Endometriose (doença endometrióide)

A endometriose é uma condição benigna na qual o tecido endometrial funcional é implantado fora da cavidade uterina. Os sintomas da endometriose dependem da localização das lesões endometrióticas e podem incluir dismenorreia, dispareunia, infertilidade, distúrbios disúricos e dor ao evacuar.

O diagnóstico de endometriose é estabelecido com base em uma biópsia obtida por laparoscopia. O tratamento inclui a prescrição de anti-inflamatórios, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento endometrial. Em casos graves da doença, se o nascimento de uma criança não for planejado, é realizada uma histerectomia com remoção dos ovários.

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Epidemiologia

Na estrutura das doenças ginecológicas, a endometriose ocupa o terceiro lugar, depois das doenças inflamatórias dos órgãos genitais e dos miomas uterinos. É diagnosticada em 2 a 10% das mulheres que consultam um ginecologista pela primeira vez e em 30% das pacientes que necessitam de cirurgias ginecológicas. A laparoscopia detecta focos de endometriose em 20 a 50% das mulheres que sofrem de infertilidade de origem desconhecida.

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Causas endometriose

Atualmente, não existe uma teoria claramente formulada sobre a origem das heterotopias endometrioides. Os principais conceitos sobre a origem da endometriose (doença endometrioide):

• Embrionária (forma "congênita").
• Metaplástico.
• Endométrio (translocação).

A maioria dos pesquisadores acredita que a endometriose se desenvolve como resultado do transplante de células endometriais viáveis, lançadas através das trompas de Falópio durante a menstruação, para a cavidade abdominal. Seu enxerto e o crescimento de focos de endometriose ocorrem quando o estado imunológico do corpo muda.

O desenvolvimento da endometriose (doença endometrioide) é determinado por uma série de fatores patogênicos.

Principais fatores patogênicos:

• Distúrbios hormonais.
• Disfunção do sistema imunológico e resposta biológica pervertida das células endometriais aos hormônios sexuais.
• Predisposição constitucional-hereditária (genética).
• Deficiência do sistema antioxidante do corpo.
• Estresse prolongado de reações protetoras-adaptativas e diminuição da resistência inespecífica do corpo.

Fatores patogênicos adicionais:

• Disfunção menstrual (desde o início da menarca).
• Doenças inflamatórias dos órgãos genitais internos que levam à anovulação ou insuficiência da função do corpo lúteo.
• Distúrbios do fígado e do pâncreas.
• Onda retrógrada de contração uterina do colo do útero para o fundo durante a menstruação.
• Intervenções cirúrgicas, incluindo cesáreas e abortos frequentes, operações no útero e anexos uterinos, curetagem diagnóstica do útero.
• Uso prolongado de contraceptivos intrauterinos.
• Situações estressantes.
• Deterioração da situação ambiental.

À medida que a doença progride e durante o tratamento, a importância dos fatores patogênicos pode mudar.

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Patogênese

A hipótese mais amplamente aceita é que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina e implantadas em outros órgãos. O fluxo retrógrado de tecido menstrual através das trompas de Falópio pode facilitar o transporte intra-abdominal de células endometriais; os sistemas linfático e circulatório também podem facilitar o transporte do endométrio para locais distantes (por exemplo, a cavidade pleural).

Existe a hipótese de metaplasia celômica: a transformação do epitélio celômico em glândulas semelhantes ao endométrio.

Microscopicamente, a endometriose consiste em glândulas e estroma idênticos ao endométrio. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, crescem, se diferenciam e sangram em resposta às alterações hormonais durante o ciclo menstrual.

A endometriose é mais comum em parentes de primeiro grau de pacientes com endometriose. Acredita-se que a hereditariedade seja um fator de risco para o desenvolvimento da doença. Observa-se um aumento na incidência de endometriose em mulheres que tiveram nuliparidade, poucos filhos, ciclos menstruais mais curtos (<27 dias), períodos menstruais prolongados (>8 dias) e anomalias do ducto mülleriano.

A endometriose ocorre em aproximadamente 10 a 15% das mulheres entre 25 e 44 anos com menstruação ativa. A idade média das pacientes com endometriose é de 27 anos, mas a doença também pode ocorrer em adolescentes.

Aproximadamente 25-50% das mulheres inférteis têm endometriose. Pacientes com formas graves da doença, com aderências pélvicas e anatomia pélvica anormal, têm maior probabilidade de serem inférteis, pois os mecanismos de captura de óvulos e transporte tubário estão comprometidos. Algumas pacientes com manifestações mínimas de endometriose e anatomia pélvica normal também sofrem de infertilidade. Essas pacientes podem apresentar fertilidade reduzida devido à fase lútea anormal do ciclo ou à presença da síndrome de luteinização de um folículo não ovulado; aumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou aumento da atividade de macrófagos peritoneais (levando à fagocitose); ou endométrio não receptivo.

Os potenciais fatores de proteção incluem gestações múltiplas, o uso de anticoncepcionais orais de microdoses (contínuos ou cíclicos) e exercícios regulares (especialmente se iniciados antes dos 15 anos e por 7 horas por semana).

A endometriose geralmente se limita às superfícies peritoneais ou serosas dos órgãos abdominais, mais frequentemente aos ovários, ligamentos largos, espaço uterorretal e ligamentos uterossacrais. Menos comum é a endometriose na superfície serosa do intestino delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, na área de cicatrizes pós-operatórias, pleura e pericárdio. O sangramento de focos endometrioides peritoneais contribui para o desenvolvimento de um processo inflamatório, acompanhado de deposição de fibrina e formação de aderências. Tudo isso leva a distúrbios anatômicos dos órgãos pélvicos e da cavidade abdominal.

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Sintomas endometriose

Queixas avaliadas corretamente, uma anamnese detalhada e análise de dados de exames objetivos em pacientes com endometriose (doença endometrioide) permitem ao médico fazer um diagnóstico preliminar e desenvolver o algoritmo correto para busca diagnóstica diferencial.

Características dos sintomas da endometriose

Reclamações. Dentre o grande número de queixas, as principais em pacientes com endometriose são:

Dor. A gravidade da síndrome dolorosa depende de:

• localização e prevalência do processo;
• o grau de endometriose que afeta o peritônio pélvico, os intestinos e o sistema urinário;
• duração da doença.

No período inicial, a dor é cíclica. À medida que a endometriose progride, a natureza cíclica da dor é interrompida, tornando-se constante e debilitante, e sua intensidade aumenta. Em seguida, a dor pélvica torna-se crônica; a astenia aumenta e a capacidade de trabalho é prejudicada ou perdida. Nesses casos, deve-se considerar que a paciente desenvolveu síndrome dolorosa persistente. A dor pode ser constante, irradiando-se para a região lombar, sacro, cóccix, ânus e períneo. A relação entre a intensidade da síndrome dolorosa e a gravidade da endometriose não foi estabelecida.

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Disfunção menstrual

A natureza da disfunção menstrual depende em grande parte da localização dos focos de endometriose e do grau de dano aos órgãos genitais e pélvicos. Os mais comuns são:

• Algomenorreia progressiva (com endometriose intrauterina com danos ao istmo, endometriose dos ovários, peritônio pélvico, ligamentos sacrouterinos, endometriose retrocervical com danos ao tecido pararretal e à parede do reto).
• Menometrorragia (com endometriose intrauterina e adenomiose em combinação com miomas uterinos).
• Sangramento antes e depois da menstruação, secreção sanguinolenta de contato (com endometriose da vagina, colo do útero, canal cervical, endometriose dos ovários e adenomiose do útero).
• Menstruação irregular (com uma combinação de endometriose ovariana e doença esclerocística).

Disfunção dos órgãos pélvicos

Disfunção da bexiga ou do reto (hematúria, inchaço, constipação, sangue nas fezes) quando esses órgãos são afetados pela endometriose (doença endometrioide).

Disfunção reprodutiva

Infertilidade: primária, secundária, aborto espontâneo. Foi estabelecido que 30-40% das mulheres com endometriose sofrem de infertilidade.

Histórico da doença. No histórico da doença, é necessário descobrir quando a paciente consultou o médico pela primeira vez, a que ela estava associada (dor, disfunção menstrual, infertilidade, disfunção de órgãos adjacentes) e quais alterações foram detectadas.

Resultados do exame instrumental e tratamento. Atenção especial deve ser dada ao uso de medicamentos hormonais (nome, duração do uso, tolerância), seu efeito sobre a natureza das alterações na função menstrual (ciclicidade, duração, dor). Uso de imunomoduladores, fisioterapia (tipo, duração do tratamento, efeito) e outros métodos de tratamento.

Histórico familiar e hereditariedade. Disfunções menstruais e reprodutivas em parentes próximos, bem como a presença de endometriose neles, sugerem uma base genética para essas doenças.

Doenças pregressas. Primeiramente, é necessário investigar doenças ginecológicas pregressas (anexite aguda e crônica), cirurgias obstétricas e ginecológicas que tenham realizado a abertura da cavidade uterina (miomectomia conservadora, cirurgias reconstrutivas e plásticas para malformações uterinas, cesárea, sutura de perfurações uterinas, gravidez ectópica, etc.). Atenção especial deve ser dada às cirurgias no colo do útero (manipulações diatermocirúrgicas e criocirúrgicas). Se a anamnese indicar uma cirurgia ovariana pregressa, o escopo da intervenção e o resultado do exame histológico da amostra removida devem ser esclarecidos.

Das doenças extragenitais, merecem atenção as doenças hepáticas, as doenças infecciosas agudas e crônicas (suas frequentes exacerbações, indicando falha do sistema imunológico).

Função menstrual. Idade da menarca, regularidade, duração e intensidade da dor (horário de início, localização, duração, irradiação) da menstruação. É necessário determinar a natureza da secreção do trato genital antes e depois da menstruação. Menstruação intensa e prolongada, com características de menorragia e metrorragia, é característica de adenomiose ou miomas uterinos.

Função reprodutiva. Em caso de gravidez, é necessário averiguar sua evolução e desfecho, bem como as complicações durante a gravidez e o parto (fraqueza do trabalho de parto, sangramento na placenta e no pós-parto inicial, etc.). Se a paciente sofre de infertilidade, é necessário averiguar sua duração e os resultados dos exames realizados (HSG, laparoscopia, etc.).

Sintomas de endometriose com diferentes localizações de implantes

Localização	Sintomas
Órgãos genitais	Dismenorreia Dor na parte inferior do abdômen e na região pélvica Infertilidade Irregularidade da menstruação Dor na região lombossacra
Trato gastrointestinal	Tenesmo e sangramento retal associados ao ciclo menstrual Diarreia, obstrução do cólon
Sistema urinário	Hematúria e dor associadas ao ciclo menstrual Obstrução ureteral
Cicatrizes cirúrgicas, umbigo	Dor e sangramento associados ao ciclo menstrual
Pulmões	Hemoptise associada ao ciclo menstrual

Estágios

O estadiamento da doença ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. De acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, a endometriose pode ser classificada em estágios: I - mínimo, II - leve, III - moderado, IV - grave. A classificação se baseia no número, localização e profundidade da penetração, bem como na presença de aderências frouxas ou densas.

Outro sistema de classificação se baseia na presença de dor pélvica. O grau de avaliação do limiar de dor varia, portanto, os sistemas de classificação existentes precisam ser revisados.

Os sintomas da endometriose (doença endometrioide) dependem em grande parte da localização da heterotopia endometrioide.

Classificação do estadiamento da endometriose (doença endometrioide) [Zemm K]

• Estágio I - Focos de endometriose na pelve e na parte vaginal do colo do útero, medindo menos de 5 mm. Ambas as trompas de Falópio são móveis e transitáveis.
• Estágio II - Focos de endometriose na pelve maiores que 5 mm, sangue na bolsa de Douglas, focos de endometriose na região da bexiga, aderências peritubárias e periovarianas, estenose ampular grave ou fimose.
• Estágio III - Focos de endometriose no útero, trompas de Falópio, cistos “chocolate” nos ovários, infiltração na área dos ligamentos útero-sacros e ligamentos largos.
• Estágio IV - Lesões endometrioides extragenitais na cavidade abdominal e na bexiga (cistoscopia), nos pulmões e na pele

Dependendo da localização da heterotopia endometrioide, distinguem-se:

• endometriose genital (lesões dos órgãos genitais: útero, vagina, ovários, peritônio do espaço reto-uterino e vesico-uterino, períneo);
• endometriose extragenital (desenvolvimento do processo patológico em outros órgãos e sistemas: reto, apêndice, intestino delgado e grosso, saco herniário, pulmões, cavidade pleural, pele, umbigo, membros, olhos, linfonodos, sistema nervoso central, etc.).

Classificação de endometriose da Sociedade Americana de Fertilidade (R-AFS, 1985).

• Formas menores: estágio I (1–5 pontos).
• Formas leves: estágio II (6–15 pontos).
• Formas moderadas: estágio III (16–40 pontos). Múltiplos implantes, cistos endometrioides com menos de 2 cm de diâmetro, pequeno número de aderências.
• Formas graves: estágio IV (mais de 40 pontos). Cistos endometrioides com diâmetro superior a 2 cm, aderências pronunciadas das trompas de Falópio e ovários, obstrução das trompas de Falópio, danos aos intestinos e/ou trato urinário.

A adenomiose pode ser difusa e focal (nodular).

Classificação da adenomiose (endometriose interna) da forma difusa (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Estágio I - o processo patológico é limitado à membrana submucosa do corpo do útero.
• Estágio II - o processo patológico avança para as camadas musculares.
• Estágio III - disseminação do processo patológico por toda a espessura da parede muscular do útero até sua cobertura serosa.
• Estágio IV - envolvimento no processo patológico, além do útero, do peritônio parietal da pequena pelve e órgãos adjacentes.

Classificação dos cistos ovarianos endometrioides

• Estágio I - pequenas formações endometrioides pontuais na superfície dos ovários, no peritônio do espaço retal-uterino, sem formação de cavidades císticas.
• Estágio II - cisto endometrioide de um dos ovários, com tamanho não superior a 5-6 cm, com pequenas inclusões endometrioides no peritônio da pelve pequena. Pequenas aderências na região dos apêndices uterinos sem envolvimento do intestino.
• Estágio III - cistos endometrioides de ambos os ovários. Pequenas heterotopias endometrioides na camada serosa do útero, trompas de Falópio e no peritônio parietal da pelve pequena. Aderências expressas na área dos apêndices uterinos com envolvimento parcial do intestino.
• Estágio IV - grandes cistos ovarianos endometrioides bilaterais (mais de 6 cm) com o processo patológico se espalhando para órgãos adjacentes - bexiga, reto e cólon sigmoide. Aderências disseminadas.

Classificação da endometriose do septo retovaginal.

• Estágio I - as lesões endometrioides estão localizadas no tecido retovaginal.
• Estágio II - crescimento de tecido endometrioide no colo do útero e na parede vaginal com formação de pequenos cistos.
• Estágio III - disseminação do processo patológico para os ligamentos útero-sacros e a membrana serosa do reto.
• Estágio IV - envolvimento da mucosa retal no processo patológico, disseminação do processo para o peritônio do espaço retal-uterino com formação de processo adesivo na área dos apêndices uterinos.

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Diagnósticos endometriose

O diagnóstico é baseado nos sintomas típicos da doença. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia, realizada durante a laparoscopia, às vezes por laparotomia, toque vaginal, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Ao diagnosticar a endometriose, o material da biópsia deve identificar as glândulas intrauterinas e o estroma. A endometriose apresenta os seguintes sinais macroscópicos: presença de implantes transparentes, vermelhos, marrons e pretos, cujo tamanho muda durante o ciclo menstrual; a área mais típica da endometriose é o peritônio pélvico, onde se observa a presença de grãos vermelhos, azuis ou marrom-púrpura com mais de 5 mm de diâmetro.

Os tratos endometrióticos podem ser detectados por ultrassonografia, passagem de bário pelo intestino, urografia intravenosa, tomografia computadorizada e ressonância magnética, mas os dados obtidos não são específicos e adequados para o diagnóstico. Atualmente, são realizados estudos sorológicos de marcadores de endometriose (por exemplo, antígeno cancerígeno sorológico 125 [> 35 unidades/ml], anticorpos antiendometrioides), que podem auxiliar no diagnóstico, mas esses dados requerem processamento adicional. Mulheres com endometriose devem ser examinadas para verificar se há infertilidade.

Exame objetivo dos pacientes

Considerando as mudanças cíclicas na condição das pacientes, o aumento das manifestações da endometriose (doença endometrioide) na segunda fase do ciclo menstrual, é aconselhável realizar um exame objetivo das pacientes durante esse período.

Inspeção. Altura, peso corporal, tipo físico e constituição. Cor da pele. Presença e condição de cicatrizes na parede abdominal anterior, condição do anel umbilical. Formato e grau de desenvolvimento das glândulas mamárias.

É aconselhável realizar um exame ginecológico para detectar heterotopias endometrioides na segunda fase do ciclo menstrual, 3 a 5 dias antes da menstruação esperada. O exame começa com o exame do períneo (cicatrizes, infiltrados, úlceras, etc.).

Ao examinar a vagina, deve-se atentar para a área do fórnice posterior (crescimentos poliposos, infiltração). Ao examinar o colo do útero, podem ser detectadas áreas suspeitas de endometriose (crescimentos nodulares ou pequenos císticos, claramente visíveis na véspera ou durante a menstruação). Ao palpar o útero, determina-se sua forma, tamanho, mobilidade e dor; avalia-se a condição do istmo (infiltração, dor quando afetado por doença endometrioide) e do fórnice posterior da vagina (infiltração na endometriose). Ao palpar a área dos apêndices uterinos, determina-se seu tamanho, mobilidade, dor e consistência. Avalia-se a condição dos ligamentos útero-sacros (espessados, tensos, dolorosos quando afetados por heterotopia endometrioide).

O exame ginecológico é um dos métodos mais importantes para o diagnóstico da endometriose.

• É necessário examinar cuidadosamente a vulva, a vagina e o colo do útero para detectar quaisquer sinais de endometriose. Ao examinar a parte vaginal do colo do útero, são visíveis lesões endometrioides de vários tamanhos e formas (desde pequenos pontos a cavidades císticas com diâmetro de 0,7 a 0,8 cm, de várias cores).
• No istmo uterino, são detectadas compactação, expansão e dor; no fórnice posterior da vagina, infiltração tecidual e alterações de adesão. A palpação revela espessamento, tensão e dor nos ligamentos sacrouterinos.
• Na adenomiose nodular, o útero apresenta tamanho normal ou está ligeiramente aumentado, com nódulos densos e dolorosos no fundo, corpo ou cantos. Antes e durante a menstruação, o tamanho dos nódulos aumenta ligeiramente, o útero amolece e a dor aumenta acentuadamente. Na adenomiose difusa, o tamanho do útero atinge 5 a 8 semanas de gestação ou mais. Observa-se uma clara dependência do tamanho do útero em relação às fases do ciclo menstrual.
• Na endometriose ovariana, ovários dolorosos, imóveis, densos e aumentados ou um conglomerado de apêndices uterinos são palpados em um ou ambos os lados. O tamanho e a dor do conglomerado de apêndices uterinos variam dependendo das fases do ciclo. Cistos endometrioides são definidos como formações tumorais dolorosas, de formato ovoide, de tamanho variável (em média 6 a 8 cm), de consistência rígida e elástica, com mobilidade limitada, localizadas lateralmente e posteriormente ao útero.
• A endometriose do septo retovaginal é diagnosticada durante o exame vaginal (ou vaginal-retal) quando uma formação densa e dolorosa, com superfície irregular, medindo 0,8–1 cm ou mais (até 4–5 cm), é detectada na superfície posterior do istmo uterino. O nódulo é circundado por uma infiltração densa e dolorosa que se estende até a parede anterior do reto e o fórnice posterior da vagina.

Colposcopia. Realizada em todas as pacientes. Este exame pode revelar focos de ectopia no colo do útero.

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Testes diagnósticos funcionais

A doença endometrioide é caracterizada por uma curva monofásica (ausência de ovulação) da temperatura retal ou um aumento lento da temperatura na fase II, o que indica insuficiência da função do corpo lúteo. Também é possível apresentar uma curva bifásica, indicando ovulação.

Métodos de pesquisa de radiação

Métodos radiográficos. É aconselhável realizar histerossalpingografia na primeira fase do ciclo menstrual. A presença de tecido de contorno é característica da adenomiose, mas este sintoma não é constante. A urografia excretora permite identificar o envolvimento do trato urinário (ureteres, bexiga) no processo.

A irrigoscopia é realizada quando há suspeita de disseminação da endometriose para as partes inferiores do cólon. Nesse caso, é determinado um estreitamento do lúmen intestinal ou sua deformação. Os defeitos de preenchimento apresentam contornos suaves e nítidos.

O exame radiográfico dos órgãos torácicos é realizado em caso de suspeita de formas torácicas de endometriose (pulmões, pleura, diafragma). O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para diagnóstico diferencial.

Exame ultrassonográfico. O método permite estabelecer a presença de cistos ovarianos endometrioides. A consistência irregular do conteúdo do cisto e a estreita conexão com o útero são características. A endometriose retrocervical se apresenta como um infiltrado denso e homogêneo, na véspera ou durante a menstruação – uma estrutura celular. A adenomiose é caracterizada pela dispersão da estrutura do miométrio, porém, este sinal é inconstante.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética. Os métodos ajudam a determinar não apenas localizações óbvias de heterotopias, mas também lesões menores da área genital. A ressonância magnética é um dos métodos mais precisos para estabelecer a localização de focos de endometriose (doença endometrioide) pela diferença na densidade dos tecidos examinados.

Métodos invasivos de diagnóstico da endometriose (doença endometrioide)

Laparoscopia. Este método é o mais informativo para o diagnóstico da endometriose genital. "Formas pequenas" de endometriose são definidas como olhos de 1 a 5 mm de diâmetro, elevando-se acima da superfície do peritônio, de coloração vermelho-vivo e marrom-escuro. A localização mais comum da heterotopia endometrioide é o peritônio que recobre os ligamentos sacrouterinos e a bolsa retouterina. Os cistos endometrioides são definidos como formações arredondadas com cápsula espessa, conteúdo marrom-escuro e extensas aderências. A permeabilidade das trompas é determinada pela introdução de um contraste através do útero.

Histeroscopia. Se houver suspeita de endometriose uterina (adenomiose), a histeroscopia é realizada na primeira fase do ciclo. Nesse caso, sobre uma fina membrana mucosa, podem ser visualizadas as aberturas das passagens endometrioides, de formato redondo, oval e em fenda, de cor vermelho-escura ou azulada, por onde flui sangue.

Estudos histomorfológicos

Qualquer parte do órgão removido é submetida a exame para verificar e detectar estudos patomorfológicos característicos da endometriose.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da endometriose genital é realizado com:

• miomas uterinos;
• endometrite crônica;
• processos hiperplásicos do endométrio;
• tumores ovarianos;
• metroflebite;
• neoplasias malignas dos órgãos genitais;
• formações tubo-ovarianas de etiologia inflamatória.

Tratamento endometriose

O objetivo do tratamento da endometriose é remover os focos de endometriose, aliviar os sintomas clínicos e restaurar a função reprodutiva.

Indicações para hospitalização

• Síndrome de dor intensa que não pode ser aliviada pela administração de medicamentos.
• Ruptura de cisto endometrioide.
• Metrorragia associada à adenomiose.
• Tratamento cirúrgico planejado.

Nas formas disseminadas da doença e com alto risco de recorrência, a abordagem moderna para tratar pacientes com endometriose é uma combinação de cirurgia e terapia hormonal.

Ao escolher um método de tratamento para endometriose, os seguintes fatores devem ser levados em consideração:

• idade;
• atitude em relação à função reprodutiva;
• condição somática geral e doenças passadas;
• traços de personalidade, estado psicossomático (perfil);
• localização, prevalência e gravidade do curso (alterações anatômicas e morfológicas, como: processos inflamatórios, cicatriciais-adesivos, hiperplasia endometrial, alterações destrutivas nos ovários e útero, etc.).

Os principais métodos de tratamento da endometriose são:

1. Tratamento cirúrgico.
2. Tratamento conservador, incluindo terapia hormonal e adjuvante (sindrômica).
3. Tratamento combinado (cirúrgico e conservador).

Tratamento cirúrgico

O escopo do tratamento cirúrgico da endometriose é determinado pela sua forma clínica e pelo estágio de disseminação do processo patológico.

Indicações para cirurgia:

• Cistos endometrioides (endometriomas).
• Endometriose interna (adenomiose do útero), acompanhada de sangramento abundante e anemia.
• Ineficácia do tratamento hormonal, intolerância a medicamentos hormonais.
• Endometriose de cicatrizes pós-operatórias, umbigo, períneo.
• Estenose contínua do lúmen intestinal ou dos ureteres, apesar da eliminação ou redução da dor sob a influência do tratamento conservador.
• Combinação de endometriose com anomalias genitais (endometriose do corno acessório).
• Uma combinação de miomas uterinos, sujeitos a tratamento cirúrgico, com algumas localizações de endometriose (istmo do útero, retrocervical, etc.).
• Endometriose (doença endometrioide) em pacientes que tiveram câncer para o qual foram realizadas cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia (câncer de ovário, câncer de tireoide, câncer de estômago, câncer de cólon, etc.); a situação é um pouco diferente com o carcinoma de mama. Nesta localização, o Zoladex pode ser usado para tratar a endometriose.
• Combinação de doença endometrioide e infertilidade, quando a gravidez não ocorre em até 2 anos. A operação é realizada com volume reduzido.
• A presença de patologia somática que exclui a possibilidade de terapia hormonal de longo prazo (colelitíase, urolitíase, tireotoxicose, hipertensão com curso de crise).
• Combinação de endometriose com nefroptose que requer correção cirúrgica, ou síndrome de Allen-Masters.

A endometriose moderada e grave é tratada de forma mais eficaz com ablação ou excisão do maior número possível de áreas de endometriose, preservando o potencial reprodutivo. As indicações para o tratamento cirúrgico são a presença de crescimentos limitados de endometriose, aderências significativas na região pélvica, obstrução das trompas de Falópio, dor pélvica debilitante e o desejo da paciente de preservar a função reprodutiva.

A endometriose também é tratada com microcirurgia para prevenir aderências. A laparoscopia é usada para remover lesões; heterotopias endometrióticas peritoneais ou ovarianas podem ser removidas por eletrocautério ou vaporização e excisão a laser. Após esse tratamento, a fertilidade é restaurada em 40-70% e é inversamente proporcional à gravidade da endometriose. Se a ressecção for incompleta, contraceptivos orais ou agonistas de GnRH podem aumentar a taxa de fertilidade. A ressecção laparoscópica dos ligamentos útero-sacros com eletrocautério ou excisão a laser pode reduzir a dor pélvica. Algumas pacientes necessitam de neurectomia pré-sacral.

A histerectomia é realizada em pacientes com endometriose e dor pélvica de natureza debilitante, bem como em pacientes que já cumpriram a função reprodutiva. Após a remoção do útero e de ambos os ovários, os estrogênios podem ser administrados no pós-operatório ou, se uma quantidade significativa de tecido endometriótico permanecer, a administração de estrogênios pode ser adiada por 46 meses; medicamentos supressores são necessários durante esse intervalo. Um progestágeno prolongado (p. ex., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por via oral uma vez ao dia) pode ser administrado com estrogênios, pois o estrogênio puro pode levar à proliferação e hiperplasia do tecido endometrial residual e ao câncer endometrial.

Tratamento conservador (hormonal e adjuvante)

O objetivo da terapia hormonal é o desenvolvimento de alterações atróficas no tecido das heterotopias endometrioides. No entanto, a terapia hormonal não elimina o substrato morfológico da endometriose, mas tem um efeito indireto sobre ele; isso explica o efeito sintomático e clínico da terapia.

A escolha dos medicamentos e o método de uso dependem da idade da paciente, da localização e extensão da endometriose, da tolerância aos medicamentos e da presença de patologia ginecológica e somática concomitante.

Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina:

• buserelina na forma de depósito por via intramuscular a 3,75 mg uma vez a cada 28 dias ou buserelina na forma de spray na dose de 150 mcg em cada narina 3 vezes ao dia a partir do 2º dia do ciclo menstrual;
• goserelina por via subcutânea 3,6 mg uma vez a cada 28 dias;
• Triptorelina (como forma de depósito) por via intramuscular na dose de 3,75 mg uma vez a cada 28 dias; Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas são os medicamentos de escolha no tratamento da endometriose. A duração da terapia é de 3 a 6 meses.

Se ocorrerem efeitos colaterais graves associados ao desenvolvimento de um efeito hipoestrogênico (ondas de calor, aumento da sudorese, palpitações, nervosismo, distúrbios urogenitais, etc.), é indicado o retorno da terapia com medicamentos de reposição hormonal (por exemplo, tibolona, 1 comprimido por dia continuamente por 3 a 6 meses).

• Dalteperina sódica é prescrita por via oral, 1 cápsula (100 ou 200 mg) 3 ou 4 vezes ao dia (dose diária de 400–800 mg) por 3–6 meses, menos frequentemente 12 meses.
• Gestrinona é prescrita por via oral na dose de 2,5 mg, 2 vezes por semana, durante 6 meses.
• Os ACOs são prescritos do 1º ao 21º dia do ciclo menstrual ou continuamente, por um período de 6 a 12 meses.

Progestogênios:

• acetato de medroxiprogesterona por via oral 30 mg/dia ou por via intramuscular 150 mg da substância de depósito uma vez a cada 2 semanas durante 6–9 meses;
• didrogesterona por via oral 10–20–30 mg/dia por 6–9 meses.

Os seguintes grupos de medicamentos são atualmente usados para o tratamento hormonal da endometriose:

• medicamentos combinados de estrogênio-gestagênio (silest marvelon, etc.);
• progestinas (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestágenos (gestrion);
• antigonadotrofinas (danazol, danogen);
• Agonistas de GnRH (zoladex, buserelina, decapeptil);
• antiestrogênios (tamoxifeno, zitosônio);
• esteróides anabolizantes (nerabol, retabolil).

Ao escolher um medicamento e método de terapia hormonal, é necessário considerar:

• Idade da paciente. Em idade reprodutiva ativa (até 35 anos), deve-se dar preferência aos progestágenos, seguidos de medicamentos combinados de estrogênio-progestágeno e esteroides anabolizantes; o uso de andrógenos deve ser mínimo. Acima de 35 anos, na ausência de contraindicações, é permitido o uso de diversos medicamentos.
• Sintomas e síndromes associados: hiperpolimenorreia, síndrome de virilismo, excesso de peso corporal.
• Condição do sistema reprodutor: doenças concomitantes (ex. glândulas mamárias), que podem contraindicar o uso de medicamentos.
• Profissão. As propriedades gestagênicas das progestinas podem causar alterações na voz (locutores, cantores, atrizes, professores, etc.).
• Perfil hormonal de fundo: níveis de gonadotrofinas e esteroides sexuais no soro sanguíneo ou seus metabólitos na urina.
• Período de terapia: antes da fase cirúrgica e no pós-operatório.
• Atividade de manifestação de formas clínicas de endometriose.
• O regime necessário de administração (contínuo ou cíclico) de medicamentos (para anticoncepcionais hormonais e gestagênicos).

A presença ou ausência de contraindicações ao uso de medicamentos hormonais na terapia conservadora, que são:

• Alergia polivalente.
• Hipersensibilidade a medicamentos específicos.
• Trombose, processos tromboembólicos, tromboflebite crônica, síndrome de hipercoagulação.
• Gravidez, lactação.
• Combinação de endometriose com miomas uterinos*.
• Doenças das glândulas mamárias**.
• Porfiria.
• Doenças hepáticas (cirrose, hepatite aguda e crônica, síndrome de Rotor, síndrome de Dubin-Johnson, icterícia colestática).
• Doenças do sangue (leucopenia, trombocitopenia, hipercalcemia).
• Sangramento de etiologia desconhecida do trato genital.

*Exceção para preparações monofásicas de estrogênio-progestogênio.

** Exceção para gestágenos.

• Herpes, histórico de icterícia durante a gravidez, otosclerose, coceira intensa.
• Displasia do epitélio do colo do útero e do canal cervical.
• Tumores dos apêndices uterinos.
• Doenças renais em fase de descompensação de sua função (incluindo urolitíase).
• Diabetes mellitus.
• Hipertensão (estágios II – B).
• Doenças dos órgãos visuais (glaucoma).
• Doenças orgânicas do sistema nervoso central e estados maníaco-depressivos (depressão grave).
• Tumores malignos de qualquer localização.

A terapia hormonal visa criar o efeito de "gravidez imaginária" ou "amenorreia terapêutica". O início da gravidez durante o tratamento da endometriose é um indicativo para a suspensão dos medicamentos hormonais e a implementação de medidas que visem sua preservação. Durante a terapia hormonal, deve-se realizar a prevenção de danos ao fígado, trato gastrointestinal e rins. Exames de controle devem ser realizados pelo menos a cada 3 meses.

Os critérios para a eficácia da terapia são:

• dinâmica das manifestações clínicas da endometriose;
• resultados do exame histológico.

O tratamento da endometriose começa com a prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais. O tratamento diferenciado deve ser realizado individualmente, levando em consideração a idade da paciente, os sintomas da doença e o desejo de preservar a função reprodutiva. Os medicamentos de escolha são agentes que suprimem a função ovariana, o crescimento e a atividade da endometriose. A ressecção cirúrgica conservadora do maior número possível de tumores endometrioides é eficaz; cirurgias leves são realizadas e medicamentos são prescritos. Em casos graves, contraceptivos orais usados em modo contínuo, agonistas de GnRH e danazol são medicamentos para suprimir a função ovariana e suprimir o crescimento do tecido endometrial. Os agonistas de GnRH suprimem temporariamente a produção de estrogênio, mas o tratamento não deve durar mais de 6 meses, pois o uso prolongado pode levar à perda óssea. Se o tratamento durar mais de 4 a 6 meses, o uso diário de contraceptivos orais de baixa dosagem é adicionado a essa terapia. O danazol é um andrógeno sintético e antigonadotrofina que inibe a ovulação. No entanto, os efeitos adversos androgênicos do medicamento limitam seu uso. Os contraceptivos orais são administrados cíclica ou continuamente após danazol ou agonistas do GnRH; eles também podem retardar a progressão da doença e fornecer proteção contraceptiva para mulheres que não desejam engravidar no futuro. As taxas de fertilidade em mulheres com endometriose se recuperam em 40-60% após o tratamento medicamentoso. Não está claro se a fertilidade melhora com o tratamento da endometriose mínima ou leve.

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Tratamento adjuvante (sindrômico)

A realização do tratamento sindrômico da doença endometrioide visa reduzir a dor, a perda de sangue, etc. e inclui o uso do seguinte:

• anti-inflamatórios não esteroidais (inibidores da prostaglandina);
• imunocorreção (levomisol, timogênio, cicloferon);
• terapia antioxidante (HBO, acetato de tocoferol, etc.);
• terapia dessensibilizante (tiossulfato de sódio);
• correção de distúrbios psicossomáticos e neuróticos (radônio, banhos de iodo-bromo);
• tratamento de doenças concomitantes.

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Tratamento combinado

A ideia de que pacientes com endometriose são submetidas a um tratamento cirúrgico predominantemente radical, que existe há décadas, foi substituída por uma tendência de terapia combinada para esse grupo de pacientes. Essa tática envolve o tratamento cirúrgico (conforme indicado) com base nos princípios de minimizar o trauma cirúrgico em combinação com correção hormonal e vários tipos de terapia adjuvante.

O papel principal na terapia combinada da endometriose genital recai sobre o tratamento cirúrgico. Na primeira fase, são realizadas intervenções endocirúrgicas, e a laparoscopia permite uma seleção objetiva de pacientes para laparotomia em estágios iniciais de lesão de órgãos adjacentes, remoção das áreas mais afetadas e criodestruição do leito do infiltrado removido e de pequenos focos de endometriose.

Após a realização de cirurgias para endometriose (especialmente aquelas com preservação de órgãos, não radicais, bem como em casos de processo disseminado e forma combinada), a terapia adjuvante com modulação hormonal é indicada por 6 a 12 meses. A escolha dos medicamentos hormonais e a duração do tratamento após a cirurgia devem ser diferenciadas para cada paciente, levando em consideração o grau de prevalência da doença, a patologia somática concomitante e o estado do sistema imunológico.

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Reabilitação

• Realização de terapia geral de fortalecimento (fisioterapia, multivitaminas, suplementos de cálcio).
• A grande maioria dos pacientes necessita de 6 a 12 meses de terapia antirrecidiva após a cirurgia, especialmente quando realizada em volume limitado. O tratamento é realizado com a inclusão obrigatória de medicamentos hormonais e imunomoduladores. Estes últimos são especialmente necessários após cirurgias extensas para endometriose genital e extragenital disseminada, quando a deficiência secundária do sistema imunológico é significativamente expressa. A terapia hormonal também é indicada após ooforectomia bilateral, se não for possível realizar a remoção radical da endometriose extragenital. Foi estabelecido que o tratamento hormonal prescrito imediatamente após a cirurgia melhora significativamente os resultados do tratamento e reduz a frequência de recidivas da doença. A recuperação clínica ocorre 8 vezes mais frequentemente no caso de terapia hormonal imediatamente após a remoção cirúrgica da endometriose.
• Recomenda-se a prescrição e a condução de um tratamento anti-recidiva com progestágenos (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, etc.) após a exposição a fatores que contribuem para a exacerbação da doença (abortos, manipulações diatermocirúrgicas no colo do útero, exacerbação de doenças inflamatórias, etc.).
• Fatores físicos sem componente térmico significativo (eletroforese de drogas, ultrassom, magnetóforos, correntes diadinâmicas, etc.) são prescritos com a finalidade de realizar terapia de reabsorção e antiinflamatória e prevenir “doença adesiva”.
• Após a remoção cirúrgica dos focos de endometriose ou supressão de sua atividade com medicamentos hormonais, é aconselhável usar fatores de recurso (águas de radônio e iodo-bromo) para eliminar manifestações psiconeurológicas, alterações cicatriciais-adesivas e infiltrativas dos tecidos, bem como para normalizar a função do trato gastrointestinal.
• O tratamento de manifestações neurológicas graves em pacientes com doença endometrioide permite não apenas eliminar lesões do sistema nervoso periférico, mas também prevenir o desenvolvimento de condições neurológicas. A terapia deve ser direcionada, levando em consideração as síndromes neurológicas identificadas. O uso de fatores físicos e terapêuticos, tranquilizantes, analgésicos, psicoterapia e acupuntura permite uma eliminação mais rápida dos distúrbios neurológicos.

Previsão

O sucesso da intervenção cirúrgica para restaurar a função reprodutiva depende da prevalência da endometriose: a eficácia do tratamento no estágio I da doença é de 60%, enquanto na endometriose disseminada, de 30%. Recidivas da doença ocorrem em 19% das pacientes dentro de 5 anos após o tratamento cirúrgico.

Ao utilizar terapia hormonal, 70 a 90% das mulheres relatam alívio da dor e diminuição da intensidade do sangramento menstrual. A taxa de recorrência da endometriose um ano após o tratamento é de 15 a 60%, e a taxa de gravidez é de 20 a 70%, dependendo do grupo de medicamentos.