deve levar em consideração:

• Idade do paciente. Na idade reprodutiva ativa (até 35 anos), a vantagem deve ser dada às progestágenos, combinando drogas com estrogênio-progestina, esteróides anabolizantes; o uso de andrógenos deve ser mínimo. Com a idade de mais de 35 anos, na ausência de contra-indicações, é permitido usar uma variedade de medicamentos.
• Sintomas e síndromes concomitantes: hiperpolymenorrhea, síndrome de viril, excesso de peso.
• Condição do sistema reprodutivo: doenças concomitantes (por exemplo, glândulas mamárias), nas quais podem ocorrer contra-indicações para a prescrição de medicamentos.
• Profissão. As propriedades gestagênicas das progestinas podem causar alterações de voz (falantes, cantores, atrizes, professores, etc.).
• Perfil hormonal de fundo: o nível de gonadotropinas e esteróides sexuais no soro sanguíneo ou seus metabólitos na urina.
• O período da terapia: antes do estágio cirúrgico e no pós-operatório.
• Atividade da manifestação de formas clínicas de endometriose.
• O modo de administração necessário (continuamente ou cíclicamente) de drogas (para contraceptivos hormonais e gestagenes).

A presença ou ausência de contra-indicações para o uso de medicamentos hormonais em terapia conservadora, que são:

• Alergia polivalente.
• Hipersensibilidade a medicamentos específicos.
• Trombose, processos tromboembólicos, tromboflebite crônica, síndrome hipercoagulável.
• Gravidez, lactação.
• Combinação de endometriose com mioma uterino *.
• Doenças das glândulas mamárias **.
• Pórfiro
• Doenças do fígado (cirrose, hepatite aguda e crônica, síndrome de Rotor, síndrome de Dubin-Johnson, icterícia colestática).
• Doenças do sangue (leucopenia, trombocitopenia, hipercalcemia).
• Sangrando etiologia pouco clara do trato genital.

* Exceção para medicamentos monofásicos de estrogênio-progestagênio.

** Exceção para gestagens.

• Herpes, icterícia de gestantes em anamnese, otosclerose, prurido intenso. .
• Displasia do epitélio do colo do útero e do canal cervical.
• Tumores dos apêndices uterinos.
• Doença renal no estágio de descompensação de sua função (incluindo urolitíase).
• Diabetes mellitus.
• Doença hipertensiva (estágio II-B).
• Doenças dos órgãos da visão (glaucoma).
• Doenças orgânicas do sistema nervoso central e condições maníaco-depressivas (depressão severa).
• Tumores malignos de qualquer localização.

A realização da terapia hormonal tem como objetivo criar o efeito da "gravidez imaginária" ou "amenorréia terapêutica". O início da gravidez no tratamento da endometriose é uma indicação para a abolição de medicamentos hormonais e a implementação de medidas destinadas à sua preservação. Durante a terapia hormonal, a prevenção do fígado, do trato digestivo e danos nos rins deve ser realizada. Testes de controle pelo menos 1 vez em 3 meses.

Os critérios para a eficácia da terapia são:

• a dinâmica das manifestações clínicas da endometriose;
• resultados do exame histológico.

A endometriose está sendo tratada com drogas anti-inflamatórias não esteróides. O tratamento diferenciado deve ser realizado individualmente, levando em consideração a idade do paciente, os sintomas da doença, o desejo de manter a função reprodutiva. As drogas de escolha são os meios para a supressão da função ovariana, crescimento e atividade da endometriose. Resecção cirúrgica conservadora eficaz de tantos brotos endometrioides quanto possível; As operações de poupança são realizadas e os preparativos são prescritos. Em casos severos, os preparativos para a supressão da função ovariana e a supressão do crescimento do tecido endometrial são contraceptivos orais utilizados em modo contínuo, agonistas de GnRH e danazol. Os agonistas de GnRH suprimem temporariamente a produção de estrogénios, mas o tratamento não deve durar mais de 6 meses, porque um uso mais longo pode levar à perda de massa óssea. Se o tratamento for superior a 4-6 meses, a administração diária de contraceptivos orais de baixa dose é adicionada a esta terapia. Danazol é um andrógeno sintético e antigonadotropina, inibe a ovulação. No entanto, os efeitos adversos androgênicos do medicamento limitam seu uso. Após a administração de agonistas de danazol ou GnRH, os anticoncepcionais orais são administrados de forma cíclica ou contínua; eles também podem retardar a progressão da doença e proporcionar um efeito contraceptivo para as mulheres que não desejam engravidar no futuro. Após a farmacoterapia de pacientes que sofrem de endometriose, as taxas de fertilidade são restauradas em 40-60%. Se a função reprodutiva melhora no tratamento da endometriose mínima ou leve não é clara.

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Tratamento auxiliar (sindrômico)

O tratamento sindrômico da endometriose visa reduzir a dor, perda de sangue, etc. E inclui o uso de fundos:

• antiinflamatórios não esteróides (inibidores da prostaglandina);
• imunocorreção (levomizol, timogen, tsikloferon);
• terapias antioxidantes (GBO, acetato de tocoferol, etc.);
• terapia de dessensibilização (tiossulfato de sódio);
• correção de distúrbios psicossomáticos e neuróticos (banhos de radônio, iodo e bromo);
• tratamento de doenças concomitantes.

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Tratamento combinado

A idéia de que os pacientes com endometriose estão sujeitos a um tratamento cirúrgico predominantemente radical, que existe há décadas, foi substituída por uma tendência à terapia combinada desse contingente de pacientes. Esta tática implica o tratamento operacional (de acordo com as indicações) nos princípios de minimização do trauma cirúrgico em combinação com correção hormonal e vários tipos de terapia auxiliar.

O papel principal na terapia combinada de endometriose genital pertence ao tratamento cirúrgico. No primeiro estágio, realizam-se intervenções endosúrgicas, com laparoscopia permitindo seleção objetiva de pacientes para laparotomia em estágios iniciais de carinho de órgãos vizinhos, remoção das áreas mais afetadas, criodestrução do leito de infiltração remota e pequenos focos de endometriose.

Após a realização da cirurgia para endometriose (especialmente preservação de órgãos, não-radical, bem como em um processo comum e forma combinada), a terapia moduladora de hormônio adjuvante é indicada por 6-12 meses. A escolha das drogas hormonais e a duração do tratamento após a operação devem ser diferenciadas para cada paciente, levando em consideração a prevalência da doença, a patologia somática concomitante, o estado do sistema imunológico.

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Reabilitação

• Realização de terapia restauradora geral (exercícios de fisioterapia, multivitaminas, preparações de cálcio).
• A maioria esmagadora dos pacientes após a operação deve ser realizada por 6 a 12 meses. Terapia anti-recaída, especialmente quando realizá-los em um volume de poupança. O tratamento é realizado com a inclusão obrigatória de medicamentos hormonais e imunomoduladores. Estes últimos são especialmente necessários após operações extensas para endometriose genital e extragenital comum, quando o déficit do sistema imunológico secundário é expressado significativamente. A terapia hormonal é indicada após a ovariectomia bilateral, se a remoção radical da endometriose extragenital falhar. Está estabelecido que o tratamento hormonal, nomeado imediatamente após a operação, melhora significativamente os resultados do tratamento e reduz a freqüência de recorrência da doença. A recuperação clínica ocorre em 8 vezes mais frequentemente no caso da terapia hormonal imediatamente após a remoção cirúrgica da endometriose.
• Objectivo e conduta tratamento de anti-progestinas (djufaston, norkolut, não-ovlon et ai.) É recomendado após exposição factores que contribuem para a exacerbação da doença (diatermohirurgicheskie manipulação aborto do colo do útero, exacerbação de doenças inflamatórias, etc).
• Fatores físicos sem componente térmico significativo (eletroforese de drogas, ultra-som, magnetóforos, correntes diadâmicas, etc.) são prescritos para a realização de terapia reabsortiva e antiinflamatória, prevenindo "aderências".
• Após a remoção de endometriose cirurgicamente ou supressão das suas preparações hormonais actividade para eliminar neuropsiquiátrica manifestações, aderências e infiltrações de tecido cicatricial e para a função normachizatsii do tracto gastrointestinal é conveniente utilizar factores do recurso (radão e iodo-bromo água).
• O tratamento de manifestações neurológicas pronunciadas em pacientes com doença endometriônica permite não só eliminar as lesões do sistema nervoso periférico, mas também prevenir o desenvolvimento de condições semelhantes a neuróticas. Terapia deve ser proposital em vista das síndromes neurológicas identificadas. O uso de fatores físicos e de resort, tranquilizantes, analgésicos, psicoterapia, acupuntura permite uma eliminação mais rápida de distúrbios neurológicos.

Previsão

O sucesso da intervenção cirúrgica para restaurar a função reprodutiva depende da prevalência da endometriose: a eficácia do tratamento no estágio I da doença é de 60%, com a endometriose predominante - 30%. Recaídas da doença dentro de 5 anos após o tratamento cirúrgico desenvolver em 19% dos pacientes.

Quando a terapia hormonal é usada, 70-90% das mulheres observam alívio da dor e uma diminuição da intensidade do sangramento menstrual. A freqüência de recorrência da endometriose um ano após o curso da terapia é de 15 a 60%, a freqüência de gravidez é de 20 a 70%, dependendo do grupo de drogas.